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国家卫生部颁的病种临床路径文件1. 介绍中国卫生部于2009年发布了《国家基本医疗保险药品目录（第一批）》，并将临床路径程序作为评价医院医疗水平的指标之一。
随着卫生改革的深入，临床路径也逐渐在医疗行业中得到更广泛的应用。
本文将着重介绍国家卫生部颁布的病种临床路径文件。
2. 病种临床路径的定义病种临床路径是指在预定时间内，对一类疾病患者的就诊过程，从入院到出院，按照一定的诊疗标准和流程，通过规范化的医疗服务操作，达到最佳的疾病治疗和管理结果的临床应用工具。
3. 病种临床路径的优势病种临床路径可以有效提高医疗机构的治疗效果和管理水平，从而提高医疗服务质量，优化医疗资源配置。
在实际应用过程中，中国国家卫生部遵循“以病人为中心”的原则，不断优化临床路径文件，以提供更可靠的治疗模式。
4. 病种临床路径的制定过程病种临床路径的制定过程需要依据临床实践和医学研究。
具体包括以下几个步骤：- 在医学专家团队的指导下，制定病种临床路径的基本框架；- 经过实际的临床医疗实践和数据分析，不断优化和完善病种临床路径文档；- 通过临床实验和数据分析验证有效性，最终确定病种临床路径文件；- 病种临床路径的制定应当遵循科学、准确、权威、公正的原则。
5. 病种临床路径的实施应用病种临床路径的实施应用需要协调医生、护士、患者及家属的互动关系，确保顺畅执行。
具体包括以下几个方面：- 各科室医生应各司其职，有序协作，严格按照临床路径执行各项观察、检查、医嘱及治疗计划；- 严格按照临床路径规定的时间节点和具体实施方案开展各项工作；- 对于出现问题的患者，应当进行专业引导和指导，及时解决问题。
6. 病种临床路径的展望病种临床路径为提高中国医疗服务水平、实现优质医疗服务提供了重要的工具。
今后，随着医疗市场竞争的不断加剧，医疗机构应进一步完善临床路径的制定和实施，提高治疗效果和患者满意度，从而获得更好的发展和议价能力。
7. 总结病种临床路径是一种科学、规范、高效的医疗服务模式，是中国医改进程中必不可少的一个环节。
急性单纯性阑尾炎临床路径（2009版）一、急性单纯性阑尾炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性单纯性阑尾炎（ICD10：K35.1/K35.9）行阑尾切除术（ICD9CM-3：47.09）（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.病史：转移性右下腹痛（女性包括月经史、婚育史）；2.体格检查：体温、脉搏、心肺查体、腹部查体、直肠指诊、腰大肌试验、结肠充气试验、闭孔内肌试验；3.实验室检查：血常规、尿常规，如可疑胰腺炎，查血尿淀粉酶；4.辅助检查：腹部立位X光片除外上消化道穿孔、肠梗阻等；有右下腹包块者行腹部超声检查，有无阑尾周围炎或脓肿形成；5.鉴别诊断：疑似右侧输尿管结石时，请泌尿外科会诊；疑似妇科疾病时，请妇科会诊。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南—外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）1.诊断明确者，建议手术治疗；2.对于手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病等），要向患者或家属详细交待病情；如不同意手术，应充分告知风险，予加强抗炎保守治疗；3.对于有明确手术禁忌证者，予抗炎保守治疗。
（四）标准住院日为≤7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD10：K35.1/K35.9急性单纯性阑尾炎疾病编码；2.有手术适应证，无手术禁忌证；3.如患有其他疾病，但在住院期间无需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，亦可进入路径。
（六）术前准备（术前评估）1 天，所必须的检查项目。
1.血常规、尿常规；2.凝血功能、肝肾功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.心电图；5.其他根据病情需要而定：如血尿淀粉酶、胸透或胸部X光片、腹部立位X光片、腹部超声检查、妇科检查等。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药；2.预防性用药时间为术前0.5至2小时内或麻醉开始时；3.如手术时间超过4小时，加用1次；4.无特殊情况，术后24至48小时内停止使用预防性抗菌药物。
