下载文档原格式
羊膜腔穿刺（依沙吖啶羊膜腔内注射中期妊娠引产）依沙吖啶（又名利凡诺、雷佛奴尔）是一种强力杀菌剂，能引起离体和在体子宫肌肉的收缩。
将0.5%～1%依沙吖啶100mg（含依沙吖啶50～100mg）注入羊膜腔内，能引起子宫收缩，促使胎儿和胎盘排出。
临床引产效果可达90%～99%。
【适应证】1、凡妊娠14～27周要求终止妊娠且无禁忌证者。
2、因患某种疾病（包括遗传性疾病）不宜继续妊娠者。
3、产前诊断胎儿畸形者。
【禁忌证】1、绝对禁忌证（1）全身健康状况不良不能耐受手术者。
（2）各种疾病的急性阶段。
（3）有急性生殖道炎症或穿刺部位皮肤有感染者。
（4）中央性前置胎盘。
（5）对依沙吖啶过敏者。
2、相对禁忌证（1）子宫体上有手术瘢痕、宫颈有陈旧性裂伤、子宫颈因慢性炎症而电灼术后、子宫发育不良者慎用。
（2）术前24h内2次（间隔4h）测量体温，均为37.5℃以上者。
【术前准备】1、必须住院引产。
2、详细询问病史，做好术前咨询，雨明可能发生的并发症，夫妻双方知情，签署同意书。
3、测量血压、体温、脉搏，进行全身及妇科检查，注意有无盆腔肿瘤，产道瘢痕及畸形等。
4、检查血、尿常规及出血、凝血时间，血型，心电图，乙型肝火病毒表面抗原，肝、肾功能的测定。
5、引产所使用的器械及敷料必须经高压灭菌。
6、清洗腹部及会阴部皮肤。
7、做B超胎盘定位和穿刺点定位。
【手术步骤】1、手术操作应在手术室或产房进行。
2、术者穿手术用衣裤，带帽子、口罩，常规刷手，带无菌手套。
3、受术者前排空膀胱。
4、孕妇取平卧位，月份大者可取头稍高足低位。
腹部皮肤用碘酊、乙醇或碘伏消毒，并铺无菌孔巾。
5、选择穿刺点。
将子宫固定在下腹部正中，在子宫底两三横指下方中线上（或中线两侧），选择囊性感最明显的部位，或根据B超定位选择穿刺点，尽量避开胎盘附着处。
6、羊膜腔穿刺。
用7号带芯的腰椎穿刺针，从选择好的穿刺点子宫壁垂直刺入，一般通过三个阻力（即皮肤、肌鞘、子宫壁）后有落空感，即进入羊膜腔内。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业医方介绍：患者因于年月日入住我院科。
根据患方所述的病情、存在的症状及有关检查，目前拟诊。
因自愿终止妊娠，并要求行引产术。
根据患者目前的状况，医生建议采取第种（1.雷凡诺儿引产2.水囊引产3.米非司酮及米索药物引产）引产方法。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情及妊娠月份的差异，由于已知和无法预见的原因，该引产方法术中及术后有可能出现如下医疗风险：(1)一次引产失败，需行二次引产或改行其他引产方法；(2)产时、产后出血；(3)羊水栓塞；(4)肝、肾功能受损；(5)感染；(6)胎盘早剥；(7)子宫破裂；(8)软产道损伤；(9)常规清宫后胎盘残留需再次清宫；(10)继发不孕；(11)引产的新生儿存活；(12)其他：对于引产后正常死亡的新生儿，患方应当自行依规处理，特殊情况也可委托医院依规处理。
如果引产的新生儿存活。
医护人员将会施行抢救措施，患方必须承担医疗费用并将新生儿带回，该新生儿出现不良后果的概率很大。
患方若对上述介绍仍不知情，可要求医方进一步解释。
患方意见：医师已就上述情况向患方代表进行了充分的交代和解释，本人代表患者及家属对此表示理解，自愿选择第种引产方法，对死亡的新生儿处理采取第种（1.患方自行依规处理；2.患方委托医院依规处理）方法。
对引产后存活的新生儿处理采取第种（1.要求医院全力抢救和治疗 2.放弃抢救和治疗）方法，并将新生儿带回。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号患方签名：年月日时分医师签名：年月日时分。
