内科学泌尿系统疾病总论76页PPT

泌尿系统疾病 总论
泌尿系统的组成
肾脏 输尿管 膀胱 尿道 血管 神经
肾脏的位置
肾脏的基本结构
肾 小 球 的 结 构
肾小球的结构
肾小球的结构
支撑肾小球毛细血管丛 收缩 分泌 吞噬
系膜基质 系膜细胞
肾小管的结构
肾小球旁器的结构和功能
球旁细胞: 分泌肾 素
肾小球滤过率的决定因素
♫ 肾小球毛细血管内压 ♫ 肾小囊静水压 ♫ 胶体渗透压 ♫ 滤过膜的面积 ♫ 滤过膜的通透性
肾小球滤过功能
肾血流量和GFR的自身调节
♫ 当平均动脉压在80～160mmHg范围内波动时，由于 肾血流量的自身调节机制，肾小球毛细血管压和GFR 可保持相对恒定。 ♫ 保证机体在血流动力学变化时肾小球滤过仍能稳 定进行，体内代谢废物得以继续排出； ♫ 保证了体液平衡。
公式、 MDRD公式
影像学检查
超声 IVP CT MRI 肾血管造影 放射性核素检查
肾活检
光镜 免疫荧光 电镜
肾脏疾病常见综合症
肾病综合症
急性肾炎综合症
肾炎综合征
急进性肾炎综合征
慢性肾炎综合症
无症状尿检异常
肾衰竭综合征
急性肾衰竭综合征（急性肾 损伤 ） 急进性肾衰竭综合征
球外系膜细胞:分泌 肾素
致密斑:化学感受器 极周细胞:分泌促进
钠吸收的物质？
肾脏的生理功能
➢ 生成和排泄尿液
排泄代谢废物，维 持机体内环境稳定
➢ 内分泌
血管活 性激素
非血管活
调节血压 红细胞生成
性激素
骨代谢
肾脏的生理功能
肾小球滤过功能 肾小管重吸收和分泌功能 内分泌功能

肿瘤、外伤、畸形、药物
全身疾病
临近器官病变
肾小球源性血尿
• 发生机制
– GBM受损断裂 – RBC挤压、受损 – RBC变形（小管渗透压、PH改变）
• 检查 相差显微镜、尿RBC容积曲线 • 用途 肾活检指征（Renal Biopsy）
蛋白尿
类型 发生机制
肾小球性 GBM损伤
肾小管性 Tublar损伤
尿量
≤0.5 ml/kg/h 持续 6-12 h
≤0.5 ml/kg/h 持续 ≥12 h ≤0.3 ml/kg/h 持续 ≥24 h 或 无尿持续 ≥12 h
AKI流行病学
• ICU中急性肾损伤（AKI）的发生率为10.8-67% • ICU中AKI并需要肾脏替代治疗的发生率为4.9%. • AKI的发生率为总ICU床位数*住院天数的10%
尿液 检查
肾功能 损害
形态学 检查
尿是肾脏的一面镜子
GFR、Cystatin Ccr、Cr、BUN
B超、X-ray CT、MRI 肾活检病理 膀胱镜、ECT
总论
1 肾脏组织解剖和病理生理
2
肾小球疾病发病机制
3
临床表现及实验室检查
4
肾脏病诊断
肾脏病的诊断
原发病
诊断 ＋
（各种原继发肾病）
AKI分级 或
USRDS 2012 年数据显示：2010年美国CKD患病率13.1% eGFR<60 ml/min/1.73m2和ACR≥30mg/g分别为6.3%和9.2%
Critical Care Medicine 2007; 35:1837-1843.
CKD分期
发生率
0.2％ 0.2％ 4.3％ 31％ 64％

➢ RAS系统
➢ 球旁器分泌肾素 ➢ 血管紧张素原→血管紧张素Ⅰ→血管紧张素Ⅱ、、、、、
➢ 前列腺素族 ➢ EPO ➢ 1α羟化酶
肾脏疾病的检查
尿液检查 蛋白尿 血尿 管型尿 白细胞尿、脓尿、细菌尿
肾功能检查（GFR测定） 相关免疫学检查 影像学检查 肾活检
蛋白尿
正常滤过小于2～4万Da蛋白质通过 >150mg/d >3.5g/d
肾功能检查 （renal function examination）
➢ 肾小球滤过功能
➢ Ccr Scr BUN
➢ 肾小管功能
➢ 近端肾小管功能 B2-MG等 ➢ 尿浓缩-稀释试验 ➢ 尿渗透压测定
➢ 肾血浆流量测定 ➢ 酸化功能
Measurement of GFR
Isotopically: 51Cr-labelled ethylenediaminetetraacetic acid(EDTA)
➢ 生理性蛋白尿的特点
➢ 多为一过性 ➢ 量较少 ➢ 病因去除后消失
➢ 病理性蛋白尿则多为持续性、量较多
➢ 肾小球性蛋白尿 ➢ 肾小管性蛋白尿 ➢ 溢出性蛋白尿
血尿
➢镜下血尿：尿RBC 3个/HP ➢肉眼血尿：1ml/L ➢单纯或伴蛋白尿、管型尿 ➢血尿来源鉴别
➢ 相差显微镜检查 ➢ 尿红细胞容积分布曲线
肾脏疾病常见综合征
肾病综合征 肾炎综合征
急性、慢性、急进性
无症状性尿检异常 急性肾衰竭综合征 慢性肾衰竭综合征
肾脏疾病的诊断
根据患者的病史、症状及体征，并辅以实验室检查和特 殊检查，作出正确诊断 病因诊断 病理诊断 功能诊断 并发症诊断
病例
47岁，男性 下肢水肿2年 高血压1年 PE: Bp 160/85 mmHg，下肢水肿（++），余（-）.

