肾功能不全病人麻醉

肾衰竭病人的麻醉详解1．概念慢性肾功能衰竭简称慢性肾衰，由于肾单位受到破坏而减少致使肾脏排泄调节功能和内分泌代谢功能严重受损而造成水与电解质酸碱平衡紊乱出现一系列症状体征和并发症。

2、发病阶段：慢性肾功能衰竭，严重时称尿毒症，不是一种独立的疾病，是各种病因引起肾脏损害并进行性恶化，当发展到终末期，肾功能接近于正常10％左右时，出现一系列的综合症状。

由于肾功能损害是一个较长的发展过程，不同阶段，有其不同的程度和特点，一般应按肾功能水平分成几期。

肾功能代偿期：肾功能单位受损未达到总数1/2时，不产生血尿素氮和肌酐升高、体内代谢平衡，不出现症状（以血(Scr)肌酐在133-177μmol/L（2mg/dl））。

肾功能不全期：肾功能水平降至50％以下，血肌酐（Scr）水平上升至177μmol/L（2mg/dl）以上，血尿素氮（BuN）水平升高>7.0mmol/L（20mg/dl），病人有乏力，食欲不振，夜尿多，轻度贫血等症状。

肾功能衰竭期：当内生肌酐清除率（Ccr）下降到25ml/min以下，BuN水平高于17.9--21.4mmol/L（50￣60mg/dl），Scr升至442μmol/L（5mg/dl）以上，病人出现贫血，血磷水平上升，血钙下降，代谢性酸中毒，水、电解质紊乱等。

尿毒症终末期：Ccr在10ml/min以下，Scr升至707μmol/L以上，酸中毒明显，出现各系统症状，以至昏迷。

3、根据肾功能损害的程度，病理生理改变有所不同，主要表现为以下几个方面：①水代谢紊乱：由于血浆蛋白质的滤过排出，血浆胶体渗透压的降低及尿少因而使体内水盐积滞，发生水肿。

当尿浓缩功能障碍，而排出大量低渗尿，可引起机体脱水。

②电解质代谢障碍：慢性肾功能衰竭，肾小管对钠吸收减少，氮质血症引起的利尿的发生低钠血症。

由于尿少，肾小管分泌钾减少及感染引起组织蛋白分解，产生高钾血症。

由于病人严重呕吐有可产生低钾和低钠。

③酸碱紊乱：肾小球滤过率降到20ml/min,H+不能正常排出，肾小管对HCO3-吸收障碍，发生酸中毒。

2023年理论考试试题（麻醉）1、下列哪种手术不宜单独采用颈丛阻滞（）A 巨大甲状腺肿导致气管受压(正确答案)B 甲状腺次全切除术C 甲状腺囊肿摘除术D 颈前部大块组织清除术E 颈淋巴结活检术2、男性，20岁，患急性胆囊炎，选择T8、T9行硬膜外隙阻滞，注入1.5%利多卡因15mL后3分钟，病人血压突然降为0，呼吸、心搏骤停。

可能的原因是（）A 局麻药过敏B 局麻药中毒C 全脊麻(正确答案)D 硬膜下隙阻滞E 感染性休克3、气管插管后病人呈异常呼吸运动及难以解释的低氧血症，不应采用的措施是（）A 听两肺呼吸音B 检查气管导管位置C 立即查看麻醉机回路D 立即检查麻醉机及呼吸机活瓣E 立即拔出气管导管，检查后重新置入(正确答案)4、低流量吸入麻醉的优点应除外（）A 节省麻醉药B 保持温度与湿度C 减少手术室污染D 吸入浓度易于控制(正确答案)E 能增加对病人情况变化的了解5.围术期易致胃内容物反流的因素不包括（）A.饱胃病人B.高位肠梗阻C.应用H2受体阻滞药(正确答案)D.应用阿片类药物E.急症手术6.关于围手术期心肌缺血的预防和治疗。

