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运用叶天士治肠痹法临证心得

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继 进清肺 化 痰止 咳 ，肺 部痰热 也渐 得控 制 。 按 ：本 例为 “ 阻 肺 ” 慢 ，证 属 痰 热 壅 肺 ，气 不 宣 降 ，致 二便 皆 闭 ，故 用 肠 痹 法 清 化 痰 热 ，开 宣 肺 气 ， 以通二 便 ，加 黄 芩 增 清 热 之 力 ，加 桔 梗 增 开肺 之 力 ，
通矣。 ”叶 氏用及此 法 ，有 ４处 提及 乃 受 丹 溪之 启 发 ， 如 在 “ ，二 十” 案 中讲 ： “ 溪 每 治 肠 痹 ，必 开 肺 夏 丹
气 ，谓 表 里 相 应 治 法 。 即 肺 与 大 肠 为 表 里 ， 在 下 之 ”
难 出 ，大便 数 日一行 ，量 少 而艰 。舌 红 、舌根 有 黄 白
急难 忍 ，西 医建 议住 院多 次 导 尿 ，患 者拒 绝 。今 诊 见
其 腹 部 胀 满 ，膀 胱 胀 硬 。 舌 淡 红 偏 胖 、苔 粘 腻 ，脉 象
濡 滑 。处方 ：光 杏 仁 、焦 山栀 、川 郁 金 各 １ ｇ ２ ，瓜 蒌 皮 、淡 豆豉 各 １ ｇ ５ ，桔 梗 ６ ，紫 菀 、冬 葵 子 、车前 子 ｇ
郁 而化 火 ，故 舌 红 ，脉 偏 滑 。 重 用 紫 菀 ，以 降 气 泻 热 。紫菀合 杏仁 、郁 金 、瓜 蒌 皮 等 宜肺 降 气 ，活 血泻 热 ，故 气胀 烦郁 诸症 皆消 ，且 痛 经 亦 除 ，亦 是 气 为血
帅 ，气行 血 行 的印证 。
２ 咳 喘 气 壅 徐 某 某 ， 女 ，７ ８岁 。 ２ ０ ０ ７年 就 诊 。 患 者 有 慢 性
血 。 近 日于 感 冒 后 突 然 小 便 不 通 ， 点 滴 全 无 。小焦 郁 热 之 品 。笔 者据 此 在
临床 上运用 ，有 一定 效验 。今举 案例 说 明 。
１ 习 惯 性 便 秘 、 痛 经
曹某某 ，女 ，２ ３岁 。２ ０ ０ ８年 就 诊 。平 素 大 便 易 于秘结 ，近 又 ３ 日未 行 ，脘 腹 作 胀 ，腹 中 隐 痛 ，烦 躁 。舌红 、苔 白，脉 象 右 寸 偏 滑 。诊 为 肠 痹 。处 方 ： 杏仁 、郁金 、枳 壳 各 ｌ ｇ Ｏ ，瓜 蒌皮 、焦 山 栀 、紫 菀 各 １ｇ ２ ，淡 豆豉 １ ｇ ５ 。５剂 。服 １剂 ，腹 中鸣 响 ；２剂 后 大便 已行 ，质 干 ；３剂后 大便 畅行 量 多 ，腹 痛 、脘 胀 、 烦 躁 均消 。５剂 后 腹 部感 松 软 。且 适 值 经 行 ，患者 向 来 痛 经剧烈 ，此 次经 来居 然未 痛 ，后 数 月也未 痛经 。 按 ：本 例 习惯性 便 秘 ，病 机 为气 机 不 利 ，故 脘腹 作 胀 ，肺气 不利 ，则 大 肠 气滞 ，遂大 便 滞 而不 行 ，且
而 且 经 常 二 便 不 畅 。 近 半 个 月 来 咳 嗽 痰 多 ， 胸 满 气
壅 ，二便 不利 ，去 附 近 医 院治疗 ，输液 数 日，未见 明
显 效 果 。诊 见 患 者 胸 满 脘 胀 ， 腹 部 胀 大 ，诉 小 溲 滴 沥
上 之法 也 。盖肠痹 之便 闭 ，较 之 燥屎 坚 结 ，欲便 不 通 者稍缓 ，故 先生但 开 降上 焦肺 气 ，上 窍开 泄 ，下 窍 自
