住院病历质量评分表
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主诉：1．简洁明了，一般不超过20字。2．主要症状或体征及持续时间。3．能导出第一诊断。现病史：1．应与主诉一致，有鉴别诊断资料。2．能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。3．内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。4．重点突出、层次清楚、概念明确。既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：记录详细、齐全。体检：1．一般项目齐全。2．各系统检查有序、齐全。3．阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4．根据专科需要记录专科特殊情况。5．中医、中西医结合病历有舌脉象记录。诊断：1．诊断正确完整、依据充分、主次有序；有注册医师签字和意见（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断）。2．修正诊断或补充诊断记录在左下角，有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。签名：由注册的执业医师在24小时内书写签名，主治医师在48小时内审核签字。
-5/乙级
死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上，于一周内完成。
死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录
-5/乙级
缺死亡医学证明
-2
缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书
-2/项
死亡讨论记录有缺陷
-1/处
出院记录4
有出院或死亡记录
-15/乙级
缺初步诊断（或入院诊断）
-5/乙级
初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷
-2/处
其他
入院记录有其他缺陷
-1/处
病程记录35
首次病程记录
缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划
-5/乙级
入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）。中医、中西医结合病历还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。
-5/乙级
本次疾病发生、发展变化过程描述不清
-2
缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录
-2
发病后诊治情况记述不清
-1
症状描述不全（如疼痛五要素等）
-1
发病诱因描述不清
-0.5
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
-2/项
与主要诊断相关内容有重要缺陷
-1/处
传染病报告
传染病漏报
-5/乙级
医师签名
缺科主任和（副）主任医师签名
-4
缺主治医师签名
-2
缺住院医师签名
-1.5
门（急）诊诊断
未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
入院诊断
未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
出院诊断
未填写
-2
主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏
-1.5
疾病名称不符合ICD-10规范
-1
填写有其他缺陷
-0.2/项
疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录
-5/乙级
主治医师首次查房记录未在48小时内完成
-5/乙级
对危重患者上级医师查房＜1次/天，对病重患者＜1次/2天
-5/乙级
主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导
-3
特殊检查和治疗无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录
病理诊断
有病理报告，未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
手术、操作名称
未填写
-2
填写有缺陷
-0.5/项
出院情况
填写有缺陷
-0.5/项
医院感染
未填写
-0.5
药物过敏
未填或填写错误
-2
其他栏目必填
未填写或填写有缺陷
-0.2/项
入院记录25
注册医师书写，主治医师审签
缺注册医师书写或签名的入院记录
-15/乙级
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
24小时制记录
未采用24小时制记录
-0.2/处
书写清楚
接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。住院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。
未在规定的时间内完成交（接）班记录
实施麻醉应有麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录（浅表手术局麻除外）。
缺麻醉记录
-15/乙级
缺手术前上级医师查房意见
-5/乙级
缺术后3天连续病程记录
-5/乙级
外科手术缺术前小结
-5/乙级
大型择期手术缺术前讨论记录
-5/乙级
缺手术安全核查记录
-5/乙级
缺手术清点记录
-5/乙级
植入体内的人工材料条形码未粘贴在病历中
危重病例缺副主任医师以上人员查房记录
-5/乙级
主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
严格执行三级医师查房制度并记录。上级医师对危重患者查房至少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天。
病人入院2天内有上级医师查房意见，主要治疗方案和修改治疗方案应有上级医师批准，因治疗出现的副作用应报告上级医师，均有相应病程记录。
成都台双医院住院病历质量评分表
检查病历号：科室：主管医师：得分：
项目
评估要素
缺陷内容
标准
实扣分
说明
病案首页10
使用部颁首页
未填首页或未使用规定首页
-5/乙级
