糖尿病的社区综合防治管理措施

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内蒙古中医药
糖尿病人的社 区管理与综合防治
丁ห้องสมุดไป่ตู้久 明
摘 要 ： 生活水 平 的提 高、 随着 饮食 结 构和 生 活方 式的改 变 ， 病 的发病 率在我 国呈快 速上 升的趋 势。 国糖尿 病防 治协作 组预计 ， 糖尿 全 到２ １年 中国人 口可能 达到 １亿人 ， ００ ４ 糖尿 病 病人 将可 能达 到６０ 万人 ， 计我 国现 有 约４ ０ ７Ａ－ 型糖 尿病 的 患病 率不 断上升 。 ３０ 估 ００５ ，２ ， 成人 已高达３． 而且发 病年 龄 日趋年 轻 化 ， 为威 胁人 们健康 的 主要疾 病之 一。 ０ ％， ０ 成 随着全 民医保 实施和 社 区卫 生的 不断 完善 ， 区 医疗将 社 成为 多发病 、 常见 病和慢 性 疾病 患者 就 医的主 要 场所 。 尿病 为一慢 性 、 身性 疾病 ， 长期 综合 性 自主 治疗 ， 尿病 的 防治 已成 为 糖 终 需要 糖 公共 卫 生问题 ， 尿病 社 区规 范化 管理 与 防治 的作 用正 日益受到 重视 ， 糖 因糖尿 病 病人 大 多数 时 间是在 社 区 、 家庭 中度 过 。 因此 ， 索糖 探 尿病 社 区管理 的有效 模式 ， 范糖尿 病 的管理 ， 效预 防慢 性并发 症 的发 生 ， 规 有 是社 区卫 生服务 的重要 工作 之一 。 这就要 求具 有集预 防、 医疗 、 康复 、 健康 教 育技 术指 导 为一 体的 社 区卫 生服 务 向更 深层 次的发 展 。社 区治 疗具 有减 少患者 因 疾病 的治 疗对 生活 和 工作的 影 响、 降低 医疗 费 用等优 势 ， 糖尿 病 患者的 社 区管理 与 防治将 成为重 要环 节。本 文就 此做 一综 述 。 故 关键词 ： 糖尿 病 ； 区管理 ； 社 防治 中图 分类 号 ： ５７１ Ｒ ８． 文 献标 识码 ： Ｂ 文章编 号 ：Ｏ ６ ０ ７ （ ０ ２ １ — ０ ２ ０ １０— ９９ ２ １）８０ ５— ２ 糖尿病 （ Ｍ） 组 与胰 岛素 功能 缺 陷或 胰 岛素分 泌绝 对 或 ｌ 建 立社 区和综 合 医院双 向转 诊 网络 。 Ｄ 是一 － ４ 由综合 医院内分 泌专科 医 相 对不足 有关 的慢性 代谢 性疾 病 。 前 已成为 严重 威胁人 类健 康 师 负责社 区医生糖尿 病管理 的规 范化 培训 ，以及对社 区血糖控 制 目 的 主要疾 病之一 ， 其造 成 的各种 慢性 并 发症是 患者 早 亡和 致残 的 不理 想的患者 进行会诊 ， 指导社 区医师对糖尿病 病人 的综合 管理 。 主要原 因 。 社 区中 的糖尿 病人 进行 规范 化管 理和 防治 。 高糖 ２ 综合 防治 对 提 尿 病控 制率 ， 降低致 残率 ， 而提 高患 者 的健 康水 平 和生活 质量 。 从 糖 尿病 的综合 防治 以生活 方式 干预 为主 ， 治疗 为辅 。主 药物 １ 社 区管理 要包 括 健康 教 育 、 饮食 控 制 、 降糖 药 物 、 自我 监测 、 动 疗法 等 ５ 运 糖 尿病社 区管理 ， 是近年 来 兴起 的一种 医学管 理模 式 ， 各 个方 面 的内容 。 