咽喉部门诊病历书写规范

咽炎病历模板范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，比如办公室白领、教师之类的]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。

大夫啊，我这嗓子可太难受了。

就感觉像有个小毛刷子在里面刷来刷去的，又痒又疼，时不时还想咳嗽两声。

这种情况都持续了[X]天了，刚开始我还以为是喝水少了，多喝点水就能好，结果一点没见轻啊，可把我折腾坏了。

三、现病史。

1. 发病情况。

大概[X]天前，我就觉得嗓子有点干干的，不太舒服。

当时没太在意，想着可能是说话太多或者空气太干了。

然后过了一天，嗓子就开始有点痒，就像有小虫子在爬似的，忍不住就想咳嗽一下，但是也没有痰。

2. 病情发展。

这几天啊，那嗓子是越来越难受。

痒的感觉更强烈了，而且还开始疼了，尤其是咽东西的时候，就像咽刀片似的。

说话声音都有点变了，变得沙哑，听起来就像个破锣似的。

我自己对着镜子看，发现嗓子有点红红的。

3. 伴随症状。

除了嗓子的问题，我还感觉有点头疼，就像有个小锤子在脑袋里敲一样，一阵一阵的。

而且整个人没什么精神，老是觉得累，就想躺着。

体温倒是正常的，没有发烧。

四、既往史。

1. 过去身体还可以，没什么大毛病。

就是偶尔会感冒，一年大概也就[X]次吧。

每次感冒也是嗓子先不舒服，但是吃点药就好了，不像这次这么严重。

2. 没有什么过敏史，对药物也不过敏，什么青霉素啊、头孢之类的都能吃。

3. 没有做过什么大手术，就是小时候因为调皮磕破了脑袋，去医院缝了几针，这都多少年的事儿了。

五、个人史。

1. 我平常就喜欢抽烟，一天大概能抽[X]根烟吧。

我知道抽烟对嗓子不好，可就是戒不掉啊。

我老婆都因为这个事儿跟我吵过好多次了。

2. 酒呢，偶尔也会喝一点，但是不多，也就是朋友聚会的时候喝个一两杯。

3. 工作环境嘛，我是在办公室工作的，每天对着电脑，办公室里空调开得比较足，空气也不是很流通，我觉得这可能也对我的嗓子有影响。

六、家族史。

家里人身体都还不错，没什么遗传性的疾病。

扁桃体发炎门诊病历书写范文# 扁桃体发炎门诊病历。

一、初诊记录。

门诊号：[具体门诊号]日期：[年/月/日]患者姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]主诉：喉咙痛得像被火烤了好几天，吞口水都像吞刀子，说话也变得像唐老鸭。

现病史：患者大概在[X]天前开始觉得喉咙有点不舒服，当时没太在意，以为是水喝少了。

结果这几天越来越严重，疼痛从嗓子眼儿那一点点蔓延开来。

现在不光是疼，还感觉喉咙里像是卡了个东西，咽不下去也吐不出来。

昨天晚上疼得都没睡好觉，翻来覆去的，做梦都在找水喝，今天早上照镜子看了看，喉咙那又红又肿的，就赶紧来咱这儿了。

这期间也没发烧，就是喉咙这一块难受得紧。

既往史：以前身体还算不错，偶尔感冒，吃点药就好了。

没得过啥大病，也没有药物过敏史。

不过呢，患者特别爱吃辣，是那种无辣不欢的主儿，每顿饭都得有点辣椒才觉得过瘾，这辣椒吃多了可能也和这扁桃体发炎有点关系。

体格检查：患者精神状态还行，就是表情有点痛苦，看来这喉咙疼得真不轻。

体温：36.8℃，正常，还好没发烧。

咽部：咽部黏膜充血，双侧扁桃体肿大，都快把嗓子眼儿堵住了，上面还有一些白色的分泌物，就像扁桃体上盖了层薄薄的雪一样，看起来不太舒服。

舌头伸出来看了看，舌苔有点厚，舌尖红红的，感觉也是被这炎症给影响的。

颈部：摸了摸颈部的淋巴结，能摸到几个有点肿大的淋巴结，但是不是特别大，轻轻按压的时候患者说有点疼，这淋巴结估计也是被这扁桃体发炎给连累的，身体的防御系统开始工作了呢。