同意引产协议书甲方（医疗机构）：_____________________乙方（患者或患者家属）：_____________鉴于：1. 乙方已怀孕，经医疗机构诊断确认，存在医学上需要进行引产的情形。
2. 乙方已充分了解引产手术的必要性、风险以及可能的后果。
3. 甲方作为具备相应资质的医疗机构，愿意为乙方提供引产手术服务。
现经甲乙双方协商一致，就乙方接受引产手术事宜，达成如下协议：第一条手术目的乙方因医学上的原因，需要进行引产手术，以保护乙方及胎儿的健康和生命安全。
第二条手术风险告知甲方已向乙方明确告知引产手术可能存在的风险，包括但不限于出血、感染、子宫损伤、不孕等，并已获得乙方的充分理解和同意。
第三条手术费用乙方同意按照甲方规定的收费标准支付引产手术的相关费用。
第四条手术同意乙方在此明确表示自愿接受引产手术，并授权甲方的医生进行必要的医疗操作。
第五条术后护理甲方承诺为乙方提供必要的术后护理和指导，以确保乙方术后的恢复。
第六条保密义务甲方承诺对乙方的个人信息及医疗信息予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方透露。
第七条争议解决本协议在履行过程中如发生争议，甲乙双方应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
第八条协议生效本协议自甲乙双方签字盖章之日起生效。
第九条其他本协议未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。
甲方（医疗机构）：_____________________授权代表签字：_________________________盖章：________________________________乙方（患者或患者家属）：________________签字：________________________________签订日期：____年____月____日（注：以上内容为模板，具体条款需要根据实际情况进行调整和补充。
）。
坪山妇幼引产手术知情同意书尊敬的患者：您好！在进行坪山妇幼引产手术前，我们需要向您详细解释手术的相关情况并获得您的同意。
请您务必仔细阅读以下内容，并在确认理解并同意后签署。
1.手术目的：妇幼引产手术是为了安全、有效地终止妊娠。
2.手术风险：妇幼引产手术过程中可能出现以下风险和并发症，包括但不限于：－出血：手术过程中可能会出现大量或难以控制的出血。
－感染：手术引入细菌感染的风险，可能导致子宫内膜炎或盆腔感染。
－宫腔穿孔：手术中可能发生子宫穿孔或器械穿孔，导致损伤周围组织或器官。
－后遗症：手术后可能出现疼痛、不规则出血、子宫粘连、不孕等并发症。
3.手术程序：妇幼引产手术一般分为以下步骤：－麻醉：根据具体情况，可能会采用局部麻醉或全身麻醉。
－扩宫：医生会使用器械或药物来扩张宫颈，为手术准备。
－抽吸：医生通过吸引器将宫内胎儿和子宫内膜抽吸出来。
－子宫清扫：医生会通过子宫刮片或冲洗液清洗子宫内膜。
－检查：手术结束后，医生会检查宫腔是否干净，并根据需要进行进一步处理。
4.替代方法：妇幼引产手术有多种方法，如药物引产、手术引产等。
我们根据您的具体情况选择适合的方法，但您也可以要求使用其他方法。
5.手术后注意事项：手术结束后，我们会向您提供详细的术后护理和注意事项。
请您按照医生的建议进行恢复，定期复查，并在有需要时寻求进一步的咨询和医疗服务。
请您在确认理解以上内容，并经过充分考虑后，在下方签署您的姓名，表示您同意进行坪山妇幼引产手术。
患者（签字）：_____________________ 日期：___________________医生（签字）：_____________________ 日期：___________________。
尊敬的医院工作人员：