是在 级 政府支 持 ， 生行政 部 门组 织协调 ， 病预 防控 制机 构 ， 区卫 ２１ 康教 育 ： 尿病 是一 种 慢性 的终 身疾 病 ， 长期 控制 高血 糖 卫 疾 社 ．健 糖 在 生服务 机构和综合 医 院共 同参 与下 ，形成 的糖尿 病社 区综合 防治 和其他 代谢 异常 的漫长 过 程 中 ， 对治 疗 的配合 和 自我 管理 是 患者 模 式。这种管理模 式 ， 变 了以往单 一药 物治疗 的概 念 ， 高居 糖 尿病 治疗 获得 良好效 果 的关 键｜１ 改 对提 ４。 １ 有效 的病人 自我管 理能将 病 ５ 句 。适 时的健 康指 导对 于糖 民的整体健康 水平 ， 糖尿病 及并发症 的 发生和发展 意义重 大。 人 的健 康状 况维 持在 一个 较好 的水 平【 控制 １ 建立社 区糖 尿病 病人档 案 ：由社 区医师 及 护士 人户 为社 区居 尿病 人 的病 情控制起 着重 要作 用 。唯 康教 育是通 过 向糖尿 病 患 ． １ 民建 立健 康档 案 ， 细记 载 患者 的一般 情 况 、 庭史 、 详 家 生活 习惯 、 者 讲授 有关 糖 尿病 的 有关 知 识 ， 糖 尿病 的 自我管 理 技巧 ， 糖 和 是 坚定 战胜糖 尿 体格 检查 、 病 时间 、 系方 式 、 受 治疗 情 况 ， 别是 血 （ ） 发 联 接 特 尿 糖 尿 病患者 了解 糖 尿病 的危害 性 和糖 尿病治 疗 目标 、 情 况 、 药情 况 、 敏史 、 无 并 发症 以及 治 疗 、 健指 导 和追 踪 病 的决 心 、 用 过 有 保 实现糖 尿病 的 自我管 理 的手段 。 当他 们 的健康 出现 问 访 视记 录等 ， 料录 入微 机 ， 行计 算机 动态 管理 。 资 实 要求 社 区医师 题 时 ， 们 不再感 到束 手无 策 ， 确采 取 自我护理 措施 ， 恰 他 能准 寻求 主动 进行 要 全 面掌握 每位患 者 的情况 及 问题 ， 为订制 有 针对 性 的治疗 与健 当 的医护帮 助 ， 调整 生活 方式 ， 有效 的 自我护 理 。 有调 社 ｐ 康教育 计划 提供依 据 。 健康 档案 的建 立有 助 于提 高 Ｄ Ｍ患 者的 自 查表 明 ， 区糖 尿病 人对糖 尿 病相 关知 识 的渴求是 迫切 的。糖 尿 我保 健意识 、 其病 情 ， 缓解 同时 还能节 省 患者 的一 部分 开 支 】 。完 病的健康教育是现代糖尿病管理方案中必不可缺 的组成部分∞。 通过对病人 的健康教育 ， 使其了解体力活动减少、 生活紧张和精 整的健康档案可提高社区卫生的管理效率。 １ ． 建 以社 区卫生 服 务站 为 载体 ， 区全 科 医生 、 ．组 ２ 社 护士 、 委会 神压力及过度优越的生活可能是导致糖尿病的诱发因素。 变 居 ｉ 啵 保 使 干 部 、 工等组 成 的干预 小组 ， 社 区 内的糖 尿病 三级 预 防 ， 义 开展 建 不 良的生 活 方式 和 习惯 ， 持 良好 的心 态 ， 其 能够 很好 的 控制 立随访 制度 ， 入户对 患 者的 用药 情况 、 定期 用药 种类 、 量血 糖是 血糖 ， 并发 症 的发生 。 测 减少 通过 对病 人家 属 的健康教 育 ， 家属 了 使 识 如 否规 律 、 化验 时 间、 血糖 血压 、 体重 、 围 、 围、 腰 臀 临床 表 现 、 眼底检 解疾 病 的有 关 知识 ， 别 药物 不 良反应 ， 出现低 血糖 时能 及 时 查 时间 、 力活动 、 体 活动 时 间 、 饮食 情 况进行 随访 。