初步诊断：急性扁桃体炎。

处理意见：1. 药物治疗。

阿莫西林胶囊，每次[X]粒，一天三次，饭后服用。

这药就像小战士，能去和扁桃体上的病菌战斗，把炎症给消下去。

蒲地蓝消炎口服液，每次一支，一天三次。

这个药是咱的中药小帮手，清热解毒，减轻喉咙的疼痛和红肿。

开喉剑喷雾剂，喉咙疼的时候就对着喉咙喷一喷，能让喉咙舒服一点，就像给喉咙洗个清凉的小澡一样。

2. 生活建议。

急性咽炎的病历书写范文# 急性咽炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。

嗓子疼得像着火，还老觉得喉咙里卡着东西，说话就跟破了的风箱似的，这种情况已经持续了[X]天了。

三、现病史。

患者说啊，[X]天前也没个啥明显的诱因，就突然感觉嗓子开始不得劲儿了。

一开始就是有点干干痒痒的，就跟有小羽毛在嗓子眼儿那儿挠一样，以为多喝点儿水就能好呢。

谁知道啊，这情况是越来越糟糕。

嗓子疼得越来越厉害，咽口唾沫都跟咽刀片似的，疼得直咧嘴。

而且总感觉喉咙里像是塞了个东西，可又咳不出来也咽不下去，就那么卡在那儿，可难受了。

说话声音也变了，变得沙哑低沉，听起来就像个老烟枪，可患者根本就不抽烟啊。

这几天也没什么食欲，一吃东西，嗓子就更疼了，所以就吃了点儿流食对付着。

晚上睡觉也不安生，嗓子疼得老是醒，整个人都没精神了。

四、既往史。

身体以前还算可以，没得过什么大病。

就是偶尔感冒，吃点药就好了。

没有什么慢性疾病，像高血压、糖尿病之类的，都没有。

也没有做过什么手术，对药物也没有啥过敏的情况，据患者自己说，吃啥药都还挺正常的。

五、体格检查。

一般情况：患者看起来有点憔悴，精神状态不太好，可能是被这嗓子疼折磨的。

体温有点高，量了一下是[具体体温]℃，就像个小火炉似的。

头颈部：咽喉部：嗓子那地方可红了，就像被火烤过一样。

双侧扁桃体也肿大了，看起来就像两个小核桃，上面还有一些白色的分泌物，就像霜一样。

悬雍垂也充血水肿，看起来胖嘟嘟的。

咽后壁的淋巴滤泡也增生了，密密麻麻的，像小石子儿一样。

颈部：摸了摸颈部的淋巴结，有几个淋巴结肿大了，不过还能活动，按压的时候患者说有点疼，就像被掐了一下似的。

六、辅助检查。

血常规：白细胞计数升高，达到了[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞比例也升高了，达到了[具体比例]%，这就像是身体里的士兵在和炎症打仗，白细胞和中性粒细胞都出动了不少呢。

咽炎病历书写范文# 咽炎病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业，如教师、销售等]住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、就诊日期。

[具体年月日]三、主诉。

嗓子那老不得劲儿了，像有个小毛球在里头似的，痒痒的，时不时就想咳嗽两声，而且咽口水的时候还有点疼，这情况都持续了好几天啦，实在是忍不了了，就来您这儿看看。

四、现病史。

患者说大概在[X]天前，也没觉着有啥特别的原因，就突然感觉嗓子有点干干的，当时也没太在意。

可是呢，过了一天，这嗓子就开始痒痒起来了，就跟有只小蚂蚁在里面爬似的，老想咳嗽，咳又咳不出啥东西。

接着啊，咽口水的时候就有轻微的疼痛感了，就像有个小刺儿在那儿扎着。

这几天说话也受影响，声音都有点哑了，而且早上起来的时候感觉嗓子里有东西黏糊糊的，特别难受。

自己在家吃了点含片，也没见啥好转，这才决定来医院瞧瞧。

这期间没有发热，也没有头痛、流鼻涕这些其他的症状，食欲倒是还可以，就是因为嗓子难受，不太想多说话。

五、既往史。

以前身体还算不错，没生过啥大病，就是偶尔感冒。

没有啥过敏的东西，也没做过啥手术。

有抽烟的习惯，每天大概抽[X]根烟，已经抽了[X]年了。

患者自己也怀疑这咽炎是不是和抽烟有关系呢。

六、家族史。

七、体格检查。

1. 一般情况。

体温：[具体体温数值]，正常。

血压：[收缩压/舒张压数值]，正常。

心率：[具体心率数值]，正常。

神志清楚，精神状态还可以，就是嗓子不舒服，有点没精打采的样子。

2. 专科检查。

咽喉部：咽部黏膜充血明显，就像被谁涂了一层淡淡的红色颜料似的，尤其是咽后壁，那红色看着就不太正常。

双侧扁桃体不大，没有看到化脓的白点，不过表面也有点红红的。

悬雍垂有点水肿，就像个小铃铛被人轻轻敲肿了一样。

咽反射存在，用压舌板压舌头的时候，患者说嗓子痒得更难受了，还咳嗽了几下。

八、辅助检查。

因为症状比较典型，暂时没有做其他特殊的辅助检查。

不过为了保险起见，还是查了个血常规。