肝癌诊疗的新进展

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原发性肝癌急性并发症的诊疗进展

作者：门 英 李玉明

来源：《中国实用医药》2008年第36期

【关键词】原发性肝癌；急性；并发症

原发性肝癌（primary hepatic carcinoma，PHC）是严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一,在常见实体瘤中排位第5,在相关性肿瘤死亡原因中排位第4。全世界每年新发肝癌26万例,男性明显多于女性,男女之比3．2∶1。80%新发现病例在发展中国家,我国每年死于肝癌约11万人,占全世界肝癌死亡人数的45%。PHC临床表现和病情变化较为复杂,其致死性的急性并发症有上消化道出血、肝癌破裂、胆道梗阻、自发性低血糖、肝肾综合征、腔静脉阻塞、肝性脑病等,其中常见的死亡原因是上消化道出血及癌结节破裂出血,其次是肝昏迷及肝肾综合征。这些急性并发症常是外科、肿瘤科及ICU所不能单独处理的,诊疗中内科医师往往负有主要责任,因此积极早期诊断及治疗原发性肝癌急性并发症非常重要。

1 上消化道出血

原发性肝癌患者,其中15．1%的患者死于上消化道出血,PHC多合并肝硬化,肝储备功能差,门静脉高压、食管胃底静脉曲张的发生率较高;对皮质激素及体内激素的灭活能力低下,消化道溃疡、胃黏膜病变较为普遍。

抢救措施：(1)正确估计出血量，积极扩容,纠正休克。(2)药物治疗 ①血管加压素：垂体后叶素能迅速收缩内脏血管,减少进入门脉系统血液,降低门脉压,达到止血功效,止血成功率为50%~70%,其用药方法较好的方案是每分钟2．75mU/kg静脉持续输注,根据治疗反应,可逐步增加剂量,但不宜超过0．4 U/min,如果出血得到控制,应继续用药8~12 h,然后停药。也可合并应用舒血管药硝酸甘油、酚妥拉明治疗出血,可显著降低门脉压力和增加局部效应,防止心血管并发症。②人工合成生长抑素：通过减少门脉主干血流量,降低门静脉压力,为凝血提供条件,止血成功率70%~87%。奥曲肽是治疗原发性肝癌并发食管静脉曲张破裂出血疗效较好、安全的药物[1]。研究证明其止血效果与剂量有相关性，用法为首剂静脉推注50 g,以后0．3 g～0．6 g /min持续静脉维持,效果较佳。③其他止血药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可抑制胃酸的分泌,促进胃黏膜修复,在血管被蚀糜烂的防治中有重要作用。去甲肾上腺素冷溶液间断口服,可收缩胃底及食管下段小静脉,起到止血效果。(3)双气囊三腔管压迫：适用于抢救食管胃底静脉曲张破裂出血,现仍列于门脉高压伴出血的诊治指南项目,即刻止血效果确切,主张在套扎、硬化剂注射前使用。改良的单囊的、五腔的都已在临床使用。贲门撕裂者禁用。(4)内窥镜下止血：内镜止血已成为目前消化道出血治疗的首选方法。FleischerD将内镜下局部止血技术归纳为4类:①局部喷洒止血药物; ②局部注射止血药物; ③机械压迫法; ④致热凝固疗法。其它如内镜下龙源期刊网

1

原发性肝癌

原发性肝癌是指原发于肝脏的恶性肿瘤，简称肝癌。流行病学调查提示，原发性肝癌病因与肝炎病毒感染、进食含黄曲霉素食物、环境和饮水污染以及遗传因素有关。肝癌不同阶段临床表现不一，早期可无症状或表现为肝炎的症状，中、晚期有肝痛、乏力、消瘦、腹胀、发热、黄疸等。 肝癌属中医“肝积”、“症瘕”、“鼓胀”、“肥气”“癖黄”范筹。

〔入院评估〕

一、

问要点

（一）肝癌早期无临床症状或有上腹胀痛、肝区不适、或有恶心呕吐、腹泻等消化不良症状。至中晚期可表现为肝区疼痛、消瘦、乏力、腹胀、腹水、黄疸等一组临床表现。

（二）在病史的询问中要结合临床表现，详细了解既往有无肝炎或肝硬化史，有无长期饮用污水或食用霉变食品的历史，以及以往治疗情况。

（三）家族中是否有患恶性肿瘤的病史，是否有长期凶酒的习惯。

二、查体：

详细检查肝脏是否肿大，肿大的肝脏质地是否坚硬，有无肿块或结节，肝区有无压痛。是否伴有脾脏肿大。当肝细胞损害或肿瘤压迫门静脉是可出现黄疸，多为晚期的表现，肝癌晚期的患者还可出现腹水，多为血性腹水。

