临床路径标准模板.doc

中风病（脑梗死）恢复期中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为中风病（脑梗死）（TCD编码：BNG080、ICD-10 编码：I63 ）疾病分期为恢复期患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时分住院日期：年月日出院日期：年月日主要护理工作任士名病情变异责护签医师签□入院介绍□入院健康教育□介绍入院检查前注意事项 □按照医嘱执行诊疗护理措施 □完成麻醉前各项护理操作（必要时） □观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹板松紧 度等 情况及护理□指导功能锻炼□夜无间□巡有视，原因：1. 2.□按医嘱进行治疗□中医情志疏导、 健康教育与生活护 理 □饮食指导 □观察肿胀、疼痛、末梢血循、夹 板松紧度等情况及护理 □指导功能锻炼 □夜间巡视□无 □有，原因：1. 2.桡骨远端骨折中医临床路径住院表单适用对象： 第一诊断为桡骨远端骨折（ TCD 编 码： BGG000）和桡骨下端骨折（ ICD-10 编码： S52.501 ） 患 者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日≤ 14 天实际住院日： 天点嘱重医年月 日 □询问病史、体格（检第查1天） □下达医嘱、开出各项检查单 □完成首次病程记录 □完成入院记录 □完成初步诊断□签署“麻醉知情同意书”（必要时） □臂麻或局部麻醉（必要时） □闭合复位夹板外固定治疗（必要时在 线透 □视骨下进折行复复位评位）估，如需要再次复位，由上 成切观察、防治并发症， 长□期与家医属嘱沟通，交代病情及注意事项 □骨伤科常规护理 □分级护理□普食（或臂麻后 6 小时普食） □中药辨证施治 临时医嘱□血常规 □尿常规 □肝功能 □肾功能□胸部透视或胸部 X 线片 □复位后复查 X 线片 □其他：级医□□心凝电血图功能 年月 日□完成上级医（师第查2房天及）记录 □骨折复位评估 □观察血运、感觉、功能活动、夹 板松 紧度等情况□完成各项辅助检查 □向患者或家属交代病情和注意事 项□相关科室会诊与治疗（必要时）长期医嘱□骨伤科常规护理 □分级护理 □普食□中药辨证施治 临时医嘱□对异常检查结果进行评估，必要 时复 查锁骨骨折中医临床路径住院表单适用对象：第一诊断为锁骨骨折（TCD编码：BGG00，0 ICD-10 编码：S42.001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：发病时间：年月日时住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日≤14 天实际住院日：天消渴病（糖尿病）中医临床路径住院单适用对象：第一诊断为消渴病（2 型糖尿病（）TCD 编 码：BNV060、ICD-10 编码：E11.902）。

