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原发性肝癌
原发性肝癌是指原发于肝脏的恶性肿瘤，简称肝癌。流行病学调查提示，原发性肝癌病因与肝炎病毒感染、进食含黄曲霉素食物、环境和饮水污染以及遗传因素有关。肝癌不同阶段临床表现不一，早期可无症状或表现为肝炎的症状，中、晚期有肝痛、乏力、消瘦、腹胀、发热、黄疸等。 肝癌属中医“肝积”、“症瘕”、“鼓胀”、“肥气”“癖黄”范筹。
〔入院评估〕
一、
问要点
（一）肝癌早期无临床症状或有上腹胀痛、肝区不适、或有恶心呕吐、腹泻等消化不良症状。至中晚期可表现为肝区疼痛、消瘦、乏力、腹胀、腹水、黄疸等一组临床表现。
（二）在病史的询问中要结合临床表现，详细了解既往有无肝炎或肝硬化史，有无长期饮用污水或食用霉变食品的历史，以及以往治疗情况。
（三）家族中是否有患恶性肿瘤的病史，是否有长期凶酒的习惯。
二、查体：
详细检查肝脏是否肿大，肿大的肝脏质地是否坚硬，有无肿块或结节，肝区有无压痛。是否伴有脾脏肿大。当肝细胞损害或肿瘤压迫门静脉是可出现黄疸，多为晚期的表现，肝癌晚期的患者还可出现腹水，多为血性腹水。
三、门诊资料：
B超检查：是诊断肝癌的首选方法之一，一般1cm以上的病灶，可通过B超检查。
肝功能检查：早期可以正常，中晚期患者出现血清转氨霉升高，及白蛋白降低、白球蛋白比例倒置等。
血甲胎蛋白（AFP）检查：通过长期的追踪检查，AFP升高是肝癌诊断的重要指标。
四、继续检查项目：
（一）CT和（或）MRI检查：常作为B超检查的补充检查，可以了解病灶的大小、位置、数目及与血管的关系，了解肝癌是否向周围组织器官侵犯。
（二）血管造影：可进一步确诊，同时还可鉴别肝内其他占位病变的性质。
（三）各种血清酶：如γ谷氨酰转肽酶（GGT）及其同工酶、醛缩酶同工酶A（ALD-A）、岩藻糖苷酶（AFU）、α1抗胰蛋白酶(AAT)、碱性磷酸酶同工酶Ι（ALP-Ι）、5’核苷磷酸二酯酶同工酶V（5’-NPD-V）、丙酮酸激酶同工酶（PyK）、胎盘型谷光甘肽S-转移酶（GST）、异常凝血酶原（DCP）、铁蛋白与酸性铁蛋白等。
作者：曹迪 赵冬青 邢桂英 周燕 金国梁
【关键词】 中医药
肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一，发病率居恶性肿瘤的第3位，病情 发展 快，死亡率高。我国每年有11万人死于肝癌，男8万，女3万，因而肝癌的防治工作十分重要。大多数肝癌患者在确诊时已属晚期，手术机会多已错过，所能采用的 现代 综合 治疗 方法 常限制在放、化疗和免疫治疗上，而放、化疗对本病的治疗毒副反应极大，适应证则减少，疗效也差。 目前 采用中医药治疗已是本病的主要治疗手段之一，适用于各型肝癌，能缓解临床症状，包括退黄、止痛、增进食欲、消退腹水，配合手术治疗，减轻放疗、化疗的毒副反应，改善生存质量，提高治疗有效率。因此，积极做好中医药对本病的防治和治疗在当今有重要意义。
1 病因病机
中医学过去并无肝癌这一名称，根据肝癌临床表现认为肝癌相当于中医的积、肝积、黄疸、鼓胀、肋痛、血证等范畴。对于肝癌病因病机中医尚未进行具体系统的 研究 ，各医家的认识多属经验之谈，因而并不一致。所以深入认识肝癌的病因病机且结合现代的医学成果，则更为 科学 。现代医学认为肝癌与病毒尤其是乙肝病毒及化学致癌物如黄曲霉素、亚硝酸胺类化合物及寄生虫、微量元素、某些激素和物理因素有关。但上述外因是条件，通过内因，主要是脏腑功能的障碍、神经体液功能的紊乱、免疫监视功能低下，在癌基因的作用下而致肝细胞损害，从而发展成肝组织异常增生，终致癌变。
中医学对肝癌发生的病因病机的研究主要认为与人体正虚邪实、气滞血瘀、湿毒凝聚有关。如以吴氏、王氏为代表认为肝癌形成的根本原因为正虚邪实。吴氏 ［1］ 认为肝癌形成的根本原因是正虚邪实，多为正气虚弱，邪毒踞之;或饮食不洁，毒邪内生，以致气滞血瘀，邪凝毒聚，渐成积块。王氏 ［2］ 认为肝癌究其根本为正气不足，脏腑功能失调，无力化邪，肝癌既成又进一步耗伤正气，形成本虚标实、虚实夹杂的局面。按气血辨证而言，多数学者认为气滞血瘀是肝癌产生的病理基础，如司氏 ［3］ 认为肝癌产生机制为各种原因导致气血失调，气滞血结，肿大成积，留而不去;而气滞血瘀，日久积聚成块是肝癌的基本病理。亦有少数医家提出不同观点，如有苑氏 ［4］ 认为血虚、阴虚才是主要的病理基础;也有人强调情志因素在肝癌形成过程中所起的作用，如张氏 ［5］ 等认为肝癌大多由于情志抑郁，肝气郁结，脾虚湿滞，热毒内蕴而成。同时相当一部分学者认为肝癌是由内因与外因共同作用的结果，如傅氏等 ［6］ 认为，肝癌的发生既有内在因素，也有外邪侵袭，使脏腑功能失调，邪毒蕴结于经络脏腑，引起气血瘀滞，痰湿凝聚等病理变化，日久不愈而成肝癌。中医学对于肝癌病因病机，尽管各医家意见并不完全一致，但综观相关 文献 以肝郁、脾虚、血瘀、湿热、肝肾阴虚多见。
原发性肝癌的治疗方案
1.基本原则
（1）要求在数字减影血管造影机下进行；
（2）必须严格掌握临床适应证；
（3）必须强调治疗的规范化和个体化。
2.适用人群
（1）不能手术切除的中晚期原发性肝癌患者；