三、门诊资料：

B超检查：是诊断肝癌的首选方法之一，一般1cm以上的病灶，可通过B超检查。

肝功能检查：早期可以正常，中晚期患者出现血清转氨霉升高，及白蛋白降低、白球蛋白比例倒置等。

血甲胎蛋白（AFP）检查：通过长期的追踪检查，AFP升高是肝癌诊断的重要指标。

四、继续检查项目：

（一）CT和（或）MRI检查：常作为B超检查的补充检查，可以了解病灶的大小、位置、数目及与血管的关系，了解肝癌是否向周围组织器官侵犯。

（二）血管造影：可进一步确诊，同时还可鉴别肝内其他占位病变的性质。

（三）各种血清酶：如γ谷氨酰转肽酶（GGT）及其同工酶、醛缩酶同工酶A（ALD-A）、岩藻糖苷酶（AFU）、α1抗胰蛋白酶(AAT)、碱性磷酸酶同工酶Ι（ALP-Ι）、5’核苷磷酸二酯酶同工酶V（5’-NPD-V）、丙酮酸激酶同工酶（PyK）、胎盘型谷光甘肽S-转移酶（GST）、异常凝血酶原（DCP）、铁蛋白与酸性铁蛋白等。

肝癌的早期发现、诊断、治疗以及多学科会诊

肝癌（liver cancer）即肝脏的恶性肿瘤，是威胁我国人民身体健康的恶性肿瘤，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃癌、食道癌而居第三位。由于缺乏敏感和特异的早期诊断方法，临床上发现多为晚期，总体疗效差、死亡率高，我国每年死于肝癌约11万人，占全世界肝癌死亡人数的45%。初期症状并不明显，晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。临床上一般采取西医的手术、放化疗与中药结合疗法，但晚期患者因癌细胞扩散而治愈率较低，因此要做到肝癌的提前预防、早期发现、早期诊断、早期治疗。

肝癌的早期发现

众所周知，肝癌致死率高的一个主要原因就是症状隐匿，不易被发现，肝癌患者一旦出现肝区肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等较明显症状，病程大多已进入中晚期。所以，对肝癌早期症状的了解，有助于尽早发现肝癌，挽救患者生命。

肝癌的早期特征如下：

(1) 曾有肝炎和肝硬化病史，病情稳定多年，没有发冷发热，而突发肝区及胆区闷痛或剧痛。

(2) 30岁以上的成年人，右上腹部及上腹部出现包块，质地硬，表面不平，且连续观察增大趋势明显，而病人却没有明显不适者。

(3) 口干，烦躁，失眠，牙龈及鼻腔出血，伴有上腹部胀满，肝区不适者。

(4) 全身关节酸痛，尤以腰背部为最明显，伴有厌食，烦躁，肝区不适，以抗风湿治疗，效果不佳者。

(5) 反复腹泻伴有消化不良和腹胀，按胃肠炎治疗效果不明显或不能根治，并有肝区闷痛，逐渐消瘦者。

(6) 一般来说，甲胎蛋白（AFP）化验呈阳性，也是肝癌的早期特征之一。

凡具有上述特征者，应尽快、尽早到医院进行身体检查。若AFP检测呈阳性，应引起高度重视，建议请专科医生做进一步检查，明确AFP增高的原因，以便尽早排除是否肝脏癌变。如确诊困难而又高度怀疑为肝癌者，宜每月复查一次B超及AFP，或做其他项目检查，如CT或核磁共振等检查，对早期发现有帮助。

肝癌的早期诊断

Ｉ＇Ｉａｉｎａｎ　Ｍｅｄ　Ｊ，Ｊｕｎ．２０１３，Ｖｏ１．２４，Ｎｏ．１２　海南医学２０１３年６月第２４卷第１２期　ｄｏｉ：１０．３９６９￣．ｉｓｓｎ．１００３—６３５０．２０１３．１２．０７４０　肝癌的热疗方法与新进展　梁安林，李灼日，周开伦，郑进方，孙启刚，武金才　（海南省人民医院肝胆胰外科，海南海口　５７０３１１）　综　述·　