• 尿急是指尿意一来即需立即排尿，常伴尿失禁 （迫不及待、不易控制）
尿急常伴有尿频，但尿频并不一定有尿急 • 尿痛是指排尿时膀胱区和尿道有疼痛或灼热感
如尿痛合并尿急，其炎症刺激部位在膀胱 如尿痛合并排尿困难，则炎症刺激部位在尿道或尿道阻塞
尿异常
少尿 无尿 多尿 夜尿 增多
肾小球性 肾小管性
混合性 溢出性 组织性 功能性
肾脏和输尿管 膀胱和尿道
上尿路 下尿路
泌尿系统
肾不仅是人体主要的排泄器官，也是一个重要的内分泌器官， 对维持机体内环境的稳定起相当重要的作用
肾脏的位置
• 肾脏为实质性器官 • 肾脏位于后腹膜 • 左右各一 • 右肾略低于左肾 • 其上方为肾上腺 • 肾脏外由脂肪囊包绕
肾脏的内部结构
肾实质 肾间质
髓间质 细胞
集合管上 皮细胞
球旁器
肾皮质
肾皮质
肾素
前列腺素 EPO 1α羟化酶 激肽释放酶
全身有效循环血量减少时分泌增加 收缩血管和增加细胞外液→血压↑ 刺激醛固酮的合成和分泌 促进肾小管重吸收→血容量↑
PGE2、PGA2扩张肾血管→肾血流↑ PGF2α收缩血管
刺激骨髓红系增殖分化→ RBC和Hb合成↑
• 症状：多伴有少尿、血尿、高血压等
常见症状
水肿分类
2、肾病性水肿： • 机制：血浆胶体渗透压降低
有效血容量减少 刺激血管内容量感受器 抗利尿激素(ADH ) 激活RAAS，重吸收钠增多，加重水、钠潴留
• 特点：水肿的出现及其严重程度与低蛋白血症的程度呈正相关 水肿常呈全身性，因受重力影响，以体位最低处为著 最初多在足踝部出现凹陷性水肿 病情严重可伴有胸水、腹水、头顶及会阴部水肿、心包腔积液等
体位性：直立位增加，卧位正常，原因不明 功能性：肾脏正常，发热、心衰、脱水、青少年剧烈运动后可出现

机体尿的生成依赖于肾小体、肾小管 和集合管的协同活动。肾小球恰似一 个滤器，流经肾小球的血液成分除血 细胞和大分子蛋白质外均被滤入肾小 囊内，形成原尿。成人一昼夜两肾可 产生原尿180升（125毫升／分）。原 尿经过肾小管与集合管的选择性重吸 收，大约99%的水分以及一些对机体 有用的物质如钠、钾、葡萄糖等重新 回到血液中，只有1%的水分和多余的 无机盐成为终尿而被排出体外。同时 ，肾小管与集合管还通过分泌、排泄 活动，将体内产生的代谢废物由血液 清除到终尿中。正常人每昼夜排出尿 液（终尿）1～2升。
三、肾脏疾病的检查
1、尿液检查：蛋白尿，血尿，管型尿，白细胞 尿 尿液检查，包括尿常规分析、尿液中有形成分 检测,尿沉渣( 如尿红细胞、白细胞等)、蛋白 成分定量测定、尿酶测定等。尿液检查对临床 诊断、判断疗效和预后有着十分重要的价值。
（1）蛋白尿（proteinuria）
蛋白尿： >150mg/d 或 尿蛋白/肌酐比率>200mg/g
（2）血尿（红细胞尿）hematuria
1、离心后镜检每高倍视野红细胞超过3 个
2、肉眼血尿 每1000ml尿液中含1ml的 血液
红细胞的形态
血尿的来源
1、肾小球性血尿：变形红细胞>80%、形 态3种以上、大小不一；
2、非肾小球性血尿：正常红细胞形态、变 形红细胞<20%；常为外科疾病；
尿路感染综合征：有尿路感染刺激症状（尿路刺 激征包括：尿频、尿急、尿痛），可伴有脓尿或 菌尿。
隐匿性肾炎综合征：单纯性蛋白尿和／或单纯性 血尿，起病隐匿，除了尿检查异常外无浮肿、高 血压和肾功能异常。
五、防治原则
(therapeutic principles) 1. 去除病因，抑制免疫反应及炎症反应