经验 集 》有 “ 紫菀辛 润 宣肺 ，二 便 滞 塞俱 效 ” 一篇 中 所 总结 的 ： “ 之 凡 清 金 润肺 、消 痰 降气 药 ，皆具 有 推 通Ｎ － 之 功 用 。 －便 ”故 小 便 不 利 用 叶 氏治 肠痹 法 亦 是
有 效 的方 法 。
收 稿 日 期 ２ １ 一 ３２ Ｏ Ｏ０ — １
浙江中医杂志 ２１ ０ ０年 ６月 第 ４ ５卷 第 ６期
运 用 叶天 士 治肠 痹 法 临证 心 得
胡 协 鸣 傅 立 宁
１ 浙江萧 山医院 浙江 杭 州 ３ １ ０ １２ １ ２ 浙江省 杭州 市江 干 区人 民医院 浙江 杭 州 ３ ０ １ １０６
关 键 词 叶 天 士 治肠 痹 法 宣 肺 开 窍 医案
叶天士 《 临证 指 南 医案 》有 “ 痹” 一 门 。为 医 肠 案 分 门别类 的华 岫 云在 本 章末 阐 明其 义 ： “ 痹 本 与 肠 便 闭 同类 ，今 另立 一 门者 ，欲 人 知腑 病 治 脏 ，下 病 治
支 气管 炎 史 多 年 ，咳 嗽 痰 多 ，终 年 不 断 ，时 轻 时 重 ，
加 路 路 通 、车 前 子 、冬 葵 子 等 增 通 利 之 力 ，故 咳 喘
减 ，二 便 通 利 。 ３ 前 列 腺 增 生 致 癃 闭
陈某某 ，男 ，６ ５岁 。２ ０ ０ ７年 就 诊 。患 者 有 冠 心 病 史多 年 ，前 列腺 增 生严 重 ，排 尿经 常 不 畅 ，膀 胱残 尿 偏 多 ，尿 流 细 而 断 续 。大 便 常 偏 溏 ，时 有 痔 疮 出
腑 病 ，气 机 不利所 谓 痹 ，以致 大 便 闭结 ，可 宣 降肺 气 来 治疗 。 该 门共 收 医案 ８则 ，用 药 均简 约 ，每 一 诊 大都 是 ６味 ，仅 沈姓案 用 及 ８味 。所 用 药 依 出 现几 率 排 列 是 杏 仁 （／ ） ８ ８ 、瓜 蒌皮 （ ／ ） ８ ８ 、紫菀 （ ／ ） ６ ８ 、郁 金 （ ／ ６ ８ 、豆豉 （ ／ ） ） ６ ８ 、焦 山栀 （ ／ ） ６ ８ 、枇杷 叶 （ ／ ） ３ ８ 、桔 梗 （／ ） ２ ８ 、枳 壳 汁 （ ／ ） ２ ８ 、桑 叶 （ ／ ） １ ８ 、蔻 仁 （ ／ １ ８ 、苡仁 （ ／ ） ） １ ８ 。据 此可 知 叶 氏治 疗 肠痹 的方 剂用 药 主要 是杏仁 、瓜 蒌 皮 、紫 菀 、郁 金 、焦 山栀 、豆 豉 ７
各 １ｇ ０ ，黄 芩 ２ ｇ ４剂 。服 １ ， 尿 即 开 始 排 出 ，继 ０。 剂
则尿 流渐粗 渐 畅 ；４剂后 正 常 ，且 小 腹 胀 满 消 失 。再
予 ７剂 巩 固 而 愈 。
按 ：本例 患者前 列 腺 肥 大 已久 ，因感 冒后 ，肺 气 不宣 ，风 热 内闭 ，不 能通 调 水 道 ，而成 癃 闭 ，用 治肠 痹 法 宣 开 肺 气 ，通 调 水 道 ，加 黄 芩 以 清 热 ，冬 葵 子 、 车前 子 以助通 利之力 ，一举 得效 。正 如 《 良春用 药 朱
苔 ，脉 弦硬 。处 方 ：光杏 仁 、瓜 蒌 皮 、川 郁金 、焦 山 栀 、炙 紫菀各 １ ｇ ２ ，炒 枳 壳 、路 路 通 、黄 芩 、车前 子 各 １ｇ ０ ，桔 梗 、冬 葵 子 各 ６ 。５剂 。药 后 二便 增 多 ， ｇ
且 均顺 畅 ，脘 腹 胀 满 渐 皆消 退 ，咳嗽 痰 多 明显 减 轻 。