急性肾损伤临床路径（基本版，征求意见稿）一、急性肾损伤临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为急性肾功能不全（急性肾损伤）（ICD-10：N17）、急性肾功能衰竭（急性肾损伤，衰竭期）（ICD-10：N17）（二）诊断依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（2009年8月）和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。
1.突发肾功能减退（在48小时内）。
2.急性肾损伤1期（危险期 Risk）：血清肌酐升高≥0.3mg/dL (26.4μmol/L)或为基线值的1.5-2倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞6小时。
3.急性肾损伤2期（损伤期Injury）：血清肌酐升高至基线值的2-3倍；或者尿量＜0.5ml/kg/h，持续＞12小时。
4.急性肾损伤3期（衰竭期Failure）：血清肌酐升高至基线值的3倍或在血清肌酐>4mg/dL(354μmol/L)基础上急性增加0.5mg/dL(44μmol/L）；或者尿量＜0.3 ml/kg/h持续＞24小时或无尿持续＞12小时。
（三）治疗方案的选择和依据。
根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（2009年8月）和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》、《血液净化学》（2010年10月，第3版）进行治疗。
1.肾脏替代治疗：（1）内科保守治疗无效或经评估预计无效的严重水、电解质、酸碱紊乱，氮质血症（具体替代治疗方案根据病情决定）。
（2）达到急性肾损伤2期是早期干预标准，推荐CRRT 治疗，效果优于间断HD。
2.对症治疗：（1）给予适当营养：能量为30-40Kcal/(kg.d)和蛋白质1-1.5g/(kg.d)（以上应用不超过2-3周）。
（2）维持水平衡：入液量=出量（大小便、引流、呕吐物等）+500ml。
（3）维持电解质及酸碱平衡：以血清电解质测定结果为准。
3.肾脏穿刺活组织检查：对原因不明的急性肾损伤进行的检查。
卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2012.10.11•【文号】卫医政发[2012]65号•【施行日期】2012.10.11•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见（卫医政发〔2012〕65号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：2009年-2011年，我部开展了临床路径管理试点工作，各地积极开展试点，临床路径管理工作取得良好成效。
“十二五”期间，各地要继续按照我部有关要求，加大临床路径管理工作推进力度，取得明显成效。
一、基本原则（一）不断总结，持续推进。
各地要对临床路径管理试点工作开展3年以来的进展情况进行评估，不断总结经验，进一步完善临床路径管理工作制度、模式，完善质量评估和持续改进体系。
（二）规范行为，保障质量。
各地要始终将保障医疗质量与安全放在首位，逐步完善疾病规范化诊疗体系，提高医疗服务效率，控制不合理医疗费用。
（三）因地制宜，精心组织。
各省级卫生行政部门要制订“十二五”期间临床路径管理工作方案并组织实施。
各医院要结合实际，在我部印发的临床路径基础上进行细化，认真组织实施。
（四）加强衔接，合力保障。
落实国家基本药物制度，促进临床合理用药，引导适宜技术在临床使用；结合单病种质量管理与控制工作，进一步规范临床诊疗行为，控制医疗费用不合理增长；科学测算单病种诊疗费用，为按病种付费等支付方式改革提供依据。
二、重点工作内容（一）进一步扩大临床路径管理覆盖面。
1.扩大临床路径管理医院范围。
到2015年末，辖区内所有三级医院、80%的二级医院应当开展临床路径管理工作。
2.逐步增加临床路径管理专业和病种数。
各医院要在现有临床路径管理工作基础上，力争将各专业常见疾病均纳入临床路径管理。
到2015年末应当达到：（1）三级综合医院不少于15个专业60个病种开展临床路径管理，至少包括心血管介入、神经血管介入、骨关节植入治疗和肿瘤性疾病等病种；（2）三级专科医院不少于10个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种；（3）二级综合医院不少于10个专业40个病种实施临床路径管理，至少包括心血管内科、神经内科、骨科、肿瘤科主要病种；（4）二级专科医院不少于8个病种开展临床路径管理，应当包括各专科主要病种。
