急性缺血性卒中rtPA静脉溶栓治疗手册

缺血性脑卒中静脉溶栓流程一、诊断应尽快进行病史采集和体格检查。

诊断步骤：②③①②③④⑤⑥应进行血管病变检查，但在起病早期，应注意避免因此类检查而延误溶栓时机。

三、一般处理1、呼吸与吸氧、心脏监测和体温控制①心脏监测与心脏病变处理：脑梗死后24h内应常规进行心电图检查，根据病情，有条件时进行持续心电监护24h或以上，以便早期发现阵发性心房纤颤或严重心律失常等心脏病变，避免或慎用增加心脏负担的药物。

②呼吸与吸氧支持：必要时吸氧，应维持氧饱和度>94%。

气道功能严重障碍者应给予气道支持(气管插管或切开)及辅助呼吸。

无低氧血症的患者不需常规吸氧。

2①②③④卒中后低血压的患者应积极寻找和处理原因，必要时可采用扩容升压措施。

可静脉输注0.9%氯化钠溶液纠正低血容量，处理可能引起心输出量减少的心脏问题。

3、血糖控制①血糖超过10mmol／L时给予胰岛素治疗，应加强血糖监测，血糖值可控制在7.7-10mmoll/L。

②血糖低于3.3mmol／L时给予10％～20％葡萄糖口服或注射治疗。

目标达到正常血糖。

三、溶栓的适应症与禁忌症•癫痫发作后出现神经功能损害症状•活动性内出血近2周内有大型外科手术或严重外伤•急性出血倾向，包括血小板计数低于100x109/L或其他情况•近3周内有胃肠或泌尿系统出血•48h内接受过肝素治疗(APTT超出正常范围上限)•近3个月内有心肌梗死•已口服抗凝剂者INR>1.7或PT>15s•目前正在使用凝血酶抑制剂Xa因子抑制剂，各种敏感的实验室检查异常(如APTT，INR，血小板计数、ECT；TT或恰当的Xa因子活性测定等)6h内静脉溶栓的适应症、禁忌症适应症禁忌症•与3h内rtPA静脉溶栓禁忌症相同•有缺血性卒中导致的神经功能缺损症状•症状出现<6h•年龄18-80岁•意识清楚或嗜睡⑤鼻饲管、导尿管及动脉内测压管应延迟安置。

⑥溶栓24h后，给予抗凝药、抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。

北京市脑血管病抢救治疗中心急诊卒中绿色通道
rt-PA溶栓治疗知情书
根据您的临床症状、体征及CT检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中。

这种病变，是因您脑部的血流被血栓—栓塞阻断所造成，有可能产生永久性的伤害。

如果有方法可以快速溶解血栓，就有可能减少因血栓阻塞所引起的脑部损害程度。

rtPA，中文名叫重组组织型纤溶酶原激活剂，能够溶解血栓，目前被认为是对缺血性脑卒中最有效的药物治疗方式。

患缺血性脑卒中的病人只有不到三分之一的机会，可恢复到正常的功能。

您若使用这种血栓溶解剂将会增加33%复原的机会。

但虽然rtPA是目前所能建议的最好治疗方式，它也有一定风险性：100个使用这种血栓溶解剂的病人，约有6个病人，可能引起症状性颅内出血的风险，严重者也可能导致死亡（不用这种血栓溶解剂的病人症状性颅内出血的几率为0.6％）。

但是，研究显示此种药物可以降低缺血性脑卒中患者的死亡率。

这种血栓溶解剂在缺血性脑卒中发生后越早使用效果最佳。

通过特殊的影像学检查，可进一步评估溶栓治疗的获益及风险，若发现有缺血半暗带（可挽救的脑组织），则可考虑溶栓治疗（包括动脉溶栓或静脉溶栓治疗），患者可能获得更好的恢复。