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叶天士治痹的八个特点

叶天士治痹的八个特点

叶天士治痹的八个特点叶天士治痹，很有见地，主要有如下八个特点：01.重视风寒湿三气为痹，但忌用劫汗泄阳。

他在《临证指南医案》中说：“医者但执风寒湿三邪合而为痹，不晓病随时变之理，羌、防、葛根，再泄其阳，必致增剧矣，焉望痛缓。

”叶氏对风寒湿三气用药，祛风用桂枝、防风、防己、羌活、独活、白蒺藜、桑枝、威灵仙、海桐皮、苏梗，散寒用桂枝、附子、川乌、细辛；祛湿用防己、杏仁、萆薢、海桐皮、羌活、晚蚕砂、独活、茯苓、苡仁、白术、泽泻。

其中的桂枝、防风、防己、杏仁、萆薢、白蒺藜、海桐皮、姜黄、桑枝等用得很多，可见叶氏对风寒湿邪的祛除主张轻灵为要。

02.推崇“经热则痹，络热则痿”的论点。

在叶案中风寒湿化热或湿热者占有比例最大，突出了热痹的重要性，对于热痹，他常用仲景木防己汤治疗，祛风利湿、散寒清热并用。

其中清热药，他擅用石膏、羚羊角、寒水石、滑石、花粉、黄柏等。

据临床所见，痹证和痿证并不是截然可分的两种疾病，久痹可成痿，久痿也可成痹。

叶氏的“经热则痹、络热则痿”之说，即是突出了痹证大多为经病，痿证大多为络病，以及它们相互的密切关系。

03.重视调和管卫，常从中焦阳明着手、用辛甘化风法，以通阳宣络。

他在《临证指南医案》中说：“怀阳单薄，三气易袭，先用阳明流畅气血方”、“通阳宣行以通脉络，使气周流，亦却病之义也”；又说：“风湿肿痹，举世皆以客邪宜散，愈治愈剧，不明先因劳倦内伤也，盖邪之所凑，其气必虚，参、术益气，佐以风药，气壮托出其邪，痛斯止矣。

”至于从中焦阳明着手之理，他在《叶案存真》中说：“阳明者，五脏六腑之海，主束骨而利机关，阳明不治，则气血不荣，十二经络无所禀受而不用矣，卫中空虚，营行不利，相搏而痛，有由然也。

法当大补阳明气血，不与风寒湿所致痹者同治”。

所以他常用玉屏风散合桂枝汤加当归为主方，酌加祛风、散寒、利湿之品，效果良好。

04.重视从奇经治络法。

他在《临证指南医案》中说：“先通营络，参之奇经为治，考古圣治痹，独取阳明，惟通则留邪可拔耳。

运用叶天士奇经辨证治疗腰椎间盘突出症的临证心得

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叶天士痹证简述

叶天士痹证简述

叶天士痹证简述叶天士治痹医案的分型证治( 一) 叶氏治痹医案的分型1．对痹病一般症状的描述在所收集痹病医案中，患者大多有不同程度的关节肿、痛、麻、强及功能受限等临床表现，叶氏原文多描述为“ 筋骨不甚舒展” 、“ 筋骨不舒” 、“ 强” 、“ 硬强” 、“ 不能转舒” 、“ 拘挛” 、“ 屈伸不舒” 、“ 伸缩不能自得” 等。

在所有病案中，临床表现以疼痛伴肿胀者为多，单纯表现为局部麻木者少。

2．主要证的临床表现通过对叶氏治痹医案的作全面的归纳和分析，并参照叶氏在医案中所描述的具体症状( 肿、痛、麻、强及功能受限等不同表现的描述) 及所下诊断，将所收集的痹病医案大致分为7种证型，分别为风湿型、寒湿型、湿热型、寒热错杂型、体虚型、痰阻经络型、其他型。