眼眶爆裂性骨折临床路径一、眼眶爆裂性骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为眼眶爆裂性骨折（ICD-10: H02.4，Q10.10），行眼眶爆裂性骨折修复术(ICD-9-CM-3:08.3)。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-眼科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2007年），《眼科临床指南（PPP）》（美国眼科学会编，中华医学会眼科学分会编译，人民卫生出版社，2013年）1.较明确的外伤史。
2.患者表现为眼球内陷和/或位移、眼球运动障碍、复视、眶下神经支配区感觉异常等。
3.骨折发生早期，患者因眼眶组织血肿和水肿，可表现为眼球突出、上睑下垂和眼球运动障碍等。
4.CT显示：（1）眶底骨折，软组织和/或下直肌嵌顿于骨折处或疝入到上颌窦；(2) 眶内壁骨折，软组织和/或内直肌移位疝出到筛窦；(3)内下壁骨折，软组织和（或）眼外肌疝出到筛窦和上颌窦。
5.鉴别诊断：（1）因神经系统疾病、其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂；（2）复合性眼眶骨折。
（三）治疗方案的选择。
根据《临床技术操作规范-眼科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社,2007年）和《眼科手术学—理论与实践》（George L Spaeth著，谢立信译，人民卫生出版社，2005年）1.药物治疗：适用于CT扫描显示眼外肌不明显嵌顿,眶壁骨折和缺损较小,眼球内陷不明显的患者。
2.手术治疗：大多数眼眶爆裂性骨折需要手术治疗。
外伤后2～3周内实施的手术为早期手术，4周以后为晚期手术，推荐早期手术。
手术适应证：1.视觉障碍性复视持续存在；2.被动牵拉试验阳性，CT扫描显示软组织和（或）眼外肌嵌顿或疝出；3.大于2mm的眼球内陷或眼球位移。
3.合并眼外伤的患者，先进行眼外伤处理，待眼球状态稳定后再行眼眶骨折修复术。
（四）标准住院日为5-7天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合爆裂性眼眶骨折疾病编码（ICD-10: H02.4，Q10.10）。
卫生部关于印发《临床路径管理指导原则(试行)》的通知【法规类别】卫生综合规定【发文字号】卫医管发[2009]99号【失效依据】国家卫生计生委、国家中医药管理局关于印发医疗机构临床路径管理指导原则的通知(2017修订)【发布部门】卫生部(已撤销)【发布日期】2009.10.13【实施日期】2009.10.13【时效性】失效【效力级别】部门规范性文件卫生部关于印发《临床路径管理指导原则（试行）》的通知（卫医管发〔2009〕99号）各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为指导医疗机构开展临床路径管理工作，规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，我部组织制定了《临床路径管理指导原则（试行）》。
现印发给你们，供卫生行政部门和医疗机构在医疗质量管理工作中参照执行。
二〇〇九年十月十三日临床路径管理指导原则（试行）第一章总则第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导医疗机构开展临床路径管理工作，制定本指导原则。
第二条各级各类医疗机构应当参照本指导原则实施临床路径管理工作。
第二章临床路径的组织管理第三条开展临床路径工作的医疗机构应当成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组（以下分别简称管理委员会和指导评价小组）。
医疗机构可根据实际情况指定本机构医疗质量管理委员会承担指导评价小组的工作。
实施临床路径的临床科室应当成立临床路径实施小组（以下简称实施小组）。
第四条管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任，相关职能部门负责人和临床专家任成员。
管理委员会履行以下职责：（一）制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；（二）协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；（三）确定实施临床路径的病种；（四）审核临床路径文本；（五）组织临床路径相关的培训工作；（六）审核临床路径的评价结果与改进措施。