不正确的是（）A.选择适当的麻醉药物与麻醉方法:维持适当的麻醉深度B.维持围手术期心肌氧的供需平衡C.控制心动过速:β受体阻滞剂，钙通道拮抗剂D.增加前负荷(正确答案)E.降低后负荷:血管扩张药7.钠石灰的主要成分不包括（）A.Ca(OH)2B.NaOH或KOHC.少量的硅酸盐D.CaCO3(正确答案)E.少量的指示剂8.高血压药物治疗中，常用的降压药不包括（）A.利尿药B.钙拮抗药C.ACEI(血管紧张素转化酶抑制剂)D.β受体阻断药E.直接扩管降压药(正确答案)9.山莨菪碱的作用不包括（）A.抑制胃肠肌B.收缩支气管(正确答案)C.抑制腺体D.扩大瞳孔E.扩张血管10.面神经阻滞的并发症不包括（）A.听力障碍B.眼球震颤或眩晕C.外耳道出血D.全脊髓麻醉(正确答案)E.一过性面瘫11、拔管时出现喉痉挛而将导管夹紧，首先应采取的措施是（）A 马上加深麻醉，充分供氧，待松弛后再拔(正确答案)B 加压给氧C 马上给予肌松药D 安慰患者，叫患者放松E 从气管导管内加入少量局麻药12、成人布比卡因单次最大用量是（）A 150mgB 200mg(正确答案)C 250mgD 100mgE 85mg13、下列哪种情况不属于静脉全身麻醉的优点（）A 诱导迅速B 苏醒较快C 操作方便D 肌松良好(正确答案)E 病人舒适14、女性，26岁，孕39周，GIPO，合并有心肌炎，于硬膜外麻醉下行剖宫产手术。

患者肾功能不全，麻醉要注意什么多数人体麻醉药物都是一种脂溶性的,若不能被人体降解转变成为一种水溶性的,就不能经皮下肾上腺排泄。

所以我们应做好麻醉前评估。

一、术前准备术前除全面检查评估患者病情外,重点检查评估手术患者急性肾上腺功能。

肾小球血管回流量和急性肾血管小球皮质滤过率测量是一种评价人体肾小管功能的重要测量指标。

术前患者应积极研究治疗慢性肾病及各种早期伴发性肾疾病,维持术前水电解质及血液酸碱平衡,纠正术前血液内容量平衡不足和急性贫血。

有高血压性肾水肿和服用稀释性低血压钠时,应适当限制术前入药剂量。

二、麻醉药物的选择肾衰竭的患者由于血浆中球蛋白低,药物的慢性游离因子浓度明显增高。

经肾功能排除的慢性药物清除率明显下降,易过量、中毒和作用残余。

因此我们要尽量选用对血液循环和人体代谢功能影响小、可控性好且使用时效短的药物,最好是选用不完全依赖人体肝肾细胞代谢的药物,如苯2n2o、异氟烷和阿曲库铵等,不用肾代谢毒性大的药物。

肾功能不全者,可根据尿酸肌酐清除率高低来适当调整口服药量。

1、镇静药。

镇静药单次给药时药效减退主要通过体内重新分布而不依赖肝肾功能,多次给药后药效和时效增加。

丙泊酚的药效消退主要通过体内再分布,可用于肾衰者,但需要预防血压下降而影响肾血流量。

2、阿片类。

肾功能不全时,阿片类的药效和时效增加,应适当限制其剂量,避免药物蓄积。

大剂量应用芬太尼或舒芬易蓄积,其中芬太尼更为明显。

3、肌松药。

琥珀乙酰胆碱酯酶应用于急性肾上腺功能不全时期还应特别注意两个主要问题:糖尿患者高钠血钾和高尿透析后血浆胆碱酯酶含量减少,需注意防止应用琥珀乙酰胆碱的作用时效持续延长。