( 1) 风湿型：主要症状有：( 风湿阻遏经隧) 为肿为痛。

痛痹无力，周身汗出。

周身痹痛。

骨骱走注行痛，痛在四肢，湿凝为肿。

走痛而肿，大便溏泄，脉涩。

身体重著，不能转舒。

大汗连出，痛仍不止，而大便反滑。

自痛时筋挛、筋纵、筋缓。

游走，肉腠浮肿。

肢节流走疼痛、一身肿痛、腰腹已下骨骱肢节沉痛、肢节痛等。

突出了风湿痹证关节疼痛游走不定，病及一个或多个关节，以及肢节沉重疼痛，湿阻经络等特点。

( 2) 寒湿型：主要症状有：左脉如刃，右脉缓涩。

寒湿滞于经络，身半以下筋骨不舒，二便不爽。

汗出形寒泄泻，四肢痹痛甚于午后午前，肢腠麻痹，足膝为甚。

痛久流及肢节骨骱，屈曲之所皆肿赤。

冷痛。

遇冷、饮冷则病、形寒、形凛、畏冷、( 关节) 得暖得摩稍适，疼痛拘挛，重着不移等。

突出了该型寒湿阻滞经络，肢体关节疼痛剧烈，痛有定处，遇寒痛增的临床特点。

( 3) 湿热型：主要症状有：左脉弦大，面赤痰多，大便不爽。

目彩油光，腰痹痛。

周身痹痛，舌干咽燥。

灼及经络，气血交阻。

( 关节) 其痛如烙，畏热，屈曲之所肿赤，舌黄痰多，脉数。

突出了湿热痹证以湿热阻滞稽留，关节热痛津伤为主的特点。

( 4) 寒热错杂型：主要症状有：一身尽痛，外寒里热。

从《临证指南医案·痹》探析叶天士治痹特色

从《临证指南医案·痹》探析叶天士治痹特色

2026　环球中医药2023年10月第16卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October 2023,Vol.16,No.10㊃学术论坛㊃基金资助:国家重点研发计划(2018YFC1705202);国家自然科学基金重点项目(82230121);国家自然科学基金面上项目(81873281);中国中医科学院科技创新工程(CI2021A01501)作者单位:100053　北京,中国中医科学院广安门医院风湿病科[李达(博士研究生)㊁姜泉㊁张富渊㊁程增玉㊁庞枫韬㊁宋梦歌㊁姚传辉㊁唐晓颇]作者简介:李达(1992-),2020级在读博士研究生㊂研究方向:中医药防治风湿免疫病㊂E⁃mail:lida1768@通信作者:唐晓颇(1970-),博士,博士生导师,中华中医药学会风湿病分会常委兼秘书长㊂研究方向:中医药防治风湿免疫病临床及基础研究㊂E⁃mail:tangxiaopo@从‘临证指南医案㊃痹“探析叶天士治痹特色李达　姜泉　张富渊　程增玉　庞枫韬　宋梦歌　姚传辉　唐晓颇【摘要】　‘临证指南医案㊃痹“是叶天士医案中较能反映其辨证思想和特色的一篇㊂叶天士博采众长,汲前人之经验,立自己之新论,认为本病的致病因素外因多由于感受风㊁寒㊁湿㊁热等邪气所致,内因多责之脾虚,痹证论治多以 通”字立法,以虚实辨证为纲,经络辨证为辅,不忘顾护脾胃,首培中宫,同时注重因时㊁因地㊁因人不同,采用不同治疗手段及服药方法㊂用药多以针药并用且剂型多样㊂其辨证思想于后学启迪甚多,值得中医风湿工作者进一步挖掘而推进临床疗效的提升㊂【关键词】　‘临证指南医案“;　叶天士;　痹证;　虚实;　经络【中图分类号】　R22　【文献标识码】　A　doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.10.015 痹证指风㊁寒㊁湿㊁热等邪气闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨㊁关节㊁肌肉等处发生疼痛㊁重着㊁酸楚㊁麻木,或关节屈伸㊁僵硬㊁肿大㊁变形等症状的一种疾病[1]㊂现代医学中的类风湿关节炎㊁强直性脊柱炎㊁系统性硬化症等风湿性疾病均可出现痹证的表现㊂该病首载于‘素问㊃痹论篇“ 