我们没有办法保证不会发生严重的颅内或是身体其他部位的出血，但在治疗后，我们将密切注意一切变化，并尽一切可能来防止及治疗药物产生的副作用。

XXXX医院急性缺血性卒中溶栓治疗手册患者姓名：门急诊ID号：接诊日期：静脉rt-PA溶栓□是□否目录1.急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程 (1)2.急性缺血性卒中溶栓治疗路径 (2)3.急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书 (6)4.溶栓后NIHSS评价表 (7)5.溶栓后生命体征监测表 (8)XXXX医院急性缺血性脑卒中静脉溶栓流程xxxx医院急性缺血性卒中溶栓治疗路径患者姓名性别□男□女年龄电话：宅电手机就诊时间：______年____月____日____点____分（24小时计时制）急诊一线医生部分一、明确患者符合溶栓通道初筛标准，完成以下信息患者发病时间（以最后看起来正常的时间为准）：年月日时分（24小时制）□不详卒中后首次就诊（非溶栓治疗医院）的日期/时间（若有，请填写）年月日时分（24小时制）□不详入选标准：1. 年龄≥18-80周岁；□是□否2. 明确缺血性卒中发生时间应小于3h-4.5h；□是□否3. 脑功能损害的体征持续存在超过30min，治疗前吴明显改善；□是□否4. 症状体征比较严重（NIHSS≥5）；□是□否排除标准：1.昏迷或严重的卒中症状（3-4.5时NIHSS≥25）；□是□否2.发病时伴有癫痫发作；□是□否3.3个月内有卒中发作史；□是□否4.发病时间＞2h且既往卒中遗留有明显后遗症（mRS＞2）；□是□否5.目前或既往6月内有显著出血性疾病；□是□否6.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）；□是□否7.既往有脑卒中病史且合并糖尿病史；□是□否8.有严重中枢神经系统损害病史，如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术等；□是□否9.出血性视网膜病或其他出血性眼部病变；□是□否10.细菌性心内膜炎、心包炎；□是□否11.延长的或外伤性心肺复苏（2min），过去10天内分娩或近期非压力性血管（如锁骨下静脉或颈静脉）的穿刺；□是□否12.急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重的肝脏疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压等；□是□否13.妊娠或哺乳期者；□是□否14.动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤；□是□否患者是否符合溶栓治疗初筛标准：（□是□否）二、如符合溶栓治疗初筛标准，确认完成下列各项：1.开放肘静脉通道（IV 0.9% NS），留置套管针；□是2.血常规+血型；□是3.凝血象；□是4.血糖+肾功能+电解质；□是5.血糖+心肌酶谱+心梗定量检查；□是6.心电图检查；□是7.预约急诊影像检查；□是8.通知脑卒中病房备班医生；□是通知急诊二线时间年月日时分（24小时制）□未通知备注：9.患者预约首次头颅影像为：□CT平扫□MRI+MRA注：若患者为从其它医院转来，且已有CT检查，可由接诊医生决定是否复查头颅CT 三、影像检查开始时间：年月日时分（24小时制）CT/MRI平扫提示：□脑梗死□脑出血□其他*急诊实验室检查结果：急诊一线医生签名急诊二线医生部分一、神内急诊二线医生到达时间：年月日时分（24小时制）二、影像检查完成时间：年月日时分（24小时制）CT/MRI平扫提示：□脑梗死□脑出血□其他三、患者NIHSS评分（影像检查后）：NIHSS评分1 2 3 4 5a 5b 6a 6b 7 8 9 10 11意识凝视视野面瘫肢体（左上/右上/左下/右下）共济感觉失语构音忽视四、实验室检查结果（若患者入病房，由病房医生填写；若返回急诊，则由急诊医生完成）：五、急诊二线医生进一步评估患者是否符合rtPA静脉溶栓入院/排除标准□是□否（若选否，勾选原因）1.发病时间窗＞6小时□是□否2.年龄＜18岁或＞80岁□是□否3.NIHSS 评分<5 分(对发病 3 小时内患者为建议标准) □是□否4.昏迷或严重的卒中症状（NIHSS>25）□是□否5.发病时伴有癫痫发作□是□否6.3 月内有过卒中史□是□否7.发病时间>2h 且既往卒中遗留明显后遗症（mRS>2）□是□否8.目前或既往6个月内有显著出血性疾病□是□否9.已知有颅内出血病史或怀疑颅内出血（包括蛛网膜下腔出血）□是□否10.严重中枢神经系统损害病史（如肿瘤、动脉瘤、颅内或脊髓手术）□是□否11.出血性视网膜病或其他出血性眼部病变□是□否12.细菌性心内膜炎、心包炎□是□否13.延长的或外伤性心肺复苏（>2min）,过去10天内分娩或近期非压力性血管(如锁骨下静脉或颈静脉)的穿刺□是□否14.急性胰腺炎、已证实的溃疡性胃肠疾病（3个月内）或严重肝脏疾病，如肝功能衰竭、肝硬化、门静脉高压等□是□否15.妊娠期或哺乳期者□是□否16.动脉瘤、动静脉畸形或具有增加出血危险性的肿瘤□是□否17.实验室检查提示血小板数<100000/ mm3 □是□否18.血糖<50mg/dl（2.8mmol/l）或>400mg/dl（22.2mmol/l）□是□否19.发病前48小时内应用肝素，并且aPTT超出实验室正常值的上限□是□否20.近期未使用口服抗凝剂或肝素的患者，已获得凝血象结果，显示PT>15s或aPTT延长□是□否21.患者在口服抗凝药物（如华法令），INR>1.5 □是□否22.积极的降压治疗后高血压仍未得到控制（即未低于180/100mmHg）□是□否23.CT或MRI显示ICH或SAH □是□否24.平扫CT显示大面积梗死早期征象□是□否25.其他，请备注：26.患者或家属拒绝签署溶栓知情同意书□是□否（上述若有任一条为“ 是”，则排除溶栓）六、患者是否溶栓，□是□否（若选否，勾选未溶栓原因；若选是，勾选患者入组）患者未溶栓原因：□患者或家属拒绝□其他，请备注：患者溶栓入组：□静脉溶栓□动脉溶栓其他溶栓时间：年月日时分（24小时制）七、患者取向：A.收入卒中病房B.返回急诊C.其他卒中中心二线医生签名XXXX医院神经内科急性缺血性卒中 rt-PA 静脉溶栓治疗知情同意书根据您（患者姓名________________）的临床症状、体征及CT检查表现，考虑您的脑部发生了严重的病变，医学上称为脑梗塞或是缺血性脑卒中。

