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·论著·系统医学SYSTEMS MEDICINE 系统医学2020年1月第6卷第2期当前,无论医疗设备,还是技术,发展速度都非常快。
部分胆胰系统疾病,经体表B超、CT、磁共振胰胆管造影(MRCP)等检查,便能够诊断出来,但由于受解剖部位影响,部分胆胰疾病无法确诊,需发挥内镜逆行胰胆管造影(ERCP)作用,进一步明确,其诊断特异度高,在胆胰疾病中备受青睐。
在我国,超声内镜技术普及度非常高,应用范围广,为微创治疗奠定良好基础。
近年,超声内镜下穿刺活检、肿瘤射频、激光治疗等均取得了显著效果[1]。
在临床诊断中,部分疑似胆胰管疾病,经B超、CT等方式检查,仍很难作出明确诊断,可尝试以ERCP为依托,进一步开展临床诊治工作[2]。
然而,ERCP技术特点决定了其操作过程复杂,实施难度大,并发症多,导致临床应用受限。
现如今,超声内镜已在各个医院得到了广泛推广和应用,其诊断特异性高,并发症少,在可疑胆胰疾病临床诊断中适用性强[3]。
针对该情况,当可疑胆胰疾病患者在接受ERCP诊断治疗之前,需接受超声内镜检查。
该研究分析2018年11月—2019年10月该院收治的21例可疑胆胰疾病ERCP术前患者临床资料,简要论述超声内镜在可疑胆胰疾病术前的初步应用效果。
现报道如下。
1资料与方法1.1一般资料该次研究对象为21例可疑胆胰疾病ERCP术前患者,男性15例、女性6例;年龄最小者46岁,年龄最大者77岁,平均(61.54±3.67)岁。
依次实施体表腹部超声、CT检查可疑胆胰疾病,诊断结果尚不明确,需进一步开展ERCP术。
患者及家属对该次研究知情同意,且经伦理委员会批准自愿配合。
纳入标准:①B超、CT检查结果提示胆总管扩张,诱因不明;②患者曾患胰腺炎,疑似胆管、胰管疾病所致;③怀疑壶腹部占位等病变。
上述标准符合1DOI:10.19368/ki.2096-1782.2021.02.004超声内镜在可疑胆胰疾病ERCP术前的初步应用黄霜湘,陈丽芬,黄理,杨月华,覃家凭河池市人民医院消化内科,广西河池547000[摘要]目的探讨在可疑胆胰疾病内镜逆行胰胆管造影(ERCP)术前超声内镜的应用效果。
回顾性分析ERCP影像对临床的意义【摘要】目的探讨内窥镜逆行胰胆管造影引导行oddis括约肌切开套取胆总管结石的应用价值。
方法对我院近三年来42例阻塞性黄疸患者在dsa引导下行ercp+est治疗的临床资料的进行回顾性分析。
结果 ercp确诊42例均为阻塞性黄疸，其中胆总管结石33例，mirizzi综合征4例，壶腹肿瘤5例。
其中31例oddis括约肌切开套取结石，3例在dsa引导下行支架扩张术解除黄疸。
其余8例除1例放弃治疗外均中转手术治疗。
结论 ercp是诊断阻塞性黄疸确切有效的方法，est和气囊扩张狭窄胆管置入支架解除黄疸简便，成功率高，为安全有效的治疗的方法，为患者安全度过围手术期行手术治疗创造了条件。
ercp不仅可直观胆总管病并的部位采取治疗外，还可进行活检及细胞学检查，是目前公认的诊断胰胆管疾病的首选方法。
【关键词】 ercp；est；胆总管；支架扩张ercp是通过十二指肠镜逆行插管造影诊断胆道和胰腺疾病的重要手段。
1968年由mc cune氏首先报导时成功率仅为25%[1]，近40年来随着内镜的改进及插管技术的不断进步，ercp成功率不断提高，已从单纯的造影诊断技术发展为诊断治疗为一体的技术，est 及气囊扩张技术已广泛被外科临床用来治疗胆总管结石和解除黄疸，是安全有效的治疗方法。