使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有□的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“-”。职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用“成”等；入院时间与体温单时间一致，药物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10的规范（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断，代码符合《中医病证分类与代码》），手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查）按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。
体格检查
缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征
-5/乙级
体格检查顺序颠倒
-2/处
遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征
-1/处
有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录
-1/处
专科情况
需写专科情况的病历缺专科情况
-5/乙级
专科情况记录有缺陷
-2/处
辅助检查
辅助检查缺项
-2
辅助检查记录有缺陷
-0.5/处
诊断
主要疾病漏诊
-3处
治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施
-3/处
三级医师查房记录有缺陷
-1/处
缺上级医师日常查房、同意出院的记录
-1/处
上级医师查房记录无上级医师签名
-1/处
专科病历
专科病历缺专科情况病程记录
-5/乙级
专科病历应有专科情况病程记录。
发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录
医技科室误查、误报、漏报造成诊断错误或影响治疗、抢救
-5/乙级
病程已记录检查结果，但无相应报告单
-1/项
血、尿常规结果
住院超过48小时缺血、尿常规化验结果
-3
病理报告单
已做病检缺病理报告单
-2/处
医嘱与报告单
有医嘱下达，但缺检验、检查报告单
-1/项
输血必查项目
已输血缺输血前相关检查结果
-1/项
报告单粘贴
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录
-5/乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录
-5/乙级
重要的病情变化未记录
-2/处
重要的治疗措施未记录
-2/处
未反映更改重要医嘱的理由
-2/次
对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项
-2/处
缺对异常检查结果的分析和处理意见
-2/处
未反映特殊检查（治疗）的情况
报告、检验单粘贴不规范或缺标记
-0.5/处
基本要求及医嘱单6
病历完整
缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整项造成不完整
-15/乙级
1．不能拷贝他人病历制作新的病历。
2．字迹清晰、无错别字、自创字，修改规范。
3．签名能辨认。
4．一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
5．医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。
-1/次
病程记录未反映会诊意见和执行情况
-1/次
疑难病例讨论记录
疑难病例缺疑难病例讨论记录
-5/乙级
对确诊困难或疗效不确切病例应以科室为单位进行讨论。
疑难病讨论记录有缺陷
-2/处
有创诊疗操作记录
缺有创诊疗操作记录
-5/次
有创诊疗操作记录在操作完成后即刻完成。
有创诊疗操作记录有缺陷
-2/处
-5/乙级
死亡病例应有抢救记录及病例讨论；须分析死亡原因，对诊疗过程中的经验教训进行讨论，记录含发言者意见和主持人小结，发言人数应在60%以上，于一周内完成。
死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录
-5/乙级
缺死亡医学证明
-2
缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书
-2/项
死亡讨论记录有缺陷
-1/处
出院记录4
有出院或死亡记录
-15/乙级
缺初步诊断（或入院诊断）
-5/乙级
初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷
-2/处
其他
入院记录有其他缺陷
-1/处
病程记录35
首次病程记录
缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划
-5/乙级
入院8小时内完成，包括病例特点、拟诊讨论（初步诊断、诊断依据、鉴别诊断）和诊疗计划（提出具体的检查及治疗措施安排）。中医、中西医结合病历还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。
-5/乙级
本次疾病发生、发展变化过程描述不清
-2
缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录
-2
发病后诊治情况记述不清
-1
症状描述不全（如疼痛五要素等）
-1
发病诱因描述不清
-0.5
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
-2/项
与主要诊断相关内容有重要缺陷
-1/处
传染病报告
传染病漏报
-5/乙级
医师签名
缺科主任和（副）主任医师签名
-4
缺主治医师签名
-2
缺住院医师签名
-1.5
门（急）诊诊断
未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
入院诊断
未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
出院诊断
未填写
-2
主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏
-1.5
疾病名称不符合ICD-10规范
-1
填写有其他缺陷
-0.2/项
疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录
-5/乙级
主治医师首次查房记录未在48小时内完成
-5/乙级
对危重患者上级医师查房＜1次/天，对病重患者＜1次/2天
-5/乙级
主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导