第五条指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长，相关职能部门负责人任成员。
指导评价小组履行以下职责：（一）对临床路径的开发、实施进行技术指导；（二）制订临床路径的评价指标和评价程序；（三）对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；（四）根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
终末期肾脏病临床路径（征求意见稿）一、终末期肾病临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为终末期肾脏病（ICD10：N18.0）行自体动脉-静脉内瘘成型术（）（二）诊断依据：根据《慢性肾脏病KDOQI 临床诊疗指南》（主编，出版社，版。
）1.慢性肾脏病史；2.实验室检查：肾小球滤过率小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。
（三）选择治疗方案的依据：根据《肾脏病学》（第三版，王海燕主编，人民卫生出版社，2008年）1.血液透析：根据患者或其代理人意愿选择、或有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。
2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。
（四）临床路径标准住院日为 14 天。
（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合ICD10 N18.0 疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备 4 天（工作日），所必须的检查项目：1. 血、尿、大便常规；2.肝肾功能、血糖、血脂、电解质、输血九项、凝血功能3. 胸片、双上肢动脉、深静脉和浅静脉彩超（血液透析）;4.必要时行心电图、超声心动图检查。
（七）选择用药：1．选择青霉素、头孢类或喹诺酮类抗生素，按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；2．无特殊情况，术后24小时停用预防性抗菌药物。
（八）手术日为入院第 4－8 天1. 麻醉方式：局部麻醉；2. 术中用药：常规局部麻醉用药，肝素，生理盐水；3. 输血：视术中出血情况。
（九）术后住院恢复 7 天（十）术后用药：视患者情况选择抗生素，按《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，用药时间 1-7 天（十一）出院标准：（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）1.伤口愈合好；2.没有出现需要继续住院的手术并发症/合并症;3.患者已经学会内瘘的保养（血液透析）.（十二）有无变异及原因分析：1.有紧急透析指证的慢性肾脏病患者，需要紧急透析，不能按此路径;2.达到慢性肾脏病5期，但尿量不少、营养良好、没有症状，预计1年内不会进入透析者，不进入本路径;3.出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗；4.具有需要检查和/或治疗的合并症时，需要进行相关的诊断和治疗。
目录一、呼吸内科疾病临床路径1.1 社区获得性肺炎1.2 慢性阻塞性肺疾病1.3 支气管扩张1.4 支气管哮喘1.5 自发性气胸1.6 肺血栓栓塞症二、消化内科疾病临床路径2.1胆总管结石2.2胃十二指肠溃疡2.3反流性食管炎用2.4大肠息肉2.5轻症急性胰腺炎2.6肝硬化腹水2.7无胆管炎或胆囊炎的胆管结石2.8慢性胆囊炎行腹腔镜胆囊切除2.9肝脓肿2.10胃恶性肿瘤2.11慢性胆囊炎2.12胆总管结石合并胆管炎2.13胆囊结石合并急性胆囊炎2.14脾破裂2.15上消化道出血2.16十二指肠溃疡出血2.17胃溃疡合并出血三、神经内科疾病临床路径3.1短暂性脑缺血发作3.2脑出血3.3吉兰巴雷综合症3.4多发性硬化3.5癫痫3.6重症肌无力3.7脑挫裂伤3.8脑梗死3.9病毒性脑炎3.10成人全面惊厥性癫痫持续状态四、心内科疾病临床路径4.1不稳定性心绞痛介入治疗4.2慢性稳定性心绞痛介入治疗4.3急性非ST段抬高性心肌梗死介入治疗4.4急性左心功能衰竭4.5病态窦房结综合征4.6持续性室性心动过速4.7急性ST段抬高心肌梗死4.8急性左心功能衰竭临床路径五、血液内科疾病临床路径5.1特发性血小板减少性紫癜5.2急性早幼粒细胞白血病5.2．