为 每例 糖尿病 处理 。 家属理 解 支持对 疗效 也 有非 常重要 的作 用 。 很多研 究表 明 １ ２ １ 患者 制定个 体化 干预 方案 。 随访 时注 意观 察患 者 的病情 发展 和药 社 会支持 与糖 尿病 的疗 效 呈正 相关Ｅ。 物治 疗 出现 的副 作用 ， 现异 常情况 ， 时 向患者 预 警 ， 促 患者 ２２ 发 及 督 ．饮食 控制 ： 食治 疗 是糖 尿病 前期 综 合治 疗 中的基础 疗法 ， 饮 是 预 要 严 到 医 院做 进一 步治疗 ， 到病 情好 转 。在社 区实 施 连续性 糖 尿病 控 制病 人 的代 谢 ， 防并 发 症 的 必要 手 段 ， 长期 坚 持 ， 格执 直 除 患 者 随访 管理 ， 进 患 者对 糖 尿 病相 关 知识 的了解 ， 强 对疾 行 。饮 食治 疗应 尽可 能 的做 到个 体化 ， 了要 考 虑到 饮食 治疗 的 可促 增 还要 考 虑 到糖 尿 病 的类 型 、 活方 式 、 生 文化 背景 、 否 是 病 自我管理 意识 ， 改善糖 尿病 患 者 的遵 医行为 ， 效控 制血 糖 ， 有 减 总 原则 外 ， 肥胖、 治疗 情 况 、 发症 和 个人 饮 食喜 好 。首 先 制定 一天 的总 热 并 缓并 发症 的发生 ， 高患者 的生 活质 量 。 提 然后 ／ １ １ ３ ３ ３ 特别 １ ． 立适 应新 形势 的糖 尿病 管理 模式 一 状模 式 。新 形 势下 糖 量 ， 将 总热量 按 １ 、／、／ 分 配 。限制饮 酒 ， 是高 血压 、 ３建 环 食盐 应 限制在 ６ 以 内， 其是 高血压 ｇ 尤 尿病 的社区管理要求每个糖尿病患者在得知 自身患有糖尿病之 肥 胖 和高甘 油三 酯 的病人 。 时就 能在 生理 、 理和 社会 方 面 得 到 医师 的 关注 ， 在 长期 的疾 病人。 心 并 以糖类、 低脂、 适量蛋白质为宜， 提倡进食高纤维饮食 ， 富含 脂代 谢紊 乱 ， 食 物 该类 病 控 制过程 中得 到医师 的 帮助 ， 决 其心 理 、 理 问题 。 立环状 纤维 的食 物 能 明显 改 善糖 尿 病 病人 的糖 、 解 生 建 的糖 尿病管 理模 式 ， 满 足社 区卫生 服务 向更 具 内涵 性发 展的 糖 包 括谷物 类 、 是 豆类 、 藻类 、 叶蔬菜 等 。 绿 食谱 多样 化 ， 选用食 品交 换 尿病 管理模 式 。体现 全科 医学 的生 物一 理一 会 综合 的模式 ， 心 社 适 份 法 ， 合 理 ， 时定 量进 餐 。 配餐 定 合理 的饮 食控 制是治 疗 ２型糖 尿 合 当前 医疗 卫 生服 务 的供 求关 系 ， 现 “ 体 以人 为本 ” 发展 理 念 。 病 的最 基本措 施 。 的 医师针对 糖尿 病患 者提供 全程 的心理 管理 ， 针对 糖尿 病 患者 的否 ２ 降糖 药物 ：糖 尿病 的降糖 药 物分 为 口服 降糖药 和胰 岛 素两 大 ． ３ 治疗 的根本 目标是 通过 药物 对 血糖 和其他 代谢 异常 的控制来 定情绪、 焦虑症 、 忧郁症等作出相关的诊治 ， 指导患者合理�

１ ． ２ 组建以社区卫生服务站为载体