您好！我是某某的丈夫，因为工作的原因，我无法亲自赶回家乡签字同意进行羊水穿刺手术。
在此，我特此委托我的岳母作为我的授权代表，全权处理与此次手术相关的一切事宜。
首先，我想表达我对医院的衷心感谢。
羊水穿刺是一项重要的产前检查，对于胎儿的健康状况和发育情况有着至关重要的作用。
我深知手术具有一定的风险，但为了确保我和家人的利益，我愿意承担这份风险。
同时，我也相信医院的医生和技术人员具有丰富的经验和专业的技能，会尽最大努力保障我和家人的权益。
在此，我特此授权我的岳母，作为我的全权代表，前往医院签署相关文件，并同意进行羊水穿刺手术。
我岳母拥有我的充分信任，她将代表我行使与手术相关的所有权利和义务。
我相信她具备足够的判断力和决策能力，能够为我和家人做出最佳的选择。
我岳母的姓名是某某，她是我的岳母，与我有着亲属关系。
她一直以来都是我们的家庭支柱，我们对她充满敬意和信任。
我特此委托她代表我行使与羊水穿刺手术相关的所有权利和义务。
在此，我还想特别强调一下，我岳母拥有我的全权授权，包括签署同意书、决定手术的具体时间、选择医生和医院等。
我相信她将根据我和家人的最佳利益做出决策，并全权处理与手术相关的一切事宜。
最后，我再次对医院的医生和技术人员表示感谢。
我相信他们将会以专业的态度和精湛的技术进行手术，并尽最大努力保障我和家人的权益。
我期待着手术的成功，并为我和家人的健康和幸福祈祷。
再次感谢您的理解和支持！
此致
敬礼
某某（丈夫）
日期：XXXX年XX月XX日。
羊膜腔穿刺术知情同意书
孕妇姓名年龄孕周病历号
孕妇因需要行羊膜腔穿刺术，抽取一定量的羊水进行产前诊断。
该项技术操作为有创检查，存在但不局限以下医疗风险：
1．该操作以细针穿刺进入羊膜腔，少数可能造成孕妇出血、出血性休克、羊水外流、羊水栓塞、流产及伤及胎儿。
2．因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水过少等原因可能导致穿刺失败。
3．受现有医学技术水平的限制，羊水生化检查、细胞学和分子遗传学分析有时难以确诊，需进行进一步检查。
4．如术前孕妇存在隐性感染或术后卫生条件不佳，有发生宫内感染之可能。
5．孕妇若合并心脑血管疾病，由于疼痛、紧张等刺激，有发生心脑血管意外的可能。
6．由于羊水培养系脱落细胞体外培养，受羊膜腔穿刺时间、羊水标本是否混入母血、培养基污染等多种因素影响，羊水培养有失败之可能。
为了保证羊水培养的成功率，尽可能避免再次穿刺带来的风险和痛苦，本中心采用双份培养的方法，培养及穿刺费用共660元。
由于先天性遗传性疾病目前尚无治疗方法，一旦发生将给家庭和社会带来沉重负担。
尽管存在上述风险仍有必要进行此项检查。
医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作，尽最大努力减少上述风险的发生。
患方已充分了解该检查方法的性质、风险性和必要性。
对其中的疑问已得到经治医生的解答。
经慎重考虑并签字生效。
其内容为双方意愿的真实表达，并确认医方已履行了告知义务。
患方已充分享有知情、选择的权利。
经本人及家属慎重考虑同意接受羊水穿刺检查
孕妇家庭住址：
家庭电话号码：邮政编码：
孕妇签字：经治医生签字：
年月日年月日。
会理程科医院
引产知情同意书
姓名：性别：年龄：科别：主因入院。
入院后完善相关检查，根据患者及家属要求，决定实行引产术，术中及术后可能出现的并发症及意外情况如下：
1、术中术后出血，若大出血则需输血；
2、子宫及周围脏器损伤，必要时行剖腹探查术
3、羊水栓塞，弥漫性血管内出血，导致子宫切除，甚至危及生命。
4、如为植入性胎盘，必要时需切除子宫。
5、软产道裂伤。
6、宫腔感染，宫颈及宫腔粘连。
7、继发不孕。
8、继发闭经，月经紊乱。
9、习惯性流产，早产。
10、继发绒癌等可能。
11、术前需口服药物软化宫颈，有可能出现药物过敏，肝肾功能损害等
