探讨早期康复护理对脑梗死病人生活能力的影响
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探讨早期康复护理对脑梗死病人生活能力的影响
摘要】目的 探讨早期系统化康复护理对脑梗死病人生活能力的影响。方法 将94例脑梗死病人随机分为观察组和对照组。观察组入院后即给予系统化康复护理，对照组给予常规护理。4w后对两种护理方法进行比较。结果 住院4w后，观察组上下肢肌力与对照组比较，均有显著提高（P1＜0.05,P2＜0.01）；观察组患者的生活能力与对照组相比，也有明显增高（P＜0.01）。结论 早期系统化康复护理能明显提高患者的生活自理能力。
【关键词】早期康复 脑梗死 生活能力
脑梗死是临床上常见的脑血管疾病，表现为一侧肢体的偏瘫、偏身感觉障碍、失语等局灶性神经功能缺损的症状或体征，致残率很高，严重影响病人的生活质量，给家庭、社会带来严重的负担。我科对94例脑梗死病人早期实施系统化康复护理，取得了满意的效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1临床资料
选择2008年1月至2009年12月在神经内科住院治疗的脑梗死病人94例，全部病例均符合1995年全国第4次脑血管病学术会议通过的诊断标准。均为首次发病，有偏瘫等神经系统定位体征，经头颅CT或MRI证实，排除入院时已有意识障碍及病情危重或行溶栓治疗的患者。将94例患者随机分为两组，观察组47例，男27例，女20例，年龄40-81岁，发病2-40h入院。两组患者在年龄、性别、病情、文化程度、住院时间等方面均无显著差异（P＞0.05）,具有可比性。观察组采用康复护理,对照组采用常规护理。
1.2方法
1.2.1一般治疗
两组患者均按照常规治疗，即给予抗凝、抗血小板聚集，改善脑供血及促进脑神经细胞代谢治疗。
1.2.2康复护理
病人入院后即进行康复护理，即良肢位的摆放、床上体位的变换等。由康复师对观察组患者进行康复训练，康复护士负责病情观察及记录。
1.2.2.1心理康复 脑梗死患者由于肢体瘫痪、焦虑不安、急躁易怒，护士要根据患者的生理表现进行安慰、疏导，使其消除、减轻负性情绪，处于最佳的心理状态，顺利完成每阶段的康复训练计划。
1.2.2.2健康指导 由康复护士给予讲解脑梗死的发病原因及临床表现，治疗及护理的有关知识，以及饮食及并发症的预防，15-20min/次，2次/d，发放脑血管疾病健康手册，组织收看脑梗死病人的康复治疗录像，使病人及家属掌握康复的要领。
1.2.2.3运动功能障碍的康复 （1）良肢位的摆放：良肢位是指患者在卧位或坐位时躯干四肢所处的一种良好体位或姿势。脑梗死患者常用的体位包括患侧卧位、仰卧位、健侧卧位。应每1-2h翻身1次，一般不超过3h，应尽量多采用患侧卧位，目的是减少痉挛模式的产生。①健侧卧位：健侧肢体处于下方。头枕于枕头上，躯干正面与床面保持直角。患侧上肢用枕头垫起，肩关节屈曲约100°，上肢尽可能伸直，手指伸展开。患侧下肢用枕头垫起，保持屈髋、屈膝位，足部垫在枕头上，不能悬于枕头边缘。健侧肢体在床上取舒适的姿势，可轻度伸髋屈膝。②仰卧位：头部枕于枕头上，躯干平展，在患侧臀部至大腿下外侧垫放一个长枕，防止患侧髋关节外旋。患侧肩胛下放一枕头，使肩上抬，并使肘部伸直，腕关节背伸，手指伸开，手中不握东西。患侧下肢伸展，可在膝下垫一枕头，形成膝关节屈曲，足底不接触物品，可用床架支撑被褥。③患侧卧位：患侧肢体处于下方，这样有助于刺激、牵拉患侧，减少痉挛。患侧头稍前屈，躯干后倾，用枕头稳固支撑后背，患侧肩前伸，肘部伸直，前臂旋后，手腕背伸，手心向上，手指伸展开，患侧下肢髋关节伸展，微伸屈。（2）床上体位的变换：①向患侧独立翻身：仰卧位，双手交叉握住，由健侧上肢带动患侧上肢伸直，健侧下肢屈曲；用健侧上肢将患侧上肢置于外展位，以防止翻身后受压；健足蹬床使身体向患侧旋转，健侧上肢向患侧前伸，带动肩部旋转，使身体呈侧卧位。②向健侧独立翻身；患者仰卧位。健腿插入患者的下方，双手叉握，向上伸展上肢，左右摆动，加大幅度，摆至健侧时，顺势翻下健侧，同时用健腿带动患腿翻身。（3）关节活动度训练：早期进行关节活动度的训练，不仅可以维持关节正常的活动范围，还可以防止肌肉废用性萎缩，并可促进全身机能的恢复。在急性期，除弛缓期可做比最大活动范围略小的被动运动外，原则上应做全身所有关节、所有运动方向的最大活动范围的被动运动。（4）上下肢主动运动：①上肢采用Bobath 握手：手掌心相对，十指交叉（患手的拇指必须位于上方）握手。用健侧上肢带动患侧上肢举至头顶，使肩关节充分前伸，患侧肘关节伸直，再将双侧上肢放置于腹部，如此反复进行。②下肢采用桥式运动：患者仰卧位，头与躯干保持一致，双下屈髋、屈膝，双足全腿撑于床面，康复师一手在患侧膝部施加向下压力，另一手托起患者的臀部，帮助患者进行桥式运动。