【摘要】热疗是继手术、放疗、化疗和生物四大肿瘤治疗以外的第五种新生的疗法。经过深入应用和研究，　其安全性与疗效性已毋容置疑。肝癌的热疗方法已存在多种并且还不断地更新和发展。近年我院开展的手术　加术中温水浴疗治疗肝癌的方法是安全、可行的，疗效性已经得到了初步的肯定，长期疗效需要进一步研究证　实，其有望成为一种肝癌综合治疗的好方法。　【关键词】肝癌；热疗；方法；进展　【中图分类号】Ｒ７３５．７　【文献标识码】Ａ　【文章编号】　ｌ００３—６３５０（２Ｏｌ３）ｌ２—１７８９—ｏ４　基金项目：海南省卫生厅科研资助项目（编号：琼卫２０１１—６）　通讯作者：梁安林。Ｅ－ｍａｉｌ：ｌｉａｎｇａｎｌｉｎ＠ｙｅａｈ．ｎｅｔ　【６】　【８】　Ｌｉｕ　Ｍａｏ　ＳＹ，Ｚｈｕ　ｗＹ　Ｉｍｐａｃｔ　ｏｆｔｉｎｇ　ｍｉＲＮＡｓ　ｏｎ　ｃａｕｃ￣＇ｓ【Ｊ】．　Ｗｏｒｌｄ　Ｊ　Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌ，２００７，１３：４９７—５０２．　ＨｅＬ．ＨａｒｍｏｎＧＪ．ｍｉｃｒｏＲＮＡｓ：ｓｍａｌｌＲＮＡＳ州ｔｈ　ａｂｉｇ　ｒｏｌｅｉｎ　ｇｅｎｅ　ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ【Ｊ】．Ｎａｔ　Ｒｅｖ　Ｇｅｎｅｔ，２０ｏ４，５７（７）：５２２－５３１．　Ｃｈｅｎ　ＰＹ，Ｍｅｉａｔｅｒ　Ｇ．ｍｉｃｒｏＲＮＡ—ｇ￣ｄｅｄ　ｐｏｓｔｌｒａｎｓｃｒｉｐｔｉｏｎａｌ　ｇｅｎｅ　ｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ【Ｊ】．Ｂｉｏｌ　Ｃｈｃｍ，２００５，３８６：１２０５－１２１８．　【９】ＨｅｌｅｎＨ，ＮｉｃｅｌａＭ，Ａｏｉｆｅ几，ｅｔ　ａ１．ＣｉｒｃｕｌａｔｉｎｇｍｉｃｒｏＲＮＡｓ　ａｓｎｏｖ－　ｅｌ　ｍｉｎｉｍａｌｌｙ　ｉｎｖａｓｉｖｅ　ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ　ｆｏｒ　ｂｒｅａｓｔ　ｃ猢【Ｊ】．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，　２０１０，２５　１（３）：４９９—５０５．　【ｌ　ｏ】Ｚｈａｎｇ　ＣＺ，Ｌｅｉ　Ｈ，Ｚｈａｎｇ　ＡＬ，Ｌｅｉ　Ｈ，Ａｎ－Ｌｉｎｇ　Ｚ，ｅｔ　ａ１．ＭｉｃｒｏＲ－　ＮＡ－２２１　ａｎｄｍｉｃｒｏＲＮＡ－２２２　ｒｅｇｕｌａｔｅｇａｓｔｒｉｃ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｃｅｌｌｐｒｏｌｉｆ－　ｅｒａｔｉｏｎ　ａｎｄ　ｍｄｉｏｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ　ｂｙ　ｔａｒｇｅｔｉｎｇ　ＰＴＥＮ【Ｊ】．ＢＭＣ　Ｃａｎｃｅｒ，　２０１０，１０：３６７．　［１ｌ】Ｋｉｍ　ＳＪ，Ｓｈｉｎ　ＪＹ，ＬｅｅＫＤ，ｅｔａ１．ｍｉｃｍＲＮＡｌｅ￣７ａ　ｓｕｐｐｒｅｓｓｅｓｂｒｅａｓｔ　ｃａｎｃｅｒ　ｃｅｌｌｍｉｇｒａｔｉｏｎａｎｄｉｎｖａｓｉｏｎｔＵｒｏｕｇｈ　ｄｏｗｎｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ　ｏｆＣ－Ｃ　ｃｈｅｍｏｋｉｎｅ　ｒｅｃｅｐｔｏｒｔｙｐｅ　７【Ｊ】．ＢｒｅａｓｔＣａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ，２０１２，１４（１）：１４．　［１２】Ｌｉａｎｇ　Ｓ，Ｈｅ　Ｌ，ｇｈａｏ　Ｘ，ｅｔ　ａ１．ＭｉｃｍＲＮＡ　ｌｅｔ－－７ｆ　ｉｎｈｉｂｉｔｓ　ｔｕｍｏｒ　ｉｎｖａ－　ｓｉｏｎａｎｄｍｅｔａｓｔａｓｉｓ　ｂｙｔａｒｇｅｔｉｎｇＭＹＨ９ｉｎｈｕｍａｎ　ｇａｓｔｒｉｃ　ｅ￣ｌｌｃ，ｅｒ［ｆ１．　ＰＬ０Ｓ　Ｏｎｅ，２０ｌ１，６（４）：ｅ１８４０９．　［１３】Ｗａｎｇ　Ｊ，Ｃｈｅｎ　Ｊ，ＣｈａｎｇＥ　ｅｔａ１．ｍｉｃｒｏＲＮＡｓｉｎｐｌａｓｍａ　ｏｆｐａｎｃｒｅａｔｉｃ　ｄｕｃｔａｌ　ａｄｅｎｃ￣ｃｉｎｏｍａ　ｐａｔｉｅｎｔ　ａｓ　ｎｏｖｅｌ　ｂｌｏｏｄ－ｂａｓｅｄ　ｂｉｏｍａｒｋｅｒｓ　ｏｆ　ｄｉｓｅａｓｅ【Ｊ】．ＣａｕｃｃｒＰｒｅｖＲｅｓ，２００９，２：８０７－８１３．　【ｌ４】ＨｕＺ，ＣｈｅｎＸ，Ｚｈａｏ　ｅｔａ１．ＳｅｒｕｍｍｉｃｒｏＲＮＡ　ｓｉｇｎａｔｕｒｅｓｉｄｅｎｔｉｆｉｅｄ　ｉｎ　ａ　ｇｅｎｏｍｅ－ｗｉｄｅ　ｓｅｒｔｌｍ　ｍｉｃｒｏＲＮＡ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｐｒｏｆｉｌｉｎｇ　ｐｒｅｄｉｃｔ　ｓｕｒｖｉｖａｌ　ｏｆ　ｕｏｎ—ｓｍａｌｌ－ｃｅｌｌ［】］．Ｌｕｎｇ　Ｃａｎｃｅｒ，２０１０，２８（Ｉｏ）：　ｌ７２１．１７２６．　［１５】ＣａｌｉｎＧＡ，ＦｅｒｒａｃｉｎＭ，ＬｉｕＣＧ，ｅｔ　ａ１．ＡｍｉｃｒｏＲＮＡ　ｓｉｇｎａｔｕｒｅ　ａｓｓｏｅｉ－　ａｔｅｄｗｉｔｈ　ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ　ａｎｄ　ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎｉｎ　ｃｈｒｏｎｉｃｌｙｍｐｈｏｃｙｔｉｃｌｅｕｋｅ—　ｍｉａ【Ｊ】．ＮＥｎｇｌＪＭｅｄ，２００５，３５３：１７９３一ｌ８０１．　［１６】Ｍｕｒｋａｍｉ　Ｔａｓｕｄｕ　Ｓａｌｇｏｌ（’ｅｔａ１．Ｃｏｍｐｍｈｅｎｓｉｖｅ　ａｎａｌｙｓｉｓ　ｏｆｍｉ－　ｃｒｏＲＮＡｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｐａｔｔｅｒｎｓｉｎｈｑａａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄｎｏｎ－ｔｕ－　ｍｏ￣ｎｓｔｉｓｓｕｅｓ【Ｊ】．Ｏｎｃｏｇｅｎｅ，２００６，２：２５３７－２５４５．　［１７］Ｆｏｒｎａｒｉ　Ｆ’Ｇｒａｍａｎｔｉｅｒ　Ｌ．Ｍｉｒ－１２２／ｃｙｃｌｉｎ　ＧＩ　ｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎ　ｍｏｄｕｌａｔｅｓ　Ｐ５３　ａｃｔｉｖｉｔｙａｎｄａｆｆｅｃｔｓｄｕｘｏｒｕｂｉｅｉｎ　ｓｅｎｓｉｔｉｖｉｔｙｏｆｈｕｍａｎｈｅｐａｔｏｃａｒ－　ｅｉｎｏｍａ　ｃｅｌｌｓ［Ｊ】．Ｃａｎｃｅｒ　Ｒｅｓ，２００９，６９（１４）：５７６１·５７６７．　