-3
特殊检查和治疗无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录
病理诊断
有病理报告，未填写
-1
填写有缺陷
-0.5
手术、操作名称
未填写
-2
填写有缺陷
-0.5/项
出院情况
填写有缺陷
-0.5/项
医院感染
未填写
-0.5
药物过敏
未填或填写错误
-2
其他栏目必填
未填写或填写有缺陷
-0.2/项
入院记录25
注册医师书写，主治医师审签
缺注册医师书写或签名的入院记录
-15/乙级
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况）。专科病历按本专科要求记录。
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
24小时制记录
未采用24小时制记录
-0.2/处
书写清楚
接班、转科、会诊等有记录。转科应有转出及转入记录，发现非本专科情况必须处理并记录，有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。住院超过30天的应有阶段小结。常规会诊意见记录应当在24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成。
未在规定的时间内完成交（接）班记录
实施麻醉应有麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录（浅表手术局麻除外）。
缺麻醉记录
-15/乙级
缺手术前上级医师查房意见
-5/乙级
缺术后3天连续病程记录
-5/乙级
外科手术缺术前小结
-5/乙级
大型择期手术缺术前讨论记录
-5/乙级
缺手术安全核查记录
-5/乙级
缺手术清点记录
-5/乙级
植入体内的人工材料条形码未粘贴在病历中
危重病例缺副主任医师以上人员查房记录
-5/乙级
主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
严格执行三级医师查房制度并记录。上级医师对危重患者查房至少1次/天，对病重患者查房至少1次/2天。
病人入院2天内有上级医师查房意见，主要治疗方案和修改治疗方案应有上级医师批准，因治疗出现的副作用应报告上级医师，均有相应病程记录。
成都台双医院住院病历质量评分表
检查病历号：科室：主管医师：得分：
项目
评估要素
缺陷内容
标准
实扣分
说明
病案首页10
使用部颁首页
未填首页或未使用规定首页
-5/乙级
使用部颁首页（中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准）。所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”，有□的用适当数字填写；栏目中没有可填内容的填写“-”。职业须填写具体（如公务员等）；年龄要具体，要写上岁（或月，天），不能用“成”等；入院时间与体温单时间一致，药物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10的规范（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断，代码符合《中医病证分类与代码》），手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查）按照ICD-9-CM3的编码执行。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能笼统填车祸外伤等。
体格检查
缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征
-5/乙级
体格检查顺序颠倒
-2/处
遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征
-1/处
有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录
-1/处
专科情况
需写专科情况的病历缺专科情况
-5/乙级
专科情况记录有缺陷
-2/处
辅助检查
辅助检查缺项
-2
辅助检查记录有缺陷
-0.5/处
诊断
主要疾病漏诊
-3处
治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施
-3/处
三级医师查房记录有缺陷
-1/处
缺上级医师日常查房、同意出院的记录
-1/处
上级医师查房记录无上级医师签名
-1/处
专科病历
专科病历缺专科情况病程记录
-5/乙级
专科病历应有专科情况病程记录。
发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会诊及记录
医技科室误查、误报、漏报造成诊断错误或影响治疗、抢救
-5/乙级
病程已记录检查结果，但无相应报告单
-1/项
血、尿常规结果
住院超过48小时缺血、尿常规化验结果
-3
病理报告单
已做病检缺病理报告单
-2/处
医嘱与报告单
有医嘱下达，但缺检验、检查报告单
-1/项
输血必查项目
已输血缺输血前相关检查结果
-1/项
报告单粘贴
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录
-5/乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录
-5/乙级
重要的病情变化未记录
-2/处
重要的治疗措施未记录
-2/处
未反映更改重要医嘱的理由
-2/次
对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项
-2/处
缺对异常检查结果的分析和处理意见
-2/处
未反映特殊检查（治疗）的情况
报告、检验单粘贴不规范或缺标记
-0.5/处
基本要求及医嘱单6
病历完整
缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整项造成不完整
-15/乙级
1．不能拷贝他人病历制作新的病历。
2．字迹清晰、无错别字、自创字，修改规范。
3．签名能辨认。
4．一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
5．医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。
-1/次
病程记录未反映会诊意见和执行情况
-1/次
疑难病例讨论记录
疑难病例缺疑难病例讨论记录
-5/乙级
对确诊困难或疗效不确切病例应以科室为单位进行讨论。
疑难病讨论记录有缺陷
-2/处
有创诊疗操作记录
缺有创诊疗操作记录
-5/次
有创诊疗操作记录在操作完成后即刻完成。
有创诊疗操作记录有缺陷
-2/处