社 区全 科 医 生 、护 士 、居 委会 干部 、义 工等 组 成 的 干 预 小 组 ，开展 社 区 内的糖 尿 病 三 级预 防 ，建 立 随访 制 度 为 每 例糖 尿病 患者 制定 个体 化 干预 方案 。 。在社 区 实施 连续性 糖 尿 病 患者 随访 管理 ，可促 进 患 者对 糖 尿病 相 关 知识 的了 解， 增 强对疾 病 自我管理 意识 ， 改善 糖尿病 患者 的遵 医行为 ， 有 效控 制血糖 ， 减缓并 发症 的发生 ， 提高患 者 的生 活质 量 。
摘 要 ：随着生活水平的提 高、饮食 结构和生活方式 的改变 ，糖尿病的发病 率在 我 国呈快速上升 的趋 势。发 病年龄 亦 日 趋年轻化 ，成 为威 胁人们健康的 主要 疾病之一 。随 着基层社 区卫 生的 不断完善 ，糖尿病社 区规 范化 管理 与防治的作用 正 日益 受到 重视 。 因此 ，探 索糖尿病社 区管理 的有效模 式 ，规范糖尿病 的管理 ，有效预防慢性 并发 症的发 生 ，是 社 区 卫生服务的重要工作之一 。这就要 求具有集预防保健 、医疗康复、健康教 育为一体的社 区卫生服 务向更深层 次的发展 。 社 区治疗具有方便患者就近就 医、降低 医疗 费用等优势 ，故糖尿病 患者的社 区管理与防治将成为重要 环节。
世界 最新 医学信息 文摘 ２ ０ １ ３年第 １ ３卷第 ２ ０期
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公 共 卫 生 与 卫 生 防疫 ・
糖尿病 的社 区管理 与综合 防治
裴 云 云 ，盛 彩 虹 。 ，何 翠玲
（ １ ． 山东省 日照市石 臼街道社 区卫生服务 中心 ，山东 日照 ２ ７ ６ ８ ０ ０ ；２ ． 山东省 日照市东港区南湖中心卫生院 ，山东 日照 ２ ７ ６ ８ ０ ０）

男<25 女<24
<4.5 >1.1 <1.5 <2.5
一般
7.0 10.0 6.5-7.5 >130/80～ <160/95 男<27 女<26
4.5 1.1-0.9 <2.2 2.5-4.0
不良
>7.0 >10.0 >7.5 >160/95
男27 女26
6.0 <0.9 2.2 >4.0
这些数据来自欧洲，体重指数和血脂应在各自国家人群的正常值范围内
自我监测包括： 血糖的自我监测，尿液的自我监测 (只有在
无法检测血糖的情况下进行)，并记录。
2型糖尿病控制目标
良好
血浆葡萄糖 空腹 4.4-6.1
mmol/L 非空腹 4.4-8.0
糖化血红蛋白(％) <6.5
血压(mmHg)
<130/80
体重指数 (Kg/m2)
总胆固醇 (mmol/L) HDL-c (mmol/L) 甘油三酯 (mmol/L) LDL-c(计算值)
作用
• 改善胰岛素敏感性 • 改善血糖情况 • 适当降低体重 • 轻度降低血脂 • 增强体质
运动治疗
注意事项
• 运动因人而异（根据年龄、心肺功能及体力等多种因素） • 注意调整进食及药物量，以防低血糖 • 注意防护，避免损伤（特别是脚）
药物治疗
①口服降糖药 促胰岛素分泌剂（磺脲类、格列奈类） 双胍类药物 α-糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) ②胰岛素
可与双胍类、噻唑烷二酮类、α—糖苷 酶抑制剂药物联合使用
单独使用较少引起低血糖
（二）双胍类药物
肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物。 二甲双胍(格华止、二甲双胍、美迪康片)