风㊁寒㊁湿三气杂至,合而为痹”,以风寒湿等痹证主要病因,奠定了中医治疗痹证的理论基础[2]㊂清代医家叶天士,其学术思想承先人之古训,创自己之新说,对后世医家产生深远的影响,‘临证指南医案“是其一生精华之采撷,书中痹证单立一篇,遣方用药别开法门㊂笔者研习发现本书充分的反映了叶天士融汇古今㊁独特创新的学术特点,对中医温热病学㊁内科病学等临床医学的发展均产生了较大的影响㊂笔者研习‘临证指南医案㊃痹“共56案,所获颇丰,笔者试就叶天士治痹特色作一探讨,以求飧益于同道㊂1　‘临证指南医案“ 痹”篇对痹证的认识1.1　痹证的致病因素‘临证指南医案“由叶天士门人华岫云等辑录整理完成,本书记载了叶天士对‘黄帝内经“‘难经“‘伤寒论“‘金匮要略“深入研究后,博采众家之长,并提出独到的见解,不仅完善了中医的温病理论体系,对于各类杂病的治疗亦造诣颇深[3]㊂而卷七的 痹”篇,则集中体现了叶天士对痹证的诊疗经验和思路方法㊂在致病因素上,叶天士在风㊁寒㊁湿㊁热为外因的基础上又提出了痰瘀及其合而为病的因素, 经以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留著,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”,并提出了广为流传的 初病湿热在经,久则瘀热入络”的发病规律㊂内因则为 饮食自倍,肠胃乃伤”,李杲‘脾胃论“也指出 百病皆由脾胃衰而生”,从而提出脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键[4]㊂现代研究也证实,免疫疾病的发生常常伴随着肠道菌群的失常[5],人体消化道菌群主要参与免疫功能,而消化道菌群作为人体最大的菌群库,与饮食关系密切㊂1.2　痹证的治疗层面在治疗层面,叶天士重视依据病机之变化,分型论证,从不同脏腑和经络入手加以论治,尤重肺肝脾肾,并重视恢复人体经络气血的正常输布,总而言之不离 流畅气血,祛邪养正,宣通脉络诸法”, 以通为用”的络病治疗思想贯穿始终㊂继承了‘内经“中关于本病病因病机的认识基础上创立桂枝芍药知母汤㊁乌头汤㊁木防己汤等治疗痹证的经典验方,在治疗上有疏风㊁解表㊁散寒㊁化湿㊁通阳等[6]㊂同时,叶天士受东垣学说影响颇多,在传承东垣医理补脾升阳学说的基础上叶天士更重于降胃和胃,此重用温润养胃药而注重养护胃阴[7]㊂脾胃失调,痹证由生,这与现代医学 肠 关节轴”概念十分相似,肠道的健康与多种疾病密切相关㊂中医运用健脾利湿的治疗方法及循脾胃二经针灸选穴治疗痹证类病,可以很好的调节肠道菌群和肠道屏蔽作用,与现代研究中通过调节肠道菌群治疗痹证类病相呼应[8]㊂2　‘临证指南医案“ 痹”篇论治特色2.1　虚实为辨治总纲2.1.1　邪实　‘内经“云: 邪气盛则实㊂”六淫㊁气滞㊁食阻㊁血瘀㊁痰凝皆可致病,风㊁寒㊁湿㊁热㊁痰㊁瘀与痹证密切相关,痹病初起责之于风寒湿热等邪气外袭,久病多湿热瘀相互夹环球中医药2023年10月第16卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.102027杂㊂有学者研究发现,湿热瘀夹杂是痹证的主要发病因素,也是其主要病理机制及骨破坏的病理关键[9]㊂‘内经“曰: 病久入深,荣卫之行涩,经络时疏,故不通㊂”叶天士认为痰瘀同源,痰浊阻滞脉道,妨碍血液循行,则血滞成瘀;瘀血阻滞,脉络不通,影响津液正常输布,而停积为痰,痰瘀同治可获全功㊂例如, 张(二九)四肢经隧之中 以风寒湿三气合而为痹,然经年累月,外邪留着,气血皆伤,其化为败瘀凝痰,混处经络,盖有诸矣”,以当归㊁小抚芎㊁地龙㊁生白蒺㊁穿山甲㊁白芥子等活血祛瘀㊁化痰通络㊂寒为阴邪,主收引凝滞,易伤阳遏阳㊁阻滞气血,不通则痛㊂寒邪每多夹风夹湿,叶天士主张微温其阳,兼以通补,如某(四八)案以活络丹疗风寒湿入下焦经隧,又如 汗出形寒泄泻,阳气大伤 通阳宣行以通经络,生气周流”㊂同时,寒邪久居易从热化,叶天士云 述痛久流及关节骨骱,屈曲之所皆肿赤,此寒湿变热为欲解”,并在王案提出针对寒邪化热的治法,以滑石㊁石膏㊁蚕沙㊁片姜黄等宣通清解,毋使布及流注㊂热为阳邪,易伤津耗气,生风动血,多夹湿邪为患㊂暑伤气,湿热入络者宜清热除湿益气,如 