（5）坐起和坐位平衡训练：①坐起训练：患者用健腿钩住患侧腿的下方，用健侧下肢将患侧下肢抬起并移动到床边，用健侧上肢支撑身体，将肘伸直与健侧腿脚一起带动身体坐起。②坐位平衡训练：康复师坐在患者患侧，一手放在患侧腋下，另一手放在健侧腰部，使患者保持平衡。患者患手伸直支撑在床面上，使身体重心偏向患侧。康复师用手扶住患者患侧肩部，协助其保持平稳，让患者身体重心偏向健侧，保持片刻，反复训练。（6）站起训练：让患者的臀部移向椅子的前部，髋关节屈曲、膝关节屈曲90°；双膝并拢，双足跟着地；双手呈Bobath握手，双上肢上举至肩关节屈曲90°；起立时嘱患者躯干前屈，重心前移，髋关节呼膝关节进一步前屈，使双足负重，然后将髋关节上提，伸展下肢和躯干缓慢地站起。（7）步行训练：步行能力是偏瘫病人维持整体健康，争取达到生活自理的重要一环。①步行前准备活动：扶持立位下患腿前后摆动、踏步、屈膝、伸膝练习，患腿负重，健腿向前后移即进一步训练患腿的平衡。②扶持步行或平衡杠内步行，然后扶持步行到徒手步行。③上下台阶训练，开始时要按“健腿先上患腿先下”的原则，待安全可靠后再任其自然。④复杂步行训练，如高抬腿步，绕圈走，转换方向走，越过障碍走等。（8）日常生活活动训练：如进食时从患侧将食物送入口腔后部，对吞咽困难病人，先行鼻饲，以后带着鼻饲管训练，从口进食糊状饮食，呛咳不明显时可以去掉鼻饲管，从坐位半流质过渡到正常饮食。洗漱方面，瘫痪重者先用健手，逐渐锻炼患手或以健手协助。衣服宜宽大柔软，操作简便，穿时先穿患侧，再穿健侧，脱衣时相反。以此训练手的精细活动和双手的协调能力。去厕所时开始应有人协助，以防站立时体位性低血压、摔倒或用力过猛再次病发。
1.2.2.4评定方法 入院时、治疗4w后采用6级肌力记录法评价肌体的肌力；应用Barthel指数评定日常生活能力。
1.2.2.5统计学分析 计数资料采用x2检验，计量资料采用t检验。
2 结果 2.1两组患者肢体肌力评价
入院时两组病人上下肢肌力均无显著性差异（P＞0.05）; 入院4w后，观察组上肢肌力较对照组明显提高（x2=12.13,P＜0.05）,下肢肌力较对照组显著提高（x2=16.2，P＜0.01）。入院4w后，观察组上下肢肌力较入院时显著提高（x2=9.64，P＜0.01;x2=10.71,P＜0.005），而对照组在入院4w后上下肢肌力较入院时无明显提高（x2=8.21,P＞0.01,x2=9.67,P＞0.05）。见表1。
2.2两组患者Barthel 评分比较（表2）
3 讨论
3.1偏瘫的康复机理
除取决于脑组织和血管病变的恢复过程(侧支循环的健立、病灶周围水肿的消退、血管的再通等)外，还依赖于中枢神经系统的可塑性，因此，偏瘫病人的康复治疗，除积极抢救受损的脑细胞、促进病理过程的恢复外，还要充分发挥中枢神经系统的功能重组作用。功能再训练可使感受器接受传入性冲动，促进大脑功能的可塑性发展，使丧失的功能重新恢复。因此，功能再训练是中枢神经系统功能重组的主要条件，这是一个再学习的过程，一种运动技巧的获利需要多次重复。
3.2脑梗死患者应早期行康复训练
早期康复训练开始时间，一般认为应在病人生命体征平稳，神经学症状不发展后48h，有人认为，康复应从急性期开始，只要不影响抢救，马上就进行康复治疗，保持良肢位，体位变换和适宜的肢体被动活动等。而主动锻炼应在患者神智清醒、生命体征平稳且精神症状不再进展后开始。SAH由于近期限再发的可能性很大，故对未手术的病人，应观察1个月左右再谨慎地开始康复训练为宜。本实验组47例病人均在入院时即行良肢位摆放，体位的变换及肢体被动与主动活动等。4w后肌力明显高于对照组（P＜0.05和P＜0.01）。早期康复训练，不仅可以预防或控制断发性障碍的发生和发展，利于患肢功能恢复，减少致残率，还可以预防肺部感染和压疮的发生，还利于患者早期康复，提高患者生活自理能力。实验组全部患者住院期间无1例发生肩痛、肩关节半脱位、废用性综合征等并发症。
3.3康复训练中的注意事项
偏瘫病人在康复中主要危险因素有脑血管意外复发、心血管合并症、摔倒致软组织损伤或骨折等。在康复过程中要注意监督和防范，使病人保持平稳的情绪，每日锻炼2次，每次30min。在练习过程中要穿插适当的休息，避免过度疲劳，过速、用力过度和时间过长的训练是有害的。对年老体弱病人更要注意。训练阶段，安静时心率超过100次/min，收缩压＞24kPa, 有心绞痛发作或严重心律失常时应暂停训练。
参 考 文 献
[1]贝政平.内科疾病诊断标准.北京：科学技术出版社，2001：223.
[2]燕铁斌.实用瘫痪康复.北京：人民卫生出版社，1999：382.
[3]刁利华.脑病变患者康复的研究及护理进展.中华护理杂志，2000，35（3）：177.
[4]胡荣华,肖爱军.急性缺血性脑血管病超早期功能锻炼时间窗的临床应用.实用护理杂志，2000,18（4）：6.