1初治APL5.2.2 完全缓解的APL六、肾内科疾病临床路径6.1终末期肾脏病6.2狼疮性肾炎行肾穿刺活检6.3急性肾损伤6.4IgA肾病行肾穿刺活检七、内分泌疾病临床路径7.1 1型糖尿病7.2 2型糖尿病7.3 嗜铬细胞瘤/副神经节瘤7.4库欣综合征7.5 Graves病八、普通外科疾病临床路径8.1急性乳腺炎8.2直肠息肉8.3门静脉高压症8.4腹股沟疝8.5下肢静脉曲张8.6血栓性外痔8.7急性单纯性阑尾炎8.8结节性甲状腺肿8.9乳腺癌九、神经外科疾病临床路径9.1颅前窝底脑膜瘤9.2颅后窝脑膜瘤9.3垂体腺瘤9.4小脑扁桃体下疝畸形9.5三叉神经痛9.6慢性硬脑膜下血肿9.7创伤性急性硬脑膜下血肿 9.8创伤性闭合性硬膜外血肿 9.9颅骨良性肿瘤9.10前窝底脑膜瘤十、骨科疾病临床路径10.1腰椎间盘突出症10.2颈椎病10.3重度膝关节骨关节炎10.4股骨颈骨折10.5胫骨平台骨折10.6踝关节骨折10.7股骨干骨折10.8股骨头坏死10.9肋骨骨折合并血气胸10.10尺桡骨干骨折10.11胫腓骨干骨折10.12股骨下端骨肉瘤10.13青少年特发性脊柱侧凸10.14强直性脊柱炎后畸形10.15胸椎管狭窄症10.16髋关节发育不良10.17退变性腰椎管狭窄症10.18锁骨骨折10.19肱骨干骨折10.20肱骨髁骨折10.21尺骨鹰嘴骨折10.22股骨髁骨折10.23髌骨骨折10.24髋关节骨关节炎10.25膝内翻10.26膝关节骨关节炎十一、泌尿外科疾病临床路径11.1肾癌11.2膀胱肿瘤11.3良性前列腺增生11.4肾结石11.5输尿管结石11. 6睾丸鞘膜积液11.7精索静脉曲张十二、胸外科疾病临床路径12.1贲门失缓和症12.3支气管肺癌12.4非侵袭性胸腺瘤12.5平滑肌瘤12.6管裂孔疝12.7肺良性肿瘤十三、心外科疾病临床路径13.1房间隔缺损13.2 室间隔缺损13.3动脉导管未闭13.4冠状动脉粥样硬化性心脏病13.5风湿性心脏病二尖瓣病变十四、妇科疾病临床路径14.1子宫腺肌病14.2 卵巢良性肿瘤14.3宫颈癌14.4输卵管妊娠14.5子宫平滑肌瘤十五、产科临床路径15.1胎膜早破行阴道分娩15.2自然临产阴道分娩15.3方案性剖宫产十六、儿科临床路径16.1轮状病毒肠炎16.2 支原体肺炎16.3麻疹合并肺炎16.4母婴ABO血型不合溶血病十七、小儿外科疾病临床路径17.1先天性巨结肠17.2先天性幽门肥厚性狭窄17.3尿道下裂17.4急性肠套叠17.5支气管肺炎17.6新生儿胎粪吸入综合征十八、眼科疾病临床路径18.1 原发性急性闭角型青光眼18.2单纯性孔源性视网膜脱离18.3共同性斜视18.4上睑下垂18.5老年性白内障18.6白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 18.7角膜裂伤临床路径18.8翼状胬肉十九、耳鼻喉科疾病临床路径19.1慢性化脓性中耳炎19.2声带息肉19.3慢性鼻－鼻窦炎19.4喉癌19.5慢性扁桃体炎19.6突发性耳聋19.7鼻出血19.8鼻中隔偏曲二十、口腔科疾病临床路径20.1舌癌20.2唇裂20.3腭裂20.4下颌骨骨折20.5下颌前突畸形20.6腮腺多形性腺瘤20.7乳牙中龋20.8乳牙慢性牙髓炎20.9个别乳磨牙早失20.10复发性口腔溃疡20.11口腔扁平苔癣20.12口腔念珠菌病二十一、皮肤科疾病临床路径21.1带状疱疹21.2皮肌炎/多发性肌炎21.3寻常型天疱疮21.4重症多形红斑/中毒性表皮坏死松解型药疹二十二、肿瘤科疾病临床路径22.1甲状腺癌22.2结肠癌22.3胃癌22.4原发性肝癌22.5直肠癌22.6食管癌22.7甲状腺良性肿瘤二十三、肛肠科疾病临床路径23.1肛瘘23.2肛裂社区获得性肺炎临床路径〔2021年版〕一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程〔一〕适用对象。
江苏省卫生厅转发卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作指导意见的通知文章属性•【制定机关】江苏省卫生厅•【公布日期】2012.12.05•【字号】苏卫医[2012]64号•【施行日期】2012.12.05•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文江苏省卫生厅转发卫生部关于“十二五”期间推进临床路径管理工作指导意见的通知（苏卫医〔2012〕64号）各市卫生局，昆山市、泰兴市、沭阳县卫生局，省管有关医院：为进一步推进临床路径管理工作，近日卫生部印发《关于“十二五”期间推进临床路径管理工作的指导意见》（卫医政发〔2012〕65号，以下简称《指导意见》），现转发给你们，并结合我省实际提出如下要求，请一并贯彻执行。