沈从来痹症 由乎暑暍外加之湿热,水谷内蕴之湿热 病后宜薄味,使阳明气爽,斯清阳流行不息,肢节脉络舒通,而痹痿之根尽拔”,方以二陈汤㊁川连㊁泽泻㊁竹沥等清热祛暑利湿之品配益气之人参㊂湿热流着当清热除湿㊁祛风止痛,医案中某氏㊁顾案㊁汪案均属湿热痹阻,处以石膏㊁木防己㊁桂枝㊁杏仁㊁威灵仙等药,木防己㊁桂枝㊁石膏的应用源于仲景的木防己汤,有研究显示,该方可以有效改善和缓解关节炎患者关节活动受限及相关组织关节肿胀情况[10]㊂热入血分宜滋阴清热凉血,如 今痹痛多日,脉中筋急,热入阴分血中”多用丹皮㊁钩藤㊁石斛㊁沙苑等药物㊂且有实验报告丹皮中的丹皮酚对类风湿关节炎滑膜成纤维细胞增殖与凋亡有影响[11]㊂热盛动风,肝胆风热者, 主以和阳甘寒,宣通经脉佐之”㊂2.1.2　正虚　‘内经“云 正气存内,邪不可干” 邪之所凑,其气必虚”㊂正虚作为发病的内因即以虚为本,在正虚的基础上,风寒湿邪侵袭,导致痹证的发生㊂叶公临证尤重补虚㊂阳虚者甘温补阳,杜(三三)案提到: 周身汗出,阳泄已多,岂可再用苦辛以伤阳泄气乎㊂”故用黄芪㊁白术㊁茯苓㊁桂枝㊁甘草温阳通补,培扶生气㊂阴虚者咸苦滋阴,沈(三七)案: 用养肝血熄风方,右指仍麻,行走则屈伸不舒,戌亥必心热烦蒸㊂想前法不效,杞㊁归辛温,阳动风亦动矣㊂议去辛用咸,若疑虑途次疟邪未尽,致脉络留滞,兼以通逐缓攻亦妙㊂”遂用熟地㊁秋石㊁天冬㊁麦冬等苦咸之品滋补肝阴,又 阴血同源”,阴伤则血枯而不能流,再加当归㊁阿胶等养血活血之物㊂石案 热未近去,阴已先虚”,以生地㊁川斛㊁寒水石苦咸寒滋阴㊂气虚者益气壮气,王案中 风湿肿痹,举世皆以客邪宜散,愈治愈剧,不明现因劳倦内伤也㊂盖邪之所凑,其气必虚,参㊁术益气,佐以风药,气壮托出其邪,痛斯止矣”,故以参㊁术㊁芪益气扶正,又血为气母,佐以当归㊁煨姜㊁南枣补血益气㊂孙案中 脉右大,阳明空,气短,闪烁欲痛”,亦以参㊁术㊁芪扶正益气,佐归㊁芍补血益气㊂血虚者养血和营,王案 辛香走窜宣通经髓壅结气分之湿,有却病之能,无补虚之益”,故以当归㊁芍药㊁南枣补血养血,并配参㊁苓健脾益气,以资生化之源㊂叶天士临证不拘于单纯的气血阴阳亏虚,每多气阳并补,阴阳同调,气血兼顾,合古贤 气为血之帅,血为气之母” 善补阳者必欲阴中求阳;善补阴者,必欲阳中求阴”之意㊂且现代研究表明人参㊁白术㊁黄芪㊁当归等补虚方药可以调节机体免疫稳态,对机体非特异性免疫和特异性免疫都有广泛的影响[12]㊂2.2　经络辨治为辅2.2.1　奇经辨证　在叶天士之前多数医家选择奇经八脉辨证多用于治疗妇科类疾病,而叶天士创造性的将奇经辨证用于各类杂病㊂以奇经八脉识别病因,虚者以血肉有情之品通补奇经,实者以苦辛及芳香之法通其脉络乃叶天士之首创[13]㊂痹证篇有2例运用奇经辨证, 唐(妪)右后胁痛连腰胯,发必恶寒逆冷,暖护良久乃温,此脉络中气血不行,遂至凝塞为痛,乃脉络之痹症,从阳维阴维论病” 宋病者长夏霉天奔走㊂内踝重坠发斑㊂下焦痛起 此由湿痹之症失治㊂延为痿废沉矣,三年病根,非仓猝迅攻,姑进先通营络,参之奇经为治,考古圣治痿痹”㊂叶天士不但擅长奇经八脉辨治,而且特别擅长分经用药,叶天士提出: 柔剂阳药,通奇经不滞” 冲任奇脉内怯,宜固补实下兼通奇经之法”㊂例如以上两案涉及阴维脉和阳维脉,入阴维脉常用山茱萸㊁枸杞子㊁龟板㊁鳖甲等,入阳维脉常用桂枝㊁黄芪㊁鹿角霜等㊂2.2.2　久病入络　经络学说是叶天士思想的重要组成部分,经络是运行全身气血,联络脏腑㊁肢节㊁官窍,沟通内外上下,调节人体功能的通道㊂先生承仲景 经热则痹,络热则痿”之意,首提 络病”学说,认为 初病在经,久病入络,已经主气,络主血”, 邪中于经为痹,邪中于络为痿”㊂病初客邪留于经隧,贵乎宣通,经脉通则痹痛减;病久络中虚则痿弱无力,当温养通补,络脉和则痿痹痊㊂至于 经年累月,外邪留着,气血皆伤”,此为 败瘀痰凝”,宜破血化痰,通络止痛㊂瘀滞是久病入络的基本病理变化,并且缠绵难愈㊂ 不通则痛”,故痛是痹证的突出表现,叶天士 