阿曲盐酸库铵和顺式羟基阿曲丁酸库铵两者通过顺式hofmann尿酸消除,适用于慢性肾功不全者,但阿曲库铵及其代谢过程产物的尿酸清除作用半衰期明显有所延长。

肾衰时维库溴铵、潘库溴铵的耐药时效时间延长,易造成蓄积。

新斯的明50%经常由肾上腺排泄,肾上腺功能不全时使其半衰期明显有所延长。

肾功能障碍病人的麻醉肾功能障碍根据病因可分为肾前型、肾型、肾后型;根据病程可分为急性和慢性;根据肾功能损害程度可分为肾功能减退、肾功能障碍、尿毒症;一麻醉药药代动力学改变临床麻醉中,肾功能不全对麻醉药物作用的影响因素有：1.大多数麻醉药物是高脂溶性的,这些药物若不能通过代谢降解成为水溶性的,就会被肾小管重吸收而滞留于体内;2.药物与血浆蛋白结合后,很不容易通过肾小球血管膜孔而被滤过;蛋白结合率大或是在脂肪内储积多的药物,排泄速度转慢,作用时效延长;3.尿的pH亦直接影响药物排泄,碱性尿能使巴比妥类和哌替啶等酸性药排泄加速；而碱性药则在酸性尿中排泄加快;因此,肾功能障碍或伴有肾功能不全的病人,不仅药物排泄的速度显着减慢,还因蛋白质减少使血浆内游离药物分子浓度增加,极易出现药物过量的毒副作用;由于清除途径不同,吸入麻醉药作用一般不受肾功能改变的影响;静脉麻醉用药中,凡主要经肾脏排泄的药物,其药效均随肾功能受损的程度而变化,麻醉用药时应权衡利弊作选择;肌松药的血浆蛋白结合率一般最多仅50%,且药物的解离分子和结合分子间很快建立平衡,因此,蛋白结合方面的改变对肌松药的清除影响很小;值得注意的是肌松药经肾脏排泄的依赖程度;加拉碘铵全部经肾脏排泄,不能用于肾病病人;筒箭毒碱除经肾脏排泄外,尚可经胆道排泄,去肾后胆道排泄量可增加3-4倍;阿曲库铵不靠肾脏排泄,目前列为肾功能障碍病人的首选肌松药;肾病病人的肌松药耐量常偏大,包括维库溴铵、阿曲库铵等;阿曲库铵本身不受肾功能不全的影响而改变药效,但它的代谢产物则不然,由于肾功衰竭可使其清除时间延长十倍,欲大量使用时需慎重;琥珀胆碱应用于肾功能不全病人时常顾及两方面的问题,其一是血钾浓度变化的潜在危险,其二是血浆胆碱酯酶浓度下降的影响;拮抗药新斯的明对肾功能的影响了解尚少,现知该药经肾排泄量约50%,故肾功能不全时,半衰期亦明显延长;二术前准备1.术前病情评估：充分了解患者的全身状况、肾功能检查结果和肾功能障碍的严重程度;2.麻醉前准备1在术前根据了解病史、检查结果和肾功能评估,对机体承受麻醉及手术刺激的反应潜力作出正确估价;尤其对伴有高血压、心脏病以及水电解质、酸碱平衡失调的病人,应尽最大可能予以纠正;慢性肾衰病人容易出现感染,除用具、操作要求严格无菌外,需用抗生素时,要选择对肾功能影响最小的药;2控制好心率失常,矫正血容量不足及贫血,可使心功能得到最大程度的改善;3严重肾功能障碍使水与钠的调节逐渐减退而终于丧失,只得依靠摄入来调整;如果处理不当则易发生水肿或脱水;如果每日尿钠大于60mmol/L,并以控制血压和水肿,补液时可酌情加含钠液体;4有高血压、水肿和稀释性低钠时,则应限制入水量;因此,输液必须是在明确损害严重程度以及过去24h液体出入量的基础上进行,注意不能过多过急,以免引起水中毒;5血钾可因使用利尿药、激素、呕吐或用含钾偏低的透析液而下降,补钾必需小心缓慢地进行;术前血钾如超过7mmol/L,应尽力使之将至5mmol/L以下,可静脉注射高渗葡萄糖、胰岛素,或加用钙剂和碳酸氢钠,乃至采用透析;纠正酸中毒忌碳酸氢钠逾量,以免液体过多和造成细胞内脱水;三麻醉处理1麻醉药物的选择术前已有肝肾功能障碍的病人,麻醉用药应权衡利弊精选,少用中枢抑制药,特别要警惕术毕的残余作用;最好采取不依赖肝肾代谢和肾脏清除的药物,如氧化亚氮,、异氟烷、肌松药阿曲库铵等;麻醉性镇痛药于肾功能不全时,有一部分虽可由胆汁经消化道排泄,但很难达到要求,常使耐量减低,时效延长;初量一般应限于产生麻醉药效的低限量,避免快速静脉注射所产生一过性高血浆浓度,维持用小剂量;静脉常用麻醉性镇痛药以原形经尿的排除量多数不到15%,但肾衰竭病人的血浆蛋白低,使未结合的药物游离分子增多,容易发生过量的毒性反应;这些药的消除主要受肝脏代谢率影响,而一次中等治疗量基本上不依赖肝肾功能,是靠在组织内充分布,使药效消退；只有多次注射后,药效才延迟;肝肾功能尚可的肾衰病人,能用少量地西泮、吗啡、哌替啶、短效巴比妥类或氯胺酮;至于多脏器衰竭的重危病人,药物再分布半衰期延长,耐药极差,只能慎选那些对循环、代谢影响最小及可控性较佳的短时效药,如氧化亚氮、瑞芬太尼、芬太尼;。