一、深入推进，扩大范围各级卫生行政部门、各医院要认真落实卫生部《指导意见》，结合本地区、本单位实际，制定具体实施方案，明确工作目标，积极推进临床路径管理，进一步扩大临床路径管理覆盖面。
到2013年末，原则上全省所有二级以上医院（含二级）都要开展临床路径管理工作，各有关医院实施临床路径管理的专业、病种数量达到卫生部《指导意见》提出的2015年目标；鼓励非公立医院，尤其是非政府举办的非营利性医院实施临床路径管理。
请各三级医院将按上述目标要求已实施和拟实施的临床路径管理的专业及病种名单，于2012年12月20日前上报我厅医政处；各市、有关县（市）卫生局应及时收集所辖二级医院实施临床路径管理的专业、病种名单，以加强综合目标管理考核的针对性。
二、完善制度，提高水平各有关医院要进一步完善临床路径管理工作制度，建立健全规范的临床路径管理病例入组和退出机制。
要加快医院信息化建设进度，建立临床路径管理系统，利用信息化手段提高临床路径管理水平，规范实施临床路径质量管理与控制。
2013年，对于符合进入临床路径标准的病例，入组率不得低于30%，入组后完成率不低于50%；实施临床路径管理的病例数占本院出院病例数比不低于30%；此后，上述指标每年增加10个百分点，至2015年达到《指导意见》提出的目标。
乳腺癌临床路径标准住院流程（征求意见稿）一、乳腺癌临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为乳腺癌（ICD10 ：C50、D05 ）行乳腺癌切除术（ICD9CM-3 ：85.2/85.4 ）。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006 年12 月第 1 版）1. 体检有明确体征：肿块、边界不清、与皮肤粘连、桔皮样症、血性乳头溢液等。
2. 辅助检查：彩超和钼靶等提示。
3. 病理：细针穿刺、粗针穿刺或活检等。
（三）选择治疗方案的依据。
根据《临床技术操作规范-普通外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社，2007 年 1 月第 1 版）1. 手术：（活检）＋（改良）根治术:明确乳腺癌患者。
2. 手术：保乳手术：有保乳意愿、适宜行保乳手术的乳腺癌患者。
3. 手术：不适合上述术式的乳腺癌患者，如单纯切除、局部扩大切除术等。
（四）临床路径标准住院日为10 －20 天（五）进入路径标准。
1. 第一诊断必须符合ICD10 C50 、D05 乳腺癌疾病编码。
2. 当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3－5 天（指工作日）。
1. 必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2 ）肝肾功能、电解质、血糖、输血九项、凝血四项；3 ）胸片、心电图、超声心动（3）乳腺彩超、钼靶摄片等。
2. 根据患者情况可选择：肺功能、超声心动图、胸部CT、痰、血培养等。
（七）选择用药。
1. 预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004 〕285 号）执行。
建议使用第一代头孢菌素，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：（1 ）成人：0.5g-1.5g/ 次，一日2-3 次；（2）对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；（3）使用本药前须进行皮试。
附件1国家首批确定的农村贫困人口九种大病临床路径儿童急性淋巴细胞白血病临床路径（2017年版）一、标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为儿童急性淋巴细胞白血病(ICD-10:C91.0)的标危、中危组患者。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社），《血液病诊断及疗效标准(第三版)》（张之南、沈悌主编著，科学出版社）。
1.体检：可有发热、皮肤粘膜苍白、皮肤出血点及瘀斑、淋巴结及肝脾肿大、胸骨压痛等。
2.血细胞计数及分类。
3.骨髓检查：形态学（包括组化检查）。
4.免疫分型。