不良反应，
12、若胎儿娩出后完整，需交费医院处理。
13、对术中术后需使用的自费材料或药品表示理解，并支付
相关费用。
其它难以预料的并发症及意外情况。
如了解以上风险，要求引产，请签字。
患者签字:
家属签字：
医生签字：
年月日。
羊水穿刺丈夫委托书模板
尊敬的医生：
我是（丈夫姓名），我妻子（妻子姓名）怀孕（孕周），由于（原因），需要进行羊水穿刺检查。
因为我无法亲自到场，特此委托（委托人姓名）代表我前往贵院进行羊水穿刺检查。
在此，我郑重声明：
1. 我已经充分了解羊水穿刺检查的相关风险和注意事项，并已经向委托人进行了详细说明。
2. 我同意委托人在我无法到场的情况下代表我签署相关手续，并在检查过程中全程陪同我的妻子。
3. 我同意委托人在检查过程中遵守医院的相关规定和要求，并严格按照医生的指示进行操作。
4. 我同意委托人在检查过程中如发现任何异常情况，立即通知我并与医生进行沟通，保障我的妻子和胎儿的安全。
5. 我同意在检查结果出来后，委托人将结果及时告知我，并与医生一起制定后续的治疗方案。
特此委托书，以资证明。
委托人姓名：（签字） 日期：（年月日）
丈夫姓名：（签字） 日期：（年月日）。
羊膜腔穿刺术知情同意书
入院诊断：
告知内容：
妊娠期间羊水量超过2000ml称为羊水过多。
当羊水过多引起子宫张力增高引起腹痛，或增大的子宫压迫引起呼吸困难时可以给予羊膜腔穿刺术，目的是暂时缓解孕妇的压迫症状，争取时间促胎肺成熟。
根据目前病情应给予羊膜腔穿刺术抽羊水治疗；但手术可能发生：
1、胎盘早剥，危及胎儿及孕妇生命；
2、胎膜早破，诱发早产；
3、如孕周小于37周，新生儿为早产儿，早产儿出生后患病率高，生存率低，死亡率高；
4、穿刺过程中可能损伤胎儿；
5、羊水栓塞，危及胎儿及孕妇生命；
6、继发感染；
7、其它不可预知危险。
如出现上述意外情况，可能导致实际费用较预计费用明显增加，医保病人可能使用非医保类药物或材料，需要病人自付。
被告知人对上述内容已完全知晓并表示理解，且做如下表态（以“√”示）：
□同意实施，并愿意承担相应风险
□不同意实施，并愿意承担相应风险
告知人签名年月日时分被告知人签名与患者关系
患者未签名原因年月日时分。
(完整word版)药物引产知情同意书药物引产知情同意书
本文件是为了确保您了解并同意接受药物引产手术，并在手术之前签署的知情同意书。
引产概述
药物引产是一种非手术方式，通过药物的使用来终止妊娠。
该过程将在医生的监督下进行。
风险和效果
1. 药物引产有一定的风险，包括但不限于出血过多、感染、过敏反应等。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些风险。
2. 药物引产可能会导致妊娠终止，但结果可能因个体差异而有所不同。
在签署本同意书之前，您应与医生详细讨论这些效果。
目的和利弊
请仔细权衡药物引产的目的和利弊，并在签署本同意书之前，向医生提出任何疑问。
替代方案
请您了解药物引产的替代方案，例如手术引产或继续妊娠并进行生育。
您可以与医生讨论这些方案，并在签署本同意书之前做出决定。
同意内容
1. 我已详细了解药物引产的过程、风险和效果。
2. 我已经向医生提出了所有疑问，并满意地获得了解答。
3. 我已仔细考虑了药物引产的目的和利弊，并做出了独立的决定。
4. 我了解药物引产的替代方案，并选择了药物引产作为我的治疗方式。
5. 我同意接受药物引产手术，并愿意承担可能出现的风险。
签字和授权
我确认本文档中的信息准确无误，并自愿签署此药物引产知情同意书。
患者签字：_________________________ 日期：
___________________
医生签字：_________________________ 日期：
___________________。