危重病人指的是病人的重要器官如心、脑、肺、肝、肾等有严重的功能不全或衰竭，威胁着病人的生命，处理不当随时有死亡的危险。

麻醉既要满足手术要求才能达到治疗的目的，又要维护重要器官的功能才能保证病人的安全，对重要器官的功能障碍要进行积极的继续治疗和支持，尽量保持内环境的相对稳定，以顺利度过手术治疗。

一、呼吸功能不全病人围术期的麻醉处理：有严重的肺部疾病，长期吸烟、肺气肿、慢支炎、支气管哮喘、肺部感染、有血气胸、脓胸、肺结核或支扩、肺脓肿咯血等均可引起肺功能的不全或全身性疾病导致ARDS，如急性胰腺炎、败血症、感染性休克等均可合并呼吸功能不全或衰竭。

（一）麻醉前估计及准备：术前若病情允许可作肺功能测定，可区别其为阻塞性或限制性肺功能障碍。

阻塞性肺功能障碍表现为气道阻力增加及肺顺应性增大，无效死腔增加，通气/血流比例失调，其用力呼气肺活量（FVC）>4秒，最大呼气1秒率（FEV1.0%）<80%，正常应>76%，2秒率（FEV2.0%）>89%，3秒率（FEV3.0%）>92%，对判断气道梗阻时比较敏感，余气量/总肺容量（RV/TVC）>40%。

最大呼气中期流速（MMER）<0.6L/秒，若FVC 1.0<40%，最大通气量（MVV）<预计值50%，或呼吸储备百分比为最大通气量-每分钟通气量/最大通气量×100%，若<70%为通气功能有严重损害，手术宜慎重。

正常通气储备在93%以上，若低于86%即有通气功能不佳，代偿极差。

限制性通气功能损害为肺顺应性降低，潮气量和通气量减少，呼吸作功增加，耗氧量增大，肺功能测定有VC% <75%，FVC（用力呼气肺活量）<80%，FEVT（时间最大呼气量）正常或偏高（正常值为FEVL1.0一秒量2.83L，FEV2.0为3.30L，FEV3.0为3.41 L ）。