5.细胞遗传学：核型分析，FISH（必要时）。
6.病相关基因，即MLL 基因重排、BCR/ABL 和E2A/PBX1。
（三）危险度分组标准。
1.标危组：必须同时满足以下所有条件：（1）年龄≥1 岁且<10 岁；（2）WBC<50×109/L；（3）泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞<1×109/L）；（4）非T-ALL；（5）非成熟B-ALL；（6）无t（9;22）或BCR/ABL 融合基因；无t（4;11）或MLL/AF4 融合基因；无t（1;19）或E2A/PBX1 融合基因；（7）治疗第15 天骨髓呈M1（原幼淋细胞<5%）或（原幼淋细胞 5%-25%），第 33 天骨髓完全缓解。
2.中危组：必须同时满足以下4 个条件：（1）无t（9;22）或BCR/ABL 融合基因；（2）泼尼松反应良好（第8天外周血白血病细胞<1×109/L）；（3）标危诱导缓解治疗第15 天骨髓呈M3（原幼淋细胞>25%）或中危诱导缓解治疗第15 天骨髓呈M1/M2；（4）如有条件进行微小残留病（MRD）检测，则第33 天MRD<10-2。
同时至少符合以下条件之一：（5）WBC≥50×109/L；—4 —（6）年龄≥10 岁；（7）T-ALL；（8）t（1;19）或E2A/PBX1 融合基因阳性；（9）年龄<1 岁且无MLL 基因重排。
3.高危组：必须满足下列条件之一：（1）泼尼松反应不良（第8天外周血白血病细胞>1×109/L）；（2）t（9;22）或BCR/ABL 融合基因阳性；（3）t（4;11）或MLL/AF4 融合基因阳性；（4）中危诱导缓解治疗第15 天骨髓呈M3；（5）第33天骨髓形态学未缓解（>5％），呈M2/M3；（6）如有条件进行MRD 检测，则第33 天MRD≥10-2，或第12 周MRD≥10-3。
（四）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第八版）》（人民卫生出版社）。
1.初始诱导化疗方案：VDLP（D）方案：长春新碱（VCR，国产）1.5mg·m-2·d-1，每周1 次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；柔红霉素（DNR，国产）30mg·m-2·d-1，每周1 次，共2-4 次；左旋门冬酰胺酶（L-asp，国产）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10次；泼尼松（PDN，国产）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。
或者PDN45-60mg·m-2·d-1 ，d1-7，地塞米松6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35 天递减至停。
PDN 试验d1-7，从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7 天内累积剂量>210mg·m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，d8 评估。
2.缓解后巩固治疗：（1）CAM方案：环磷酰胺（CTX，国产）800-1000mg·m-2·d-1，1 次；阿糖胞苷（Ara-C，国产）75-100mg·m-2·d-1 ，共7-8 天；6-巯基嘌呤（6-MP，国产）60-75mg·m-2·d-1 ，共 7-14 天。
中危组患者重复一次CAM 方案。
（2）mM方案：大剂量甲氨喋呤（MTX，合资）3-5g·m-2·d-1，每两周1 次，共4-5 次；四氢叶酸钙（CF，国产）15mg·m-2，6 小时 1 次，3-8，根据MTX 血药浓度给予调整；6-MP25mg·m-2·d-1，不超过56天，根据WBC调整剂量。
上述方案实施期间需要进行水化、碱化。
3.延迟强化治疗：（1）VDLP（D）方案：VCR （国产）1.5mg·m-2·d-1，每周1 次，共3 次，每次—6 —最大绝对量不超过2mg；DNR或阿霉素（ADR，国产）25-30mg·m-2·d-1，每周1次，共1-3 次；L-asp（国产）5000-10000u·m-2·d-1，共4-8 次；PDN （国产）45-60mg·m-2·d-1 或DXM（国产）6-8mg·m-2·d-1，d1-7，d15-21。
（2）CAM方案：CTX（国产）800-1000mg·m-2·d-1，1 次；Ara-C（国产）75-100mg·m-2·d-1，共7-8 天；6-MP（国产）60-75mg·m-2·d-1，共7-14 天。