（2）可以手术切除，但由于其他原因(如高龄、严重肝硬化等)不能或不愿接受手术的患者。对于上述患者，介入治疗可以作为非手术治疗中的首选方法。
国内的临床经验表明，肝动脉介入治疗对于包膜比较完整的巨块型肝癌和大肝癌具有一定的效果，但是对于可以手术切除的肝癌，优先选择外科切除。介入治疗的主要影响因素有：
①血清AFP水平；
②肿瘤病灶是否包膜完整、边界清楚；
③门静脉有无癌栓。
3.适应证
（1）TACE的主要适应证为不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍,包括：
①巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例＜70%；
②多发结节型肝癌；
③门静脉主干未完全阻塞，或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；
④外科手术失败或术后复发者；
⑤肝功能分级（Child-Pugh）A或B级，ECOG评分 0-2分；
⑥肝肿瘤破裂出血及肝动脉-门脉静分流造成门静脉高压出血。
（2）肝肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目；
（3）小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部射频或微波消融治疗者；
（4）控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿；
（5）肝癌切除术后，预防复发。
4.禁忌证
（1）肝功能严重障碍（Child-Pugh C级）；
（2）凝血功能严重减退,且无法纠正；
（3）门静脉主干完全被癌栓栓塞,且侧支血管形成少；
（4）合并活动性感染且不能同时治疗者；
（5）肿瘤远处广泛转移，估计生存期＜3个月者；
（6）恶液质或多器官功能衰竭者；
（7）肿瘤占全肝比例≥70%癌灶；如果肝功能基本正常，可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞； （8）外周血白细胞和血小板显著减少，白细胞<3.0×109/L
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原发性肝癌的治疗进展
张驰 综述，李静 审校
（辽宁医学院附属第一医院消化内科，辽宁锦州１２１０００）
摘要：原发性肝癌（Ｐｒｉｍａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ，ＰＬＣ）是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的恶性肿瘤，以发生在肝
细胞为主。原发性肝癌是目前世界上致死率最高的恶性肿瘤之一，在全世界范围内的发病率有逐年上升的趋势。
治疗上多以手术治疗为主，但微创治疗、放疗、化疗、生物治疗也可以明显提高患者生存率。
关键词：原发性肝癌；治疗；进展
中图分类号：Ｒ７３５ 文献标志码：Ａ 文章编号：１６７４一ｏ４２４（２０１２）０２—０１７５—０４
Ｔｒｅａｔｍｅｎｔ Ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ Ｐｒｉｍａｒｙ Ｌｉｖｅｒ Ｃａｎｃｅｒ
ＺＨＡＮＧ Ｃｈｉ，ＬＩ Ｊｉｎｇ
（Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ｔｈｅ Ｆｉｒｓｔ Ａｆｆｉｌｉａｔｅｄ Ｈｏｓｐｉｔａｌ ｏｆ Ｌｉａｏｎｉｎｇ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｊｉｎｚｈｏｕ １２１０００ Ｃｈｉｎａ）
Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｐｒｉｍａｒｙ ｌｉｖｅｒ ｃａｎｃｅｒ ｉｓ ｏｎｅ ｏｆ ｔｈｅ ｍａｌｉｇｎａｎｔ ｔｕｍｏｒｓ ｉｎ ｔｈｅ ｗｏｒｌｄ ｗｈｉｃｈ ｈａｓ ｔｈｅ ｈｉｇｈｅｓｔ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ．Ｔｈｅ ｍｏｒ—
ｂｉｄｉｔｙ ｓｈｏｗｓ ａ ｒｉｓｉｎｇ ｔＩ＿ｅｎｄ ｙｅａｒ ｂｙ ｙｅａｒ．Ｓｕｒｇｅｒｙ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ｔｈｅ ｐｒｉｏｒｉｔｙ ｇｉｖｅｎ ｔｏ ｔｈｅ ＰＬＣ ｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｍｅａｎｗｈｉｌｅ．ｔｈｅ ｍｉｎｉ—
ｍａｌｌｙ ｉｎｖａｓｉｖｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ，ｒａｄｉｏｔｈｅｒａｐｙ，ｃｈｅｍｏｔｈｅｒａｐｙ ａｎｄ ｂｉｏｌｏｇｉｃａｌ ｔｈｅｒａｐｙ，ｃａｎ ａｌｓｏ ｅｎｈａｎｃｅ ｔｈｅ ｓｕｒｖｉｖａｌ ｒａｔｅ ｏｆ ＰＬＣ ｐａ—
