一、确立护理管理组织体系（共4条）标准中5.1.1●院领导履行对护理工作领导责任●对护理工作实施目标管理●协调与落实全院各部门对护理工作的支持●具体措施落实到位院务会上多少次研究解决护理方面的问题？院级层面做到有效解决的问题有哪些？医院对护理工作的支持如何体现？目标：如何实现把时间还给护士？如何把护士还给病人？标准中5.1.2●执行三级（医院-科室-病区）●护理管理组织体系●逐步建立护理垂直管理体系●按照《护士条例》的规定●实施护理管理工作垂直管理体系逐步怎么建立？建立了对医院管理有什么促进？现在制约床调配护士调配统一管理护士？标准中5.1.3●实施护理人员分级管理●落实责任制●明确临床护理内涵及工作规范●对患者提供全面、全程的●责任制护理措施如何落实的？如何正确分级的？采取什么方法落实责任制措施的？例如：上个世纪末引进责任制整体护理标准中5.1.4●实行护理目标管理责任制●岗位职责明确●落实护理常规、操作规程等●有相应的监督与协调机制查看文字资料目标管理是否体现持续提高？重要是了解全员掌握情况？监督协调在工作中如何体现？三级护理内容是否上墙？二、护理人力资源管理（共5条）标准中5.2.1●有护理人员管理规定●岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准●同工同酬规定在哪里？是否体现多部门协调？怎样落实的？不同类护士待遇？离职率？同工同酬具体体现在哪里？标准中5.2.2●护理人力资源●配备与医院的功能和任务一致●有护理单元护理人员的配置原则●有紧急状态下应急预案●调配护理人力资源的预案护士负荷要适当要科学无忙闲不均要以患者为中心紧急状态下如何做？标准中5.2.3●以临床护理工作量为基础●根据收住患者特点●护理等级比例●床位使用率●对护理人力资源实行弹性调配看怎么做的？依据什么调配？病人病情评估谁做？标准中5.2.3●以下几个数据必须达标：●临床一线护理人员占护理人员总数≥95% ●病房护理人员总数与实际床位比≥1:0.4 ●ICU床护比1:2.5●手术室手术间与护理人员比1:3关注点是与实际床位数，要求动态达标在以往相关报表中的历史数据标准中5.2.4●建立基于护理工作量、质量●患者满意度●并结合护理难度、技术要求等●要素的绩效考核制度●并将考核结果与护理人员的●评优、晋升、薪酬分配相结合●实现优劳优得、多劳多得●调动护理人员积极性怎么做的？高职有的多少？是否适应临床需要？领导思路？标准中5.2.5●有护理人员在职继续教育计划●保障措施到位●有实施记录是否有培训计划？你院实施的教育培训是否能适应责任制整体护理？培训与实际工作是否统一？参加培训的护士是否掌握，能否实际应用？有效培训？三、临床护理质量管理与改进（共11条）标准中5.3.1●根据分级护理的原则和要求●实施护理措施●有护理质量评价标准●有质量可追溯机制护士是否掌握分级护理内容？如何确保护理质量？标准中5.3.2（★核心条款）●依据《护士条例》、《护士守则》●《综合医院分级护理指导原则》●《基础护理服务工作规范》●《常用临床护理技术服务规范》●规范护理行为●优质护理服务落实到位从哪几个方面看优质护理服务是否落实到位？1、医院组织领导2、临床护理管理3、临床护理服务4、支持保障措施改革护理分工方式实施以病人为中心责任制整体护理模式标准中5.3.3●临床护理人员护理患者●实行责任制●与患者沟通交流●为患者提供连续●全程的基础护理和专业技术服务（★核心条款）做到的基本条件全员对优质护理服务的认识改革护理模式临床护士配比标准中5.3.4●有危重患者护理常规●密切观察患者的生命体征和病情变化●护理措施到位●患者安全措施有效●记录规范现场检查病人个体追踪或系统追踪病例标准中5.3.5●遵照医嘱●为围手术期患者提供符合规范的术前和术后护理深入疗区访谈病人及家属检查各项护理服务到位情况？标准中5.3.6●遵照医嘱为患者提供符合规范的治疗●给药等护理服务●及时观察、了解患者●用药和治疗反应责任护士对药物相关知识掌握情况标准中5.3.7●遵照医嘱●为患者提供符合规范的输血治疗如何遵照医嘱去做，确保无误？标准中5.3.8●保障仪器、设备和抢救物品的●有效使用护理单元内仪器的维修保养记录各种急救物品、药品合理存放处于备用状态标准中5.3.9●为患者提供心理与健康指导●服务和出院指导谁做？怎么做？谁培训？案例是否在护士岗位职责中体现？是否在护士培训中体现？是否责任护士确保会做会用？标准中5.3.10●有临床路径与单病种●护理质量控制制度●质量控制流程●有可追溯机制检查院、科两级的护理管理相关的文字资料标准中5.3.11●按照《病历书写基本规范》●书写护理文件●定期质量评价查看疗区病人的护理记录文件书写是否规范？定期检查记录有无整改措施？效果如何？标准中5.3.11●建立护理查房●护理会诊●护理病例讨论制度为什么而做？每次达到什么目的？如何跟随医生查房？四、护理安全管理（共6条）标准中5.4.1●有护理质量与安全管理组织●职责明确●有监管措施查看相关文件资料标准中5.4.2●有主动报告护理安全（不良）事件●与隐患信息的制度●改进措施到位报告制度是重点追溯到病历医生做的不好持续改进是重点标准中5.4.3●有护理不良事件成因分析●有改进机制查看院科两级资料具体案例有无分析、整改？整改的有效性如何？护理人员知晓率与落实情况标准中5.4.4●有护理风险防范措施如跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等●患者安全目标5、7、8、9标准执行3.5特殊药物的管理，提高用药安全：药品的管理、使用与管理规则制度3.6临床危急值报告制度：严格执行危急值报告制度与流程★3.7防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生3.8防范与减少患者压疮的发生3.9妥善处理医疗安全（不良）事件：有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程C-10件百张床年； B-15件百张床年； A-20件百张床年★护士知晓否？是否执行措施？实施是否正确与规范？标准中5.4.5●临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范提问责任护士查阅文件资料标准中5.4.6●有紧急意外情况的应急预案●和处理流程●有培训与演练查看资料？培训相关资料护理人员知晓情况？五、特殊护理单元质量管理与监测（共3条）标准中5.5.1●按照《医院手术室管理规范》有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。