本文对我院2009年3月至2010年5月以来42例阻塞性黄疸的患者在dsa引导下行ercp检查，观察其取石，气囊扩张狭窄胆管置入支架治疗和取组织活检的x线影像，治疗效果满意，现报告如下。
1 资料与方法1.1 一般资料本组42例，其中男13例，女29例，年龄34～84岁（平均48.5），临床主要表现有不同程度的chacot三联征甚至reynold五联征。
主要表现为右上腹痛，发热，黄疸，严重者出现休克和意识障碍，高胆红素血症，肝功能异常。
所有患者术前均常规行心电图，血常规，肝功能，凝血功能，b超，增强ct扫描或磁共振检查，均提示胆总管不同程度扩张，肝功能损害。
ERCP对壶腹部小肿瘤的诊断意义【摘要】目的：探讨内窥镜逆行胰胆管造影（ercp）对壶腹部小肿瘤的诊断意义。
方法：回顾性研究手术病理证实的壶腹部小肿瘤(≤ 30mm )17例（包括十二指肠乳头癌8例、胆胰共同管癌6例、壶腹周围胰腺癌3例）,重点观察ercp影像学检查记录材料，并与5例慢性胰腺炎、10例总胆管末端结石作对比分析。
结果：ercp可见壶腹部小肿瘤所致胆管或胰管狭窄、僵硬；ercp与ct联合应用，定位与定性诊断正确率均达到94%以上。
结论：临床上对阻塞性黄疸或疑似及壶腹部小肿瘤的病人，首先进行超声或ct定位；然后再根据具体情况选用ercp作进一步检查。
ercp与ct联合应用可对94%以上的壶腹部小肿瘤做出正确的诊断。
【关键词】壶腹；肿瘤；ercp所谓壶腹部肿瘤，指的是壶腹、胆总管上皮，或十二指肠乳头黏膜上皮，或胰管上皮及其附属腺体发生的癌或其它组织来原的肿瘤，其中以癌最为常见。
临床上人们常常发现壶腹癌多局限于壶腹部，阻塞性黄疸出现较早而及时就诊，予后往往好于胰腺癌。
能作根治性手术切除的壶腹癌，多数直经≤ 30mm（壶腹部小肿瘤）。
根据来源可分为乳头癌、壶腹癌、壶腹周围胰腺癌及其它肿瘤(1~9)。
本文将17例壶腹部小肿瘤（8例十二指肠乳头癌、6例壶腹癌与3例壶腹周围胰腺癌）与15例良性病变（5例慢性胰腺炎、10例总胆管末端结石）作对比分析，探讨ercp与ct扫描联合应用对壶腹部小肿瘤的诊断与鉴别诊断价值。
1材料与方法1.1病例来源搜集我院2005年01月至2007年12月经治了17例壶腹部小肿瘤（8例十二指肠乳头癌、6例胆胰共同管癌与3例壶腹周围胰腺癌）；5例胰头部慢性炎症、10例胆总管末端结石。
术前均进行了ercp、ct等影像学检查。
17例壶腹部小肿瘤中，男10例，女7例;年龄35~70岁，平均52.5岁。
主要临床表现为阻塞性黄疸（16例），上腹部疼痛（7例），发热（7例），消瘦（5例）。
经口取石术问答一、什么是经口取石术？随着新设备和新技术的出现，胆管结石的治疗手段发生了重大变化，经口插入电子十二指肠镜，在镜下先行内镜乳头括约肌切开术（EST），然后将特制网篮插入胆管内，套住胆石从口中取出。
直径<1cm的胆总管结石可采用EST切开取石；结石直径>1cm宜行机械碎石后取石，以减少出血和穿孔的可能性。
此法不需开刀，时间短（30分钟内），痛苦很小，轻松解决了胆石问题，为原发性胆总管结石或胆囊切除术后继发性胆总管结石的首选治疗方法。
二、经口取石适合于哪些病人？1、经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）证实为原发性胆管结石者；2、胆囊切除术后，经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）证实为继发性胆总管结石者。
三、经口取石术如何操作的？1、患者俯卧位，内镜经口插入镜经食管、胃和幽门达十二指肠降部，找到十二指肠大乳头。
2、将高频乳头切开刀导管由乳头开口插入，置刀丝于乳头开口11点处，通电烧灼。