临床路径管理制度模板一、目的为了规范临床诊疗行为，提高医疗服务质量，确保患者安全，制定本临床路径管理制度。

二、适用范围本制度适用于医院内所有临床科室及参与临床路径管理的医务人员。

三、定义临床路径（Clinical Pathway）是指针对某一特定疾病或手术，以循证医学为基础，制定的标准化治疗和护理流程。

四、组织结构1. 成立临床路径管理委员会，负责临床路径的制定、审核、修订和监督实施。

2. 各临床科室设立临床路径管理小组，负责本专业的临床路径实施和管理。

五、临床路径的开发与制定1. 选择病种：基于医院常见病、多发病种，选择适合开展临床路径管理的病种。

2. 制定流程：依据循证医学证据，结合医院实际情况，制定详细的诊疗流程。

3. 审核批准：由临床路径管理委员会审核批准临床路径流程。

六、临床路径的实施1. 培训：对参与临床路径管理的医务人员进行培训，确保其理解并掌握临床路径内容。

2. 实施：严格按照临床路径流程进行诊疗活动。

3. 记录：详细记录患者治疗过程中的偏离情况，并进行分析。

七、监测与评估1. 定期对临床路径的实施情况进行监测，包括治疗时间、成本、患者满意度等。

2. 对偏离临床路径的情况定期进行评估，分析原因，提出改进措施。

八、质量改进1. 根据监测评估结果，不断优化临床路径流程。

2. 鼓励医务人员提出改进建议，持续提升医疗服务质量。

九、文档管理1. 所有临床路径文档应妥善保存，包括流程图、培训资料、监测评估报告等。

2. 确保文档的安全性和可追溯性。

十、监督管理1. 临床路径管理委员会负责对临床路径的监督管理工作。

2. 对违反临床路径管理制度的行为进行调查，并根据情况采取相应的纠正措施。

十一、附则1. 本制度自发布之日起实施，由临床路径管理委员会负责解释。

2. 本制度如遇国家法律法规或行业标准变更，应及时修订更新。

请根据实际情况调整上述模板内容，确保其符合医院的具体需求和法规要求。

病种名称：
标准住院日：ICD-10代码：入径标准：
出径标准/变异：出院标准：
自然临产阴道分娩临床路径标准流程
4天O80.0
1.第一诊断必须符合ICD-10：O80.0伴Z37孕足月头位自然临产编码。

2.无阴道分娩禁忌症。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

1.产程中若出现剖宫产指征（如胎儿窘迫、头位难产等），转入剖宫产临床路径，退出本路径。

2.阴道手术助产者，可适当延长住院时间。

3.产后出现感染、出血等并发症，导致住院时间延长。

1.产后恢复良好。

2.会阴伤口愈合良好。

临床路径医嘱模板一、患者信息患者姓名：XXX性别：男年龄：XX岁科室：内科住院号：XXXX二、疾病诊断1. 疾病名称：XXXX2. ICD-10编码：XXXX三、临床路径医嘱（一）入院第1天1. 长期医嘱：（1）一级护理，普食，留陪人。

（2）完善相关检查：血常规、尿常规、大便常规、凝血功能、生化全套、心电图、胸部X光片等。

（3）给予患者相应治疗：如静脉输液、口服药物等。

（4）观察患者病情变化，及时记录。

2. 临时医嘱：（1）急查血糖、电解质。

（2）根据患者情况，给予临时处理。

（二）入院第2-3天1. 长期医嘱：（1）继续完善相关检查：如心脏彩超、腹部B超等。

（2）根据患者病情变化，调整治疗方案。

（3）观察患者病情变化，及时记录。

2. 临时医嘱：（1）根据患者情况，给予临时处理。

（三）入院第4-7天1. 长期医嘱：（1）评估患者病情，制定后续治疗方案。

（2）观察患者病情变化，及时记录。

（3）指导患者进行康复训练。

2. 临时医嘱：（1）根据患者情况，给予临时处理。

四、出院医嘱1. 带药出院：根据患者病情，开具相应药物处方。

2. 定期随访：要求患者定期回院复查，以评估病情及治疗效果。

3. 健康教育：对患者进行健康教育，提高患者对疾病的认知和自我管理能力。

4. 注意事项：提醒患者注意饮食、休息、锻炼等方面的调整，避免病情复发或加重。

5. 预约复诊时间：与患者预约下次复诊时间，确保患者能够及时得到后续治疗和管理。

6. 联系方式：提供医院联系方式，方便患者随时咨询和寻求帮助。

胎膜早破行阴道分娩临床路径（2009年版）一、胎膜早破行阴道分娩临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为胎膜早破（足月）行阴道分娩（ICD-10：O42伴Z37）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）1.主诉有阴道流液。

2.阴道窥器检查见羊水自宫颈口流出。

3.石蕊试纸测pH值>7。

4.显微镜下阴道液干燥涂片见羊齿状结晶。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年）1.观察临产征象。

2.引产。

3.剖宫产。

（四）标准住院日4-5天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：O42伴Z37胎膜早破（足月）疾病编码。

2.无阴道分娩禁忌症。

3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）入院后第1天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规；（2）凝血功能；（3）血型、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）（孕期未做者）。

