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文件一、修复科病历书写要求和标准（整理自北医的材料）一、病历书写总要求1、病历书写自体工整，页面整洁，无自创字，错别字，无严重涂改。
2、病历描述语言通顺，运用术语正确，绘图标记正确。
3、病历附页必须有姓名、病案号、科别及就诊日期。
4、主诉牙（或主诉病）的首诊均按初诊要求书写病历，复诊指住宿呀的继续治疗。
二、病历首页1、姓名、性别、出生日期、籍贯、民族、通信地址、健康状况、初诊科别、日期、邮编及X线片号。
2、药物过敏史（由初诊科室及经治医师负责）3、主诉牙（主诉病）完成治疗后需在病历首页填明日期、科别、诊断、处置。
（1）诊断：部位+诊断名称（2）处置：治疗+（或）辅助检查三、主诉1.初诊主诉：病变部位+主要症状+发病时间修复科主诉的描述不能只写成：“要求修复”，要求描述的是患者的要求和具体部位（如要求修复上颌或下颌左后侧缺失牙或某牙位缺损，若以检查设计为主的初诊患者主诉应写成“上下颌某部位有缺失牙或有缺损，要求作全口检查2.复诊主诉：同一患牙或同一疾病写明治疗后自觉症状四、现病史主诉牙（主诉病）病史的发生、发展、曾经治疗及目前情况。
五、既往史，家族史，全身情况正确记录患者陈述无陈述时记录（一）六、检查（修复科）一）依据牙体缺损、牙列缺损、牙列缺失三种诊断，检查时不同情形略有不同侧重点：1．正确记录牙体缺损所见。
主诉牙牙体缺损及治疗情况，松动度，牙龈，牙周袋，咬合关系、X线。
非主诉牙健康情况及阳性所见。
2．正确记录牙列缺损所见。
（1）缺损部位，数目，剩余牙槽脊条件，缺牙区近远中和上下垂直向间隙大小，有无骨突骨刺；（2）基牙位置，形态，松动度，倾斜度，咬合关系，牙龈、牙周袋和根分歧病变情况；（3）余牙健康情况及阳性所见。
3．正确记录牙体缺失所见。
（1）牙槽骨吸收情况，黏膜弹性，拔牙创及有无骨尖、骨嵴、隆突情况；（2）垂直距离，上下颌弓对应关系，颞颌关系，颞下颌关节情况二）还需检查记录以下情况：1）正确记录牙合类型正常牙合，深覆牙合深覆盖，对刃牙合，反牙合，锁牙合，偏斜。
医疗质量与医疗安全知识（部分）1、入院记录、首次病程首记、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论等重要记录应有主治医师或以上医师签名。
2、为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
3、入院不足24小时出院的病人(包括死亡者)不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院(死亡)记录。
病人未办入院手续在送病房途中或病房、手术室死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计。
4、打印病历使用统一病历纸张、楷体小四号字，排版格式使用医院统一模板。
5、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。
记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。
主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
6、主诉：是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间，字数一般不超过20个。
7、既往xx：是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
8、家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性疾病。
9、首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。
10、新入院患者入院后前三天每天要有病程记录。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
11、对疑难、危重病例至少每周有一次副主任医师以上技术职称医师的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。
中医门诊病历书写模板WORD格式整理版一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：XXX初诊记录姓名：XXX××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。
现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。
2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。
刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。
现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。
大便偏干，小便正常。
望闻切诊形体壮实，精神一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛。
辅助检查：血常规：RBC4.5×XXX辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。
诊断：中医诊断：胃脘痛肝胃不和西医诊断：1、急性胃炎2、胃溃疡优质.参考.资料WORD格式整理版治法：疏肝和胃，理气止痛处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克3剂，水煎，逐日一剂，分两次温服。
医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。
进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。
医师：XXX××复诊记录科别：中医科2017-8-27,9:00问诊主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。
二便正常。
望闻切诊形体结实，肉体一般。
舌边红苔薄白，脉弦细。
胃脘部触痛不明明。
辅助检查：同前。
辩证分析：上方服用有效，症状好转。
但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药物生姜。
诊断：同前。
优质.参考.资料WORD格式整理版治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。
处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。
病历书写基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
门诊病历和处方的书写规范（门诊病历封面内容按要求需要全部填写）1、西医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：即本次就诊的主要症状、体征及持续时间,要求能导出第一诊断。
（2）现病史：即反映本次疾病起始、演变、诊疗过程及效果。
（3）既往史:包括与本次诊断相关的既往史、个人史、过敏史及家族史。
（4）查体、辅助检查.（5）诊断(IMP)。
（6）处理(Rx）。
（7）医师签全名并盖章。
（8）整洁有序、字迹清楚、不能涂改。
门诊复诊病历与门诊初诊病历的不同点有：（1）须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果、重要检查结果、不能明确的须有鉴别诊断内容。
（2)既往史、个人史和家族史可省略。
2、中医门诊病历的书写门诊初诊病历（1）主诉：病人最痛苦的主要症状或体征及持续时间。
（2）现病史：主症发生的时间、病情发展变化的情况、诊治经过及必要的既往病史。
（3）望、闻、切诊:与诊断有关的望、闻、切诊的阳性所见，必要的体格检查等，舌象（舌体、舌质、舌苔、舌底脉络）,脉象.（两周岁以下小儿需查指纹）.（4）实验室检查及特殊检查结果。
（5）辩证分析：归纳四诊所得的主症、阳性体征、舌象、脉象等，扼要分析病位、病因、证候属性、病机转化。
（6）诊断：含中医病(症)名、证名及西医病名。
（7）治法：根据辨证写出指导用药的立法。
（8）方药:运用成方可写方名及加减。
自拟方可不写方名。
每行写四味药，药物名称右上角写特殊煎服法，右下角写剂量“g”或“克”。
（9）医师签全名（右下方)门诊复诊病历记录前一次诊疗后四诊变化情况，如治法及方药发生变动,应做到简要辩证分析.如有上级医师的政治意见亦应记录在案。
3、妇科门诊病历参照以上门诊病历的书写，同时要注意写明月经史等妇科相关检查。
（具体见范文）西医内科门诊病历书写范文（初诊）徐浦中医院内科2011—9-6（主诉)胸闷、气急10天（现病史）患者10天前上感后出现出现胸闷、心悸不适,活动后症状加重。
病程中无发热、胸痛,无咳嗽咳痰；曾在明珠医院就诊,BCG示室性早搏，予以丹参片2＃、Tid 口服，无明显效果，今来我院就诊。