络以通为用”的治疗方法贯穿痹证治疗的始终㊂先生遣方总以 通”字为目的㊂根据不同的证型分别采用益气养血㊁滋阴温阳㊁散寒除湿㊁清利湿热㊁祛痰除瘀之法达宣通㊁温通㊁舒通㊁通补㊁通逐之功,实现 通则不痛”之理㊂在用药上同样有自己独特的心得,例如辛温通络选用人参㊁干姜等;散寒通络选用麻黄㊁桂枝等;温阳通络选用附子㊁白术等㊂对于虫类药的应用,叶天士认为 飞者升,走者降,灵运迅速”,功专 追拔沉混气血之邪”, 搜剔络中混处之邪”㊂有统计显示,全蝎㊁蜈蚣㊁地龙等虫类药物在镇痛㊁抗炎等方面效果显著[14]㊂叶天士以为痹证日久,邪气入络,非迅疾飞走不能却㊂如某案云: 邪留经络,须以搜剔动药㊂”鲍(四四)案中以蜣螂㊁全蝎㊁地龙㊁穿山甲㊁蜂房诸虫攻逐宿邪㊂张(二九)案针对痰血壅塞经络的病机亦佐地龙㊁山甲破瘀消痰㊂2028　环球中医药2023年10月第16卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.102.3　顾护脾胃,首培中宫‘素问㊃玉机真脏论篇“云: 脾胃充盛,五脏安和;脾胃受损,则五脏不安㊂”脾胃者,后天之本,气血生化之源,脾胃纳运相得,升降相因则全身得养㊂李杲在‘脾胃论“指出: 百病皆由脾胃衰而生㊂”[15]脾胃衰,则运化㊁统摄的功能失常,水谷精微㊁血液不能正常运转,易生水湿㊁痰饮㊁瘀血等病理产物㊂叶天士治痹尤重顾护脾胃,调和营卫㊂认为 大凡药饵,先由中宫以布诸经,中焦为营气之本,营气失养,转运自钝”,叶天士还提出 胃喜润恶燥” 脾喜刚燥” 纳食主胃,运化主脾,脾宜升则健,胃宜降则和”,分别对脾胃的特点做出见解,因此在临床治疗中脾胃必分别医治[16]㊂其在‘叶天士医案存真“讲到: 阳明者,五脏六腑之海,主束筋骨而利机关,阳明不治,则气血不荣,十二经络无所察受而不用矣㊂卫中空虚,营行不利,相搏而痛,有由然也㊂法当大补阳明气血,不与风寒湿所致成痹者同治㊂”故临证多以参㊁苓㊁术㊁芪㊁草益气调中,健脾和胃㊂‘临证指南医案㊃痹“细微之处每多见叶天士重视脾胃的思想,如某案中 诊视鼻明,阳明中虚可见” 治以甘寒,寒可去热,甘味不伤胃也” 今已便泻减食畏冷,阳明气衰极矣”㊂叶天士所提出的辨治脾胃的治疗方法在现今的医学临床实践中仍有重要的指导意义㊂2.4　注重三因制宜三因制宜是中医理论的重要组成部分,是辨证论治中医核心思想的具体体现㊂中医理论中特别强调时间对疾病的影响,早在‘素问㊃生气通天论篇“就提到 平旦人气生,日中阳气隆,日西而阳气已虚,气门乃闭”,这是一日中时辰对人体的影响㊂‘素问㊃金匮真言论篇“曰: 春善病鼽衄,仲夏善病胸胁,长夏善病洞泄寒中,秋善病风虐,冬善病痹厥㊂”这是四时季节更替对人体的影响㊂张仲景在‘金匮要略“开篇即提到 冬至之后,有未至而至,有至而不至,有至而不去,有至而太过”,详细描述了因时令异常而致人体发病的影响㊂具体用药方面仲景在十枣汤的饮服方式上强调 平旦温服之”,亦是因时不同的重要体现㊂叶天士治痹遵循因时制宜,认为长夏及冬春痹证易发㊂长夏之季暑湿盛行,易伤阳困脾,湿盛则留滞筋骨,脾虚则生化乏源,正虚于内,邪盛于外发为痹证㊂李(三四)案中云 脉小弱,当长夏四肢痹痛”,黎(十九)案中提到 长夏湿盛气阻,不饥不食,四肢痹痛,痛甚于午后子前,乃阳气被阴湿之遏”㊂冬三月,此谓闭藏,当夜卧早起㊂冬春季节,若起居不节,阳气不得养,腠理开泄,风寒之邪乘机而入易发为痹证㊂汪案中云 冬月温暖,真气未得潜藏,邪乘内虚而伏,因惊蛰节春阳内动,伏气乃发”㊂某案中也提到 冬月温舒,阳气疏豁,风邪由风池㊁风府流及四末,而为痹症”㊂治疗上长夏偏湿盛,宜温阳健脾㊁祛湿除痹,常选用白术㊁茯苓㊁薏苡仁㊁木防己㊁蚕沙等㊂冬月偏风寒,宜温肺散寒,宣通经脉,常选用桂枝㊁桑枝㊁木防己㊁片姜黄㊁杏仁等㊂服药上王案中针对营虚患者提及 另于暮夜进养营一帖”,亦是先生因时制宜的具体体现㊂个人体质㊁饮食㊁生活习惯的不同对疾病的发病和预后也有着很大的影响㊂‘灵枢㊃寿夭刚柔“曰 