经过电切、电凝多次切割，切开约1cm长，乳头括约肌已切开，EST即完成。
3、对于小于1cm的胆管结石，乳头括约肌切开后即可用取石篮套取结石。
4、对于直经大于1cm的结石，则经十二指肠镜插入一种特制的碎石网篮入胆总管内，套牢结石后使其粉碎，再用取石网篮取出。
四、什么是电子十二指肠镜？电子十二指肠镜是内窥镜系列中的重要一员。
它的构造与电子胃镜相似，均由内镜、视频处理器和电视监视器三部分组成，不同的是电子十二指肠镜为侧视镜，并且比电子胃镜长。
其导像系统是由微型图像传感器（CCD）和电缆代替，图像更清晰，色泽更逼真，分辨率更高，更经久耐用。
电子十二指肠镜是肝、胆、胰、胃、十二指肠疾病诊断和治疗的重要工具，是微创外科的重要组成部分。
其用途除ERCP外，目前它还应用于胆总管结石经乳头切开取石、取出胆道蛔虫、鼻胆导管引流等的治疗。
电子十二指肠镜在临床应用上有很多优势：能在监视器的直视下进行各种操作，配合默契且安全，因此操作起来灵活、方便，易于掌握。
ERCP术前MRCP检查的临床价值河南省直第三人民医院消化内科杨雅阁胆胰疾病是较常见的一类消化系统疾病，主要包括胆道疾病和胰腺疾病。
其中前者主要是指胆总管结石、胆囊结石、胆道炎症、胆管癌等疾病；后者主要是指急慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺分裂症、胰腺假性囊肿等疾病。
目前磁共振胰胆管成像（MRCP）和内镜下逆行胰胆管造影术（ERCP），已成为诊断和治疗胆胰疾病的主要手段，而且这两种技术方法已广泛应用于国内外临床工作中。
ERCP的出现，为胆胰疾病的诊断和治疗开创了一条薪新的道路，随着内镜学、影像学技术的的持续发展，ERCP诊疗操作的关键就是胆胰管插管，操作中胆管插管的成功率己不低于90%，但仍有部分患者因为胆胰系统尤其是胆胰管汇合部位变异的解剖情况，使常规胆管插管操作失败，因此胆胰管汇合处解剖结构对胆管插管难易和的操作成败都有很大影响。
MRCP是一种非侵入性的胆胰管系统成像技术。
现在该技术过二十余年的临床运用已逐步发展成比较常用的磁共振水成像技术之一。
它可以直观、安全、清晰地显示胆胰系统解剖结构。
正由于目前临床上能较为清晰准确获得胆胰管解剖结构，且速度最快、痛苦最小的检查。
因此，ERCP术前常规行MRCP检查对胆管插管难度可能有一定预测价值，从而为患者制订最佳诊疗方案有一定积极意义。
虽然ERCP操作手法手法不断改良、器械不断进步，但是即使在大型医疗机构仍然存在部分困难插管的患者，仍有的患者选择性胆管插管失败。
即使胆管插管及造影成功，也有可能由于反复胆管插管导致乳头发生痉挛水肿、导丝多次插入胰管导致术后发生高淀粉酶血症或者胰腺炎等，进而给病人带来极大伤害。
ERCP技术关键及难点是胆胰管插管，胆胰管插管难易程度与胆胰管汇合部解剖关系（图1）密切。
ERCP术前行MRCP检查，第一是进一步明确诊断，第二就是明确胆胰管汇合部解剖，以指导ERCP的诊疗操作。
与ERCP相关胆胰管汇合部位解剖主要是胆胰管汇合异常和十二指肠乳头旁憩室。
ERCP对壶腹部小肿瘤的诊断意义
【摘要】目的：探讨内窥镜逆行胰胆管造影（ERCP）对壶腹部小肿瘤的诊断意义。
方法：回顾性研究手术病理证实的壶腹部小肿瘤(≤ 30mm )17例（包括十二指肠乳头癌8例、胆胰共同管癌6例、壶腹周围胰腺癌3例）,重点观察ERCP 影像学检查记录材料，并与5例慢性胰腺炎、10例总胆管末端结石作对比分析。
结果：ERCP可见壶腹部小肿瘤所致胆管或胰管狭窄、僵硬；ERCP与CT联合应用，定位与定性诊断正确率均达到94%以上。
结论：临床上对阻塞性黄疸或疑似及壶腹部小肿瘤的病人，首先进行超声或CT定位；然后再根据具体情况选用ERCP作进一步检查。