呼吸功能评定以表内三种指标为主综合评定：重度：三项至少有两项达重度损害；中度：三项中至少有二项达中度损害或三项中，轻中重各占一项；轻度：损害均不足中度。

医疗卫生系统招聘考试麻醉学专业知识-21(总分100,考试时间90分钟)一、单项选择题(下列各项备选答案中只有一项符合题意)1. 影响脑复苏的关键因素是______。

A. 病人的年龄B. 原本的体格情况C. 脑缺血缺氧的时间D. 胸外按压的时间E. 人工呼吸的时间2. 心室细颤，电击除颤前应静注______。

A. 5%碳酸氢钠B. 去甲肾上腺素C. 多巴胺D. 肾上腺素E. 利多卡因3. 心肺复苏后人工起搏器最适用于______。

A. 心率不足60次/分B. Ⅱ度房室传导阻滞C. 左束支传导阻滞并差异传导D. 依赖异丙肾上腺素维持心率者E. 高血钾患者4. 治疗心力衰竭时，下列哪项不是吗啡的作用?______A. 消除焦虑B. 降低动脉阻力C. 扩张冠状动脉D. 增加静脉容量E. 降低搏出功指数5. 呼吸衰竭可做鼻或口鼻面罩机械通气的患者是______。

A. 轻中度神志尚清，能配合的患者B. 病情严重，神志清，不合作的患者C. 需长期机械通气支持的患者D. 呼吸道有大量分泌物的患者E. 昏迷的患者6. 体温低于多少时机体更易发生室颤?______A. 26℃B. 27℃C. 28℃D. 29℃E. 32℃7. 骨盆骨折最危险的并发症是______。

A. 骨盆腔内出血B. 膀胱破裂C. 尿道断裂D. 直肠损伤E. 骶丛神经损伤8. 新生儿复苏需要使用肾上腺索时，首选的用药途径是______。

A. 脐静脉B. 气管内C. 心内注射D. 股静脉E. 颈静脉9. 窦性心动过速心电图特征，以下说法正确的是______。

A. 窦性P波规律出现，频率＞100次/分，P-P间隔＜0.6秒B. 窦性P波或R-R间隔长短不一，相差＞0.12秒C. 窦性P波消失，代之以大小及规律不一的f波，QRS波群形态正常D. 心室率通常在100～160次/分E. QRS波群与T波消失，呈完全无规律的波浪状曲线10. 肌松维持应根据手术对肌松的要求而追加肌松药，肌颤搐抑制达到下列哪一项，即可满足一般外科手术要求?______A. 95%B. 80%C. 85%D. 90%E. 75%11. 巴比妥类中毒时病人的主要死因是______。