人之生也,有刚有柔,有弱有强,有短有长,有阴有阳”,明确指出了人在生命过程中可以显示出刚柔㊁强弱㊁高低㊁阴阳㊁肥瘦等十分显著的个体差异㊂‘灵枢㊃通天“指出少阳㊁太阳之人体质偏于阳热,治疗宜泻其阳而防脱阴;少阴㊁太阴之人体质偏于阴寒,治疗中应忌攻泻以防血脱气败,明确强调在疾病的治疗过程中要因人而异㊂叶公将因人而异的理念深入的运用于临床诊治中,指出 阳虚之质,忌辛散苦寒药” 体质阴虚,仍以宣通之剂” 酒客不喜甘味,且痰多食少,亦忌甘腻滋滞”㊂3　‘临证指南医案“ 痹”篇用药特色3.1　针药并用孙思邈在‘备急千金要方“中提出: 若针而不灸,灸而不针,皆非良医也㊂针灸不药,药不针灸,尤非良医也㊂”[17]痹证多为经络痹阻,气血不畅,若针药并用,则有相辅相成事半功倍之功㊂在痹证篇多则病例都选择了针药并用,并且收效良好㊂例如, 吴(三六)筋纵痛甚,邪留正痹,当此天暖,间用针刺以宣脉络,初补气血之中,必佐宣行通络之治”㊂此为筋痹,补气血同时宣通经络,补而不滞,行而不涩,提高临床疗效㊂现代研究证实,针灸在治疗痹证所对应的类风湿关节炎㊁骨关节炎和其他免疫系统疾病所致的关机病变都有疗效性和安全性[18]㊂ 金(三二)痹痛在下,重着不移,论理必系寒湿,但左脉搏数,经月遗泄三四,痛处无形,岂是六淫邪聚,然隧道深远,药饵未易奏功,佐以艾灸,冀得效灵”,通过辨脉审因发现单独中药难以奏效,所以在用药基础上加用艾灸可取良效㊂中医外治法因为其安全㊁副作用小的优点,被广泛的应用在临床治病中㊂3.2　剂型多样‘神农本草经“序列中记载: 药性有宜丸者㊁宜散者㊁宜水煎者㊁宜酒渍者㊁宜膏煎者,亦有一物兼宜者,亦有不可入汤酒者,并随药性,不得违越㊂”[19]可见合理的剂型及给药途径的选择是保证和提高药物疗效的重要因素之一,对于不同剂型的选择,梁代陶弘景[20]也进一步指出: 疾有宜服丸者㊁服散者㊁服汤者㊁服酒者㊁服膏煎者,亦兼参用所病之源以为其制也㊂”在痹证篇56例病例中除了中药汤剂还使用了丸剂㊁膏剂㊁丹剂等不同的剂型,例如, 鲍(四四)风湿客邪,留于经络,上下四肢流走而痛,邪行触犯,不拘一处,古称周痹㊂且数十年之久,岂区区汤散可效,凡新邪宜急散,宿邪宜缓攻㊂蜣螂虫,全蝎,地龙,穿山甲,蜂房,川乌,麝香,乳香上药制末㊂以无灰酒煮黑大豆汁泛丸”,使用丸剂以缓图㊂同一丸剂,根据病情的不同,制法又有不同㊂如 滚水泛丸” 胶膏为丸” 炼蜜丸”等㊂对于服药方法,叶天士也颇有讲究,如 某初病湿热在经,久则瘀热入络,脓疡日多未已,渐而筋骨疼痛,金匮云,经热则痹,络热则痿,数年宿病,勿事速攻,夜服蒺藜丸㊂(午服)犀角,元参,连翘心,野赤豆皮,细生地,丹参,姜黄,桑枝”,病情不同,服药方法亦不同,值得学习借鉴㊂环球中医药2023年10月第16卷第10期　Global Traditional Chinese Medicine,October2023,Vol.16,No.1020294摇小结‘临证指南医案“是叶天士传世著作之一,虽然痹篇医案虽不多,但仍可以窥其治疗痹证的诊疗思想㊂痹证是临床常见病症,本病的发生多是由于风寒湿热等外邪所致,与脾虚密切相关㊂临证治疗以 通”字为法,以虚实辨证为纲,经络辨证为辅,还不忘顾护脾胃,颐养后天,因时因地因人不同,采用不同治疗手段及服药方法㊂用药特点注重针药并用且剂型多样,叶天士治痹具有独特心得,迄今在临床上仍具有重大实践价值,值得中医风湿工作者进一步挖掘而推进临床疗效的提升㊂参考文献[1]　周仲瑛.中医内科学[M].北京:人民卫生出版社,2008:463.[2]　唐㊃王冰.黄帝内经[M].北京:中国科学技术出版社,1997:46.[3]　清㊃叶天士.临证指南医案[M].北京:人民卫生出版社,2006:2.[4]　杨晓选,袁倩倩,温成平,等.论脾虚是风寒湿三气杂至成痹的关键[J].浙江中医杂志,2021,56(11):849⁃850. 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