［１８］Ｂａｉ　Ｓ，ＮａｓｓｅｒＩＶＩＷ，ＷａｎｇＢ，ｅｔａ１．ＭｉｃｒｏＲＮＡ一１２２ｉｎｈｉｂｉｔｓｔｕｍｏｒｉｇｅｎ－　ｉｃ　ｐｒｏｐｅｒｔｉｅｓ　ｏｆ　ｈｑｍｔｏｃｅｌｕｌｍ－ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ｃｅｌｌｓ　ａｎｄ　ｓｅｎｓｉＫｚｅｓ　ｔｈｅｓｅ　ｃｅｌｔｓｔｏ　ｓｏｍｆｅｎｉｂ［ｆ１．ＢｉｏｌＣｈｅｍ，２００９，２８４（４６）：３２０１５－３２０２７．　［１９】Ｐｏｇｒｉｂｎｙ皿ＴｒｙｎｄｙａｋＶＰ，ＢｏｙｋｏＡ，ｅｔ　ａ１．ＩｎｄｕｃｔｉｏｎｏｆｍｉｃｍＲＮＡ　ｏｍｅ　ｄｅｒｅｇｕｌａｔｉｏｎ　ｉｎ　ｒａｔ　ｆｉｖｅｒ　ｂｙ　ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ　ｔａｍｏｘｉｆｅｎ　ｅｘｐｏｓｕｒｅ【Ｊ】．　Ｍｕｔａｔ　Ｒｅｓ，２００７，６１９：３０—３７．　［２ｏ］Ｍｕｒａｋａｍｉ　Ｙａｓｕ￣　ＳａｌｇｏＬ　ｅｔａ１．Ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅａｎａｌｙｓｉｓｏｆｍｉ—　ｃｒｏＲＮＡｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎｐａｔｔｅｒｎｓ　ｉｎｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａａｎｄｎｏｎ－ｔｏ—　ｍｏｒｏｎｓ　ｔｉｓｓｕｅｓ［Ｊ】．Ｏｎｅｏｇｅｎｅ，２００６，２５：２５３７—２５４５．　［２ｌ】ＷａｎｇＱ　ＬｕｎｇＲＷ，ＬａｗＰ　ｅｔ　ａ１．ＭｉｃｒｏＲＮＡ－２２３ｉｓ　ｃｏｍｍｏｎｌｙ　ｍｐｍｓｓｅｄｉｎ　ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒ　ｃａｒｃｉｎｏｍａ　ａｎｄｐｏｔｅｎｔｉａｔｅｓ　ｅｘｐｒｅｓｓｉｏｎ　ｏｆ　Ｓｔａｔｈｍｉｎ１［Ｊ】．Ｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，２００８，１３５：２５７－２６９．　【２２】ＡｊｉｔａＶＳ，ＭｉｃｈａｅｌＡＰ，ＧｅｏｒｇｅＫＬ，ｅｔａ１．Ｐｈａｎｎａｃｏｄｙｎａｍｉｅａｎｄｅｆｆｉ－　ｃａｃｙ　ｓｔｕｄｉｅｓ　ｏｆ　ｔｈｅ　ｎｏｖｅｌ　ｐｍｔｃａｓｏｍｅ　ｉｎｈｉｂｉｔｏｒ　ＮＰＩ＇－００５２（ｍａｒｉｚｏ．　ｍｉｂ）ｉｎ　ａ　ｈｕｍａｎ　ｐｌａｓｍａｃｙｔｏｍａ　ｘｅｎｏｇｒａｆｌ　ｒｏｕｔｉｎｅ　ｍｏｄｅｌ［Ｊ】．Ｂｒ　Ｊ　Ｈａｃｍａｔｏｌ，２０１０，１４９（４）：５５０－５５９．　【２３】Ｋｏｔａ　Ｊ，Ｃｈｉｖｔｔｋｕｌａ腿Ｄｏｎｎｅｌｌ　ＫＡ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃ　ｍｉｃｒｏＲＮＡ　ｄｅｌｉｖｅｒｙ　ｓｕｐｐｒｅｓｅｓ　ｔｕｍｏｒｉｇｅｎｅｓｉｓ　ｉｎ　ａ　ｍｕｒｉｎｅ　ｌｉｖｅｒ　ｃａｎｃｅｒ　ｍｏｄｅｌ　［Ｊ］．Ｃｅｌｌ，２００９，１３７：１００５—１０１７．　（收稿日期：２０１３．０２．１　ｏ】　·１７８９·