肾功能异常的麻醉管理制度一、肾功能异常的分类肾功能异常包括急性肾损伤（AKI）和慢性肾病（CKD）两种类型。

急性肾损伤是指在短时间内出现的肾脏功能丧失，导致尿量减少、氮质血症等临床表现，通常由于肾脏缺血、肾毒性物质暴露或泌尿道梗阻等原因引起。

慢性肾病则是指肾脏长期受损，逐渐失去滤过和排泄功能，最终发展为肾功能衰竭。

二、麻醉管理中的考虑因素1. 麻醉药物的选择：肾功能异常患者需要特别小心选择麻醉药物，以避免过度积累或过快代谢而导致不良反应。

一般来说，需要选择肾排泄代谢的药物，并注意减少给药剂量。

2. 药物监测：对于需肾脏排泄的药物，需要定期监测其血药浓度，以确保用药安全。

尤其是氨基糖苷类抗生素、地高辛等容易在肾功能不全患者体内积聚的药物。

3. 液体管理：肾功能异常患者常伴有水电解质紊乱，麻醉时需特别注意液体管理，避免出现血容量不足或电解质紊乱。

4. 血压控制：高血压是肾功能异常患者的常见伴随症状，麻醉时需要密切监测血压并进行有效控制，以防止术中发生心脑血管意外。

5. 预防术后恶化：术后麻醉管理也是至关重要的，需要密切监测肾功能指标、尿量等，及时发现并干预术后肾功能的恶化。

三、麻醉管理制度1. 术前评估：对于已知或怀疑有肾功能异常的患者，麻醉医生需要在术前详细评估患者的肾功能状态，并根据评估结果制定个性化的麻醉管理计划。

2. 术中监测：在麻醉诱导前，需要进行肾功能相关指标的监测，包括肌酐、尿素氮、尿量等。

此外，麻醉中需密切关注患者的血压、心率等生命体征，确保患者的术中安全。

3. 麻醉药物的选择和管理：麻醉医生需要根据患者的肾功能状态选择合适的麻醉药物，并调整用药剂量。

对于需要肾脏排泄的药物，需根据患者的肾功能状态进行适当的剂量调整。

4. 液体管理：术中需密切监测患者的液体平衡状态，避免出现过度积聚或不足的情况，减少术后肾功能的不良影响。

5. 术后监测和干预：术后麻醉医生需要继续监测患者的肾功能状态，如尿量、血尿素氮、肌酐等指标。

患者肾功能不全，麻醉要注意什么麻醉对于患者来说是临床医学上十分重要的一种医疗辅助手段，麻醉药物大多数情况下都是脂溶性的，如果不能够将其降解为水溶性的，就无法经肾脏排泄，而有一部分患者存在明显的肾功能不全的情况，那么在临床上到底应该怎么对这些患者进行有效的麻醉呢？首先我们要知道的是什么是肾功能不全肾功能不全，一般情况下分为两种不同的类型。

第1种是较为常见的急性肾功能不全，急性肾功能不全是一种常见的肾脏疾病，而在临床研究中发现诸多因素都有可能导致这种疾病的发生，患者会出现急性的肾功能急性降低，影响患者的正常机体状况。

慢性肾功能不全，就是第2种肾功能不全的症状，这种疾病所指所有原发性或者继发性肾脏疾病所导致的肾功能损害的一系列临床症状或者功能代谢紊乱的情况，对于患者的康复会造成一定的影响，同时这种疾病还会在一定程度上导致患者的机体功能受损。

一旦患者出现了肾功能不全，则患者的身体会受到极大的影响，同时患者的麻醉也不能够正常开展。

主要是由于目前临床上所使用的多种麻醉药物都是脂溶性的，如果麻醉药物不能够被降解为水溶性的，则无法经肾脏排泄，而蛋白质结合率较高，或者在脂肪内堆积较多的药物整体来说排泄速度较慢，药物会在人体内作用较长的时间，同时在临床研究中表明尿液的pH值也会在一定程度上影响药物的正常代谢，对于患者的康复会造成极大的影响。

例如碱性尿会增加巴比妥类和哌替啶类酸性药物的排泄，同样酸性尿可能会在一定程度上增加碱性药物的排泄。

所以在我们遇到慢性肾功能不全的症状时，一定要做好有效的麻醉管理，只有患者的个体状况得到了改善才能够使患者接受合理的术后治疗，使患者的康复质量得到保障。

麻醉前的有效评估麻醉前的评估对于患者的康复来说其实是极为重要的，在对患者进行检查前，需要保障患者的个体状况，确认患者在接受手术后可能出现的各种不良反应，查明肾脏疾病的原因。

如果患者在接受治疗时，可以选择择期手术的方式进行治疗，则患者需要尽量将手术推迟至急性的病症消退，在手术开展前护理人员和医务工作人员需要全面地了解患者的手术病史，并对患者进行有效的体格检查，使患者的机体状况得到进一步的改善。