ERCP与CT联合应用可对94%以上的壶腹部小肿瘤做出正确的诊断。
【关键词】壶腹；肿瘤；ERCP
所谓壶腹部肿瘤，指的是壶腹、胆总管上皮，或十二指肠乳头黏膜上皮，或胰管上皮及其附属腺体发生的癌或其它组织来原的肿瘤，其中以癌最为常见。
临床上人们常常发现壶腹癌多局限于壶腹部，阻塞性黄疸出现较早而及时就诊，予后往往好于胰腺癌。
能作根治性手术切除的壶腹癌，多数直经≤ 30mm（壶腹部小肿瘤）。
根据来源可分为乳头癌、壶腹癌、壶腹周围胰腺癌及其它肿瘤(1~9)。
本文将17例壶腹部小肿瘤（8例十二指肠乳头癌、6例壶腹癌与3例壶腹周围胰腺癌）与15例良性病变（5例慢性胰腺炎、10例总胆管末端结石）作对比分析，探讨ERCP与CT扫描联合应用对壶腹部小肿瘤的诊断与鉴别诊断价值。
1材料与方法
1.1病例来源
搜集我院2005年01月至2007年12月经治了17例壶腹部小肿瘤（8例十二指肠乳头癌、6例胆胰共同管癌与3例壶腹周围胰腺癌）；5例胰头部慢性炎症、10例胆总管末端结石。
术前均进行了ERCP、CT等影像学检查。
17例壶腹部小肿瘤中，男10例，女7例;年龄35~70岁，平均52.5岁。
主要临床表现为阻塞性黄疸（16例），上腹部疼痛（7例），发热（7例），消瘦（5例）。
大便隐血试验多为阳性（88.2%;15/17）。
对照组15例良性病例的临床材料与研究组类似，无显著性差异。
1.2检查方法
1.2.1CT扫描：重点观察肝内外胆管扩张程度、范围与梗阻水平。
1.2.2ERCP：本组病例全部进行ERCP检查，使用日本Olympus生产TJF-240电子十二指肠镜在X线透视下进行。
患者常规准备后取俯侧卧位，插镜进入十
二指肠降部后沿着纵行皱壁上方寻找十二指肠乳头与壶腹开口，观察十二指肠乳头有无增大、隆起与其它异常情况，用造影导管或切开刀导管插管，注入38%泛影葡胺，使共同管道及胰管或／和胆管显影，透视观察并摄片。
必要适时改变体位、摄取点片。
对部分乳头明显肿大的病例进行活检送病理组织学检查。
1.2.3影像学分析：为了保证课题的质量，由3名经验的医师（消化科一位主任医师与影像科二位主任医师）行双盲法读片，对诊断结果进行临床与影像分析。
1.3诊断标准
17例壶腹部小肿瘤均经病理组织学证实；对照组15例良性病变也经手术、病理证实。
2结果
与病理诊断相对照；CT与ERCP联合应用诊断准确率可达94%以上。
2.1CT扫描对壶腹部小肿瘤的阳性率
低张增强螺旋CT扫描可见壶腹部小肿瘤的形态、密度不同于结石，结石无强化效应。
肿瘤的增强效应与慢性胰腺炎不同：壶腹部小肿瘤的增强效应早而强（动脉期增强，CT值增强30u以上），而且持续时间长；炎症密度低、增强效应迟而不明显。
胰头癌多为低密度或等密度，动脉期强化不明显或边缘强化，门脉期轻度强化呈等密度或低密度，而且体尾部萎缩，易与壶腹部小肿瘤鉴别。
CT 诊断壶腹部小肿瘤阳性率82.4%（14/17）。
2.2ERCP对壶腹部小肿瘤的阳性率
ERCP可见壶腹部小肿瘤的胆管或胰管狭窄、僵硬；慢性胰腺炎的胰管呈串珠状，狭窄与扩张相间而广泛。
ERCP诊断壶腹部小肿瘤的敏感性阳性率76.5%（13/17）。
2.3ERCP与CT联合应用对壶腹部小肿瘤的阳性率
CT与ERCP联合应用诊断壶腹部小肿瘤的阳性率94%（16/17）。
3讨论
壶腹部恶性肿瘤常见的临床表现为进行性阻塞性黄疸，伴有上腹痛，发热，消瘦等症状，大便隐血试验多为阳性。
另外，实验室检查发现CA19-9与碱性磷酸酶升高，有助于恶性病变的诊断。
必须指出：癌组织坏死或溃疡形成，可以使阻塞性黄胆得到暂时的缓解，不要误诊为结石或胆管炎。
3.1CT对壶腹部小肿瘤的诊断价值