（一）常规管理
二、随访管理级别
• 1.强化管理的对象 • （1）血糖控制情况差，已有 早期并发症的患者； • （2）自我管理能力差的患者； （二）强化管理。 • （3）其他特殊情况（妊娠期， 围手术期，1型糖尿病等）； • （4）治疗上有积极要求，相 对年轻病程短的患者。
二、随访管理级别
• 2.强化管理内容
第六章 全人群健康教育
以健康教育和健康促进为主要工作内容，开展糖 尿病全人群管理，主要包括： • 一、根据社区人群特点，利用各种渠道（如健康教 育画廊、专栏、板报、广播、播放录像、张贴和定 期发放健康教育材料等），宣传糖尿病防治知识； 有针对性地开展健康教育讲座，普及社区人群的健 康知识，提高对糖尿病及其危险因素的认知，提高 健康意识； • 二、创建健康促进场所，营造健康生活方式的支持 环境，支持内容包括：讲座、咨询、指导、热线电 话、患者俱乐部、大众媒体、网络、家庭病床等； • 三、对社区的不同目标人群，提供相应的健康行为 指导。
第一章 糖尿病的诊断标准和分型 第二章 糖尿病患者及高危人群的发现和登记 第三章 高危人群的管理 第四章 糖尿病患者的管理 第五章 糖尿病患者的转诊 第六章 全人群健康教育 第七章 糖尿病的非药物治疗 第八章 考核与评估 第九章 附录1
第一章 糖尿病的诊断标准和分型
• 一、糖尿病的诊断标准 • （一）糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水 平≥11.1mmol/L； • （二）空腹血浆葡萄糖（FPG） ≥7.0mmol/L； • （三）口服葡萄糖耐量实验中，2小时血浆 葡萄糖水平≥11.1mmol/L
二、随访管理级别
• • • • 2.常规管理内容 （1）要求随访每年至少4次； （2）教育患者规范性服用药物； （3）向患者强调非药物治疗的重要性， 并为他们提供个体化的非药物治疗方 案（请参阅附录12及其他有关资料）； • （4）为每位参与管理的患者填写基本 情况表（1张/年）和随访表（1张/季 度）。基本情况表和随访表分别见附 录2和附录3； • （5）请患者填写自我管理表（见附录 6）； • （6）按常规管理的要求建议患者做相 应的检查（见附录10）。

限度
社 区糖 尿 病 综 合 防治 管 理 探 讨
徐 缨
（ 苏省 南京 市模 范西 路社 区卫 生服 务 中心 江
［ 中图分类号］ １ １３ Ｒ ８ ． ８ ［ 文献标识码 ］ Ｂ
２０ １） １０ ３
［ 学科分类代码 ２ ．４ ０ ３ ０ ２４
糖尿 病是 由多种 原 因引 起 的 以慢 性 血糖 升 高 为特 征 的代 谢 紊 乱 。近 年 来 ， 随着 经 济 发 展 的加 速 ， 们 生活 水平 的提 高 ， 动 强度 的减 轻及 社 会 人 劳 的老 龄化 ， 国糖 尿 病 的 发病 率 呈 逐 年 增 加 的趋 我 势 。２ １ 报道 我 国糖 尿 病患 者 达 ９ ４ 人 ， ０ ０年 ２ ０万 随 着患 病率 的 增 加 ， 尿 病 及 并 发 症 引 起 的 死 亡 率 糖 也 随之上 升 ， 患 者 的身 心 健 康 威 胁 极 大 。面 对 对 糖 尿病 患病 率 的快 速 增 长 和 现有 治 疗 的 不 足 ， 人 们 一直 在积 极 探 寻 新 的糖 尿 病 治 疗 药 物 ， 以更 好 地 达到 血糖 控 制 ， 少 并 发 症 。但 也 同时 逐 步 认 减 识 到 ， 尿病 的控 制要 防治结 合 ， 糖 在强 调 技 术进 步 的同时 ， 更要 重 视 其 综 合 管 理 。我 院 自 ２ ０ ０９年 ９ 月 ０ １ ８月 在社 区 中对近 ２ ０名糖 尿 病 患者 １年 ０ 进行综合防治管理 ， 血糖达标率达到 ７ ％以上 ， ０ 取 得 了理 想 的效果 ， 现报 道如 下 。