2.根据患者病情可选择项目：肝肾功能、电解质、C反应蛋白，心电图、B超等。

（七）药物选择与使用时机。

1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，用药时间为阴道流液12小时后。

2.宫缩诱导药物：胎膜早破12-24小时内未自然临产者，应积极引产，终止妊娠。

（八）分娩方式的选择。

1.无阴道分娩禁忌症者采用阴道分娩。

2.有剖宫产指征者行剖宫产。

（九）产后住院恢复1-3天。

1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规。

2.产后用药：预防性抗菌药物，按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（十）出院标准。

1.一般状况良好。

2.无感染征象。

（十一）变异及原因分析。

1.本路径以阴道分娩方式终止妊娠，若为剖宫产则进入剖宫产临床路径。

护理临床路径基本模板
护理临床路径基本模板如下：
1. 病情评估和诊断
- 对患者进行全面评估，包括病史、体格检查、实验室和影
像学检查等。

- 根据评估结果确定诊断，并制定相应的护理计划。

2. 目标设定
- 设定明确的治疗和护理目标，与患者和医疗团队共同确定。

- 目标应具体、可测量、可实现，并且与患者的需求和期望
相吻合。

3. 护理干预
- 根据护理目标，制定相应的护理干预措施。

- 护理干预可以包括药物治疗、疼痛管理、伤口护理、营养
支持、心理支持等。

4. 患者教育
- 向患者和家属提供相关的健康教育，包括疾病的知识、治
疗和护理方法等。

- 教育内容应根据患者的理解能力和文化背景进行个性化设计。

5. 评估和监测
- 定期对患者的病情进行评估和监测，包括生命体征、实验
室检查结果、病情变化等。

- 根据评估结果及时调整护理计划和护理干预措施。

6. 护理评估和总结
- 完成一轮完整的治疗和护理过程后，根据实际效果进行评
估和总结。

- 总结应包括疗效评估、问题识别、改进措施等，为后续的
护理提供参考。

7. 沟通与协调
- 与医疗团队、患者和家属进行有效沟通，协调各方面资源，确保护理的顺利进行。

- 及时报告和反馈患者的病情变化和护理效果，以便医疗团
队进行治疗调整。

以上仅为护理临床路径的基本模板，具体的内容和步骤可以根据不同的疾病和病情进行调整和补充。

护理临床路径应是一个动态的过程，需要不断地根据患者的病情和需求进行调整和改进。

临床路径与单病种1.临床路径的定义是什么？答：临床路径是指针对某一疾病建立的一套标准化诊疗、护理模式与程序。

临床路径以循证医学证据和诊疗指南为基础，以规范医疗行为,保障医疗质量和医疗安全,提高医疗效率，控制不合理医疗费用为主要目的。

相对于临床诊疗指南而言，临床路径针对特定疾病的诊疗全流程，重点关注诊疗过程中诊疗行为的规范性和时间顺序性、各科室见的协同性、以及诊疗的结果,其内容更简洁，操作性更强,是医疗机构加强医疗质量管理与控制、促进科室协作的重要手段。

2.临床路径的准入和退出标准是什么?答：临床路径患者准入标准：符合诊断依据、诊断明确、能够按路径的流程和预计时间完成诊疗项目的患者.临床路径患者退出标准：在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症,需要转入其他科室实施治疗;在实施临床路径的过程中，患者要出院、转院或改变治疗方式而不得不中止临床路径诊疗流程；由于入院前检查检验结果报告不准确或其他原因，导致入院第一诊断有误(第一诊断发生变化）而进入临床路径诊疗流程的患者。

3。

选择实施临床路径病种的原则是什么?答：⑴常见病、多发病；⑵治疗方案相对明确,技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，疾病诊疗过程中变异相对较少;⑶结合我院实际,优先考虑卫生部已制定临床路径推荐参考文本的病种。

4.临床路径实施流程是什么？答：⑴经治医师完成患者的检诊工作，会同个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估;⑵符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；⑶相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项）以及需要继续配合的内容；⑷经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录；⑸临床路径表中的诊疗项目完成后，执行人应当在相应的签名栏签名；⑹临床路径表及变异记录表在科室单病种与临床路径资料盒里保存。