壶腹癌多呈浸润性生长，直径小于10mm 的结节易于漏诊，需要十二指肠镜检与ERCP检查。
多数患者就诊时肿瘤直径已达15mm~ 30mm ，低张薄层增强CT扫描可见十二指肠乳头增大或溃疡形成，辅以活检，不难诊断。
直径大于30mm 的壶腹癌，已广泛侵犯胰头与周围淋巴结，甚至发生远处转移，处理、预后与胰头癌相同，病理检查也难于鉴别来源。
CT平扫可发现壶腹癌的间接征象：包括肝内胆管与肝外胆管全程扩张，胆囊增大，同时有胰管显示或扩张的病例可出现“双管征”，但难于发现直接征像。
CT增强扫描可发现壶腹癌的直接征象：胆总管壶腹部“截断性”阻塞（88.2%;15/17），合并有十二指肠乳头区和/或胰头钩突软组织结节，密度均匀，而且有明显地动脉期增强效应(94%;16/17)。
本组有8例可见十二指肠降部内侧乳头部局限性增强结节，大小约15mm -20mm ，与周围肠壁及水密度肠腔形成明显对比。
胰源性腺癌多起源于胰管，血供较少，增强效应不明显，CT诊断正确率可达90%以上。
ERCP也可以达到类似的水平。
本组有3例壶腹周围胰腺癌，直径只有15mm ，CT平扫与增强均未能显示癌结节，幸有十二指肠镜检与ERCP 检查，才免于漏诊。
壶腹周围胰腺癌的结节因为血供较少与中心坏死，多表现为低密度病灶，结节周围可以强化，但中心不会强化，可与壶腹癌、十二指肠乳头癌与末端胆总管癌鉴别。
胆总管和胰管扩张是壶腹部小肿瘤的间接CT征象，表现为结节局部胆管闭塞、狭窄或扩张后的突然中断，而且结节与胆管壁的增强效应明显，可与结石、炎症鉴别。
壶腹部小肿瘤的增强效应出现的早而均匀；胰腺癌的结节或肿块缺乏增强效应，或增强效应不明显，或只有边缘性增强；慢性胰腺炎形成的结节也无明显的增强效应，更无边缘性增强的特点。
3.2ERCP对壶腹部小肿瘤的诊断价值
CT尚不能确诊的壶腹部小肿瘤或不能完全排除结石的病例，多因病灶较小而不能显示，应当进行十二指肠镜与ERCP检查。
ERCP是用十二指肠镜插管至Vater乳头的胆胰共同管内，向胆胰共同管、胆总管、胰管注入造影剂后而能清析晰显影的一种造影方法，能对胆总管、胆囊、肝总管及胰管作全面的观察。
造影之前首先进行十二指肠镜检：壶腹部小肿瘤的病例可见乳头壶腹区肿大隆起，表面常呈结节状，有充血、糜烂、溃疡与坏死等改变；而ERCP表现为共同管区变细变窄，形态不规则，两侧不对称，甚至完全闭塞。
也有的病例胆管、胰管明显扩张、壁光滑，肝内胆管可呈“软藤状”，而壶腹区呈不对称的鼠尾状、笔尖状或圆锥状狭窄。
必须指出：嵌顿在乳头壶腹区部或胆总管末端结石，十二指肠镜检时也可见到乳头与口部隆起，难与壶腹部小肿瘤鉴别，可行口部切开与插管造影检查。
壶腹部胰腺癌所致胰管与胆管改变可以是完全梗阻或不规则狭窄，也可以是边缘光滑的受压移位。
末端胆管癌可以是管壁型，也可以是管内型，与共同管小肿瘤有类似的影像学表现。
ERCP不仅可以对壶腹部小肿瘤等恶性梗阻性黄胆进行定位与定性诊断，而且可以获取活检标本进行病理组织学检查。
缺点是ERCP不能观察血管与淋巴结受侵与否，是一种侵入性检查，有一定发生率的并发症，对极少数病人不能成功完成检查。
3.3结论
临床疑及壶腹部小肿瘤的病人，首先进行USG与普通CT扫描定位然后再根据具体情况应用ERCP/增强螺旋CT扫描作进一步检查。
本组ERCP与CT扫描联合应用可对94%以上的壶腹部小肿瘤作出正确的诊断。
CT扫描后处理技术还可以对淋巴结、血管有无受侵等有关TNM分期因子作出判断，对手术切除率的正确估计可达94%以上，可以免去血管造影（DSA）等检查。
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