中危组患者插入8 周维持治疗（即用8 周6-MP+MTX方案，具体方案见下）。
中危组患者重复一次上述VDLP（D）和CAM 方案。
4.维持治疗方案：（1）6-MP+MTX 方案：6-MP（国产）50mg·m-2·d-1，持续睡前空腹口服；MT （国产）15-30mg·m-2，每周1次，口服或肌注，持续至终止治疗（男2.5-3年，女2-2.5年）。
根据WBC 调整方案中的药物剂量。
（2）VD方案（6-MP+MTX方案期间每4-8周插入）：VCR（国产）1.5mg·m-2·d-1，1 次，每次最大绝对量不超过2mg；DXM（国产）6-8mg·m-2·d-1，d1-7。
5.中枢神经白血病（CNSL）的防治：腰穿及鞘内注射至少 16-24 次。
根据危险度分组可单用 MTX 或三联鞘注，具体药物剂量如下：MTX（进口）：年龄<12月6mg，年龄12-36月9mg，年龄>36月12.5mg；Ara-C（国产）：年龄<12月15mg，年龄12-36月25mg，年龄>36月35mg；DXM（国产）：年龄<12月2.5mg，年龄12-36月2.5mg，年龄>36月5mg。
初诊时即诊断CNSL 的患儿，年龄<1 岁不放疗，年龄≥1 岁者，需接受相应剂量头颅放疗。
（五）根据患者的疾病状态选择路径。
初治儿童ALL 临床路径和完全缓解（CR）的儿童ALL临床路径（附后）。
（六）参考费用标准。
1.标危组患者平均全程参考费用标准控制在8万元内（不包括重症感染治疗及输血、血小板等支持治疗费用）。
2.中危组患者平均全程参考费用标准控制在15 万元内（不包括重症感染治疗及输血、血小板等支持治疗费用）。
—8 —初治儿童 ALL 临床路径（2017年版）一、初治儿童ALL 临床路径标准住院流程（一）标准住院日≤35 天。
（二）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合儿童急性淋巴细胞白血病（ALL）疾病编码（ICD10：C91.002)的标危、中危组患者。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（三）明确诊断及入院常规检查需3-5天（指工作日）。
1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、输血前检查；（3）胸部 X 线平片、心电图、超声检查（包括颈、纵隔、心脏和腹部、睾丸等）、眼底检查；（4）发热或疑有感染者可选择：病原微生物培养、影像学检查；（5）骨髓检查（形态学包括组化）、免疫分型、细胞遗传学、白血病相关基因检测；（6）脑脊液常规、生化和细胞形态学检查，在治疗开始4 天内，鞘内注射化疗药物。
2.根据情况酌情选择的检查项目：头颅、颈胸部MRI 或CT、脊柱侧位片、脑电图、血气分析等。
3.患者及家属签署以下同意书：病重或病危通知书、骨穿同意书、腰穿及鞘内注射同意书、化疗知情同意书、输血知情同意书、静脉插管同意书（有条件时）。
（四）化疗前准备。
1.发热患者建议立即进行病原微生物培养并使用抗菌药物，可选用头孢类（或青霉素类）抗炎治疗，3 天后发热不缓解者，可考虑更换为碳青霉烯类和/或糖肽类和/或抗真菌治疗；有明确脏器感染患者应根据感染部位及病原微生物培养结果选用相应抗菌药物。
2.对于Hb<80g/L，PLT<20×109/L或有活动性出血的患者，分别输浓缩红细胞、单采或多采血小板，若存在弥散性血管内凝血（DIC）倾向，则当PLT<50×109/L 时即应输注单采或多采血小板，并使用肝素等其他DIC 治疗药物。
有心功能不全者可放宽输血指征。
3.有凝血功能异常的患者，输注相关血液制品。
纤维蛋白原<1.5g/L，输新鲜血浆或浓缩纤维蛋白原。
（五）化疗开始于诊断第 1-5 天。
（六）化疗方案。
VDLP（D）方案：—10 —长春新碱（VCR，国产）1.5mg·m-2·d-1，每周1 次，共4次，每次最大绝对量不超过2mg；柔红霉素（DNR，国产）30mg·m-2·d-1，每周1 次，共2-4 次；左旋门冬酰胺酶（L-asp，国产）5000-10000u·m-2·d-1，共6-10 次；泼尼松（PDN，国产）45-60mg·m-2·d-1，d1-28，第29-35天递减至停。
或者PDN 45-60mg·m-2·d-1 ，d1-7,地塞米（DXM，国产）6-8mg·m-2·d-1，d8-28，第29-35 天递减至停。
PDN 试验d1-7，从足量的25%用起，根据临床反应逐渐加至足量，7 天内累积剂量>210mg·m-2，对于肿瘤负荷大的患者可减低起始剂量（0.2-0.5mg·kg-1·d-1），以免发生肿瘤溶解综合征，第8 天评估。