急性脑卒中患者救治流程一、救护车转运流程（一）目标1.在患者或家属知情同意下，快速、准确地将患者转送至可行急诊静脉溶栓的医院；2.进行院前急救处理；3.预先电话通知院前信息，（包括院前卒中评分、相关病史等）给目标医院。

（二）技术要求1.对怀疑卒中的患者急救调度指挥中心应尽可能在最短时间内派出配有合适的装备和人员的救护车；2.指导患者自救，救护车尽快到达；3.评估生命体征，施行现场急救；4.到达后10分钟内完成院前卒中评分；5.维持生命体征稳定，监测血压，测血糖，做心电图，记录最后目测评估正常时间，必要时给予吸氧、心电监护、保护呼吸道通畅、开发静脉通道给予生理盐水等；6.优先转运至最近的、有急诊静脉溶栓条件的医院；7.预先通知转运医院急诊，利用相关微信公众平台等多种形式传输院前卒中评分等院前信息至目标医院；8.拨打医院专用电话，联系进行确认，通知其估计到达时间及患者基本信息，为预约CT、溶栓药物及卒中小组会诊作前期准备，转运患者至急诊；9.完成患者及资料的交接手续，并签字确认。

二、具备静脉溶栓医院急诊科处理流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗和完善前期准备。

（二）技术要求1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救信息；2.到院后急诊接诊医师10分钟内立即一般评估：生命体征；采集病史和精要查体，包括最后看起来正常时间；血标本检查，包括血常规、血型、凝血功能、血糖、电解质、肾功能；心电图；急诊头颅CT、立即通知卒中小组；保证静脉通道开通；给予生理盐水；3.其他对症急救处理，维持生命体征稳定，必要时转入急诊抢救室。

三、急性缺血性卒中静脉溶栓流程卒中小组评估流程（一）目标1.建立院内静脉溶栓的绿色通道；2.确认或排除卒中诊断；3.及早启动早期静脉溶栓治疗。

（二）技术要求1. 卒中小组到达，立即神经功能评估：病史；确定发病时间；一般神经功能评估；神经系统检查；确定昏迷程度；确定卒中严重程度；急诊CT（小于25分钟）2. 根据CT及症状、病史明确卒中亚型；3. 迅速评估静脉溶栓治疗的适应症及禁忌症；4. 签署知情同意书，尽快启动静脉溶栓的绿色通道；5. 可在急诊专用床位开展就地静脉溶栓，可住院手续同时办理；6. 收入卒中单元或普通病房或重症监护室。

神经内科卒中病房急诊溶栓治疗操作手册2010年05月30日（第一版）本手册是在遵循中国脑血管病诊治指南2010、欧美国家关于rt-PA溶栓指南的基础上，参考首都医科大学附属天坛医院神经内科的相关文件，结合我院神经内科的实际情况和多位专家的意见制定而成。

感谢包仕尧教授、刘春风教授、赵合庆主任在本手册制定过程中给予的支持和帮助。

外院人员，仅供参考。

曹勇军、章春园、肖国栋 2010-05-30——关于缺血性卒中超早期溶栓治疗的推荐（一）改善脑血循环1.溶栓：溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施，重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)和尿激酶(UK)是我国目前使用的主要溶栓药，目前认为有效措施抢救半暗带组织的时间窗为4.5h内或6h内。

（1）静脉溶栓：1）rt-PA：已有多个临床试验对急性脑梗死rt-PA 静脉溶栓疗效和安全性进行了评价，其治疗时间窗包括发病后3h内、6h内或3～4.5h。

NINDS试验显示，3h内rt-PA静脉溶栓组3个月完全或接近完全神经功能恢复者显著高于安慰剂组，两组病死率相似。

症状性颅内出血发生率治疗组高于对照组。

ECASS试验显示，在发病3～4.5h静脉使用rt-PA仍然有效。

Cochrane系统评价rtPA溶栓的亚组分析显示，6h内静脉rtPA溶栓明显降低远期死亡或残疾,但显著增加致死性颅内出血率，每治疗1000例患者可减少55例死亡或残疾。

用多模式MRI或CT帮组选择超过3h但存在半暗带可以溶栓的患者仍处于研究阶段。

rt-PA除出血风险外，有出现血管源性水肿引起呼吸道部分梗阻的报道。

2）尿激酶：我国九五攻关课题“急性缺血性脑卒中6h内的尿激酶静脉溶栓治疗”试验分为2个阶段。

第1阶段开放实验初步证实国产尿激酶的安全性，确定了尿激酶使用剂量为100万～150万IU。

第2阶段为多中心随机、双盲、安慰剂对照试验，将465例发病6h内的急性缺血性脑卒中患者随机分为3组，静脉给与尿激酶（150万IU组155例，100万IU组162例）组和安慰剂组（148例）。