［ 收稿 日期 】０ １ １ — ７ ２１ — ０ １
室和指导 室 ， 人员 负责 管理 患者档 案 和资料 统 配备 计等 ； 收集 、 分析项 目相关信息 ， 评价项 目效果 ， 开展 全 民健康 生 活 方式 行 动 。建 立 糖尿 病 管 理模 式 综 合培训制 度 ， 范 执行 项 目技术 标 准 ； 区 医护 人 规 社 员开展 营养 、 动和心理等相关 知识的培训 。 运 ２２健康教 育 包括 集体 教育 、 范教 育 、 ． 示 经验 交 流 及个别 指 导等形 式 ， 区设 立宣 传栏 ， 放康 教 育 社 发 手册 ， 成立 社 区糖尿病 病 友 协会 ， 期 举 办糖 尿 病 定 知识讲 座 等 。 （ ） 织 成立 社 区糖 尿 病 病 友 协 会 １组 老年 糖尿 病患 者 的糖 尿病 教 育 均 通过 协 会 活动 的 方式 来 完 成 。 （ ） 周举 行 一 次 专 题 讲 座 ， 用 ２ 每 采 Ｐ Ｔ 录像等方式对患者及家属宣传糖尿病有关知 Ｐ、 识。（ ） ３ 制作糖尿病知识宣传专栏和宣传单 ， 免费 发放 自 编的《 糖尿病康复通讯》 普及糖尿病预防 ， 和治 疗 的相关 知 识 。 （ ） 用 室 内讲 课 与 组 织 患 ４采 者户 外咨 询 、 奖 问答等 活 动 相结 合 ； 有 医生对 糖 尿 病诊 治知 识 的讲 解 与 患 者谈 心得 相 结 合 ； 尿 病 糖 知识 的教 育与 心 理 辅 导相 结 合 的 “ 三结 合 ” 式 。 方 （） ５ 每周 电话 回访 １次 ， 每月 家 庭 随 访 １次 ， 了解 患者 饮食 、 运动 、 药情 况 、 用 病情 的变 化 等情 况 ， 测 量 患者 的体 重 、 尿糖 、 糖 、 血 血脂 、 血压 等 。经 常与 患者家属取的合作 ， 获取反馈信息 ， 根据患者反馈 意见 改进 教育 方法 。 ２ ３具 体治疗 措施 ． ２ ３ １量化 饮 食 治 疗 采 用 “ 尿 病 临 床 指 南 ” ．． 糖 及 “ 尿病 平衡 膳 食 指南 ” 糖 饮食 治疗 原 则 ， 据 患 者 依 身 高 、 质量 计 算 总 热 量 ， 定 个 体 化 饮 食 处 方 ， 体 制 制定 每人 每 天 进 餐 次 数 以及 每 餐 食 物 摄 人 量 ， 使 每餐热量 保 持 科 学 分 配 （ 水 化 合 物 ６ ％ 、 肪 碳 ０ 脂 ２ ％ 、 白质 １ ％ ） 使 总摄 入 热 量 和 消耗 热 量 保 ５ 蛋 ５ ， 持 动态平 衡 。限制 钠 盐 的摄 入 ， 天控 制 在 ６ 每 ｇ以 下， 并要 求低 蛋 白 、 低脂 肪饮食 ， 烟酒 。 戒 ２３ ２量化运 动 按 患者个体特 点， ．． 遵守 质量、 规 律、 个别 指 导的科 学运 动原 则 ， 导 患者 每 日运动 指 方 式 和 运 动 量 ， 行 各 种 活 动 ， 跑 、 步 、 泳 进 慢 散 游 等， 肥胖 病人 要控 制体重 ， 量进行 有 氧运动 。 尽