社区医疗服务糖尿病管理工作制度

社区医疗服务糖尿病管理工作制度按照《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》要求，为做好糖尿病病人健康管理服务工作，采取辖区一般人群健康教育、个体化的患者管理和高危人群健康生活指导与干预为主要手段的糖尿病防治模式，建立科学、规范、系统的糖尿病防治体系，最大限度地减少或延缓糖尿病并发症的发生，降低糖尿病的危害，根据实际情况制定本制度。

一、患者的发现1、通过上级医疗机构与本院和村卫生室医生在诊疗过程中检测血糖来发现、诊断糖尿病患者；2、重点人群的筛查。

包括：65岁以上人群、高血压患者、超重或肥胖人群等高危人群等；3、通过上级医疗机构反馈信息、合作医疗网络、人群健康档案、基线调查、各种体检等多种形式收集辖区内患病人信息，进行追踪建档。

对于新确诊或各种方式发现的患者，要进行患者信息登记，要求填写糖尿病患者管理卡，包括：患者基本信息、一般信息、目前并发症或合并症情况、最近一次检查结果、近期治疗情况等，建立健康档案，纳入慢性病管理。

二、患者的随访与管理1、随访随访：主要有以下几种方式开展随访，门诊医生利用患者就诊时开展患者管理，并按照要求填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”；卫生院与卫生室工作人员可采取下村入户随访，并填写“糖尿病患者管理卡——随访记录卡”。

随访内容（1）血糖、血压动态情况：指导患者进行自我监测与记录，给患者测量、记录、分析和评价上述指标控制情况；（2）健康行为改变：记录患者现有的不健康生活方式和危险因素，对患者开展有针对性的健康教育，普及健康知识，提供健康处方，督促其改变或消除；（3）药物治疗：了解患者就诊和药物使用情况，评价药物治疗效果，对于效果不佳的患者督促其去综合医院调整治疗方案；（4）督促定期化验检查：督促患者定期到医院做糖化血红蛋白检查，心、肝、肾功能、足部和眼底等检查。

2、分类管理（1）常规管理定义：指通过常规治疗方法，包括饮食、运动等生活方式的改变，及符合患者病因和临床分型而制定的个体化方案，就能有效控制患者的糖、脂代谢，以及血压、糖化血红蛋白（HbA1c）等指标目标范围内的管理。

糖尿病规范管理制度一、引言糖尿病是一种常见的慢性代谢性疾病，严重影响人们的健康和生活质量。

为了提高糖尿病患者的管理水平，确保他们能够获得规范、科学的治疗和护理，制定了本糖尿病规范管理制度。

二、目的本制度的目的是为了确保糖尿病患者能够得到全面、规范、科学的治疗和护理，提高糖尿病患者的生活质量，减少并发症的发生，降低医疗费用。

三、适用范围本制度适用于所有糖尿病患者及其相关医疗机构、医生和护理人员。

四、管理原则1. 个体化管理原则：根据糖尿病患者的特点和病情，制定个体化的治疗方案和护理计划。

2. 综合管理原则：通过多学科的合作，综合运用药物治疗、饮食控制、运动锻炼等手段进行管理。

3. 定期随访原则：定期对糖尿病患者进行随访，评估病情变化，及时调整治疗方案。

4. 安全管理原则：确保糖尿病患者在治疗和护理过程中的安全，避免并发症的发生。

五、管理内容1. 糖尿病的诊断与分级：明确糖尿病的诊断标准，根据患者的血糖控制情况将其分为不同的级别。

2. 治疗方案制定：根据患者的病情和分级结果，制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动锻炼等。

3. 药物管理：确保糖尿病患者按时、按量服用药物，监测药物的疗效和不良反应。

4. 饮食控制：制定科学合理的饮食计划，包括控制总热量摄入、合理分配三大营养素、限制高糖高脂食物等。

5. 运动锻炼：根据患者的身体状况和血糖控制情况，制定适宜的运动方案，帮助患者增加体力活动，改善血糖水平。

6. 血糖监测：指导糖尿病患者进行血糖监测，包括定期监测和自我监测，及时发现异常情况并采取相应措施。

7. 并发症防治：加强对糖尿病患者并发症的预防和治疗，包括心血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病等。

8. 教育与指导：为糖尿病患者提供相关知识的教育和指导，包括疾病知识、生活方式的调整、自我管理技巧等。

六、管理流程1. 糖尿病患者的初诊和分级：患者首次就诊时，医生根据患者的病情和检查结果，确定糖尿病的诊断和分级。

一、总则为加强糖尿病的预防和控制，提高糖尿病患者的生活质量，保障人民群众身体健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国公共卫生法》等法律法规，结合我国实际情况，特制定本制度。

二、管理目标1. 降低糖尿病患病率，控制糖尿病相关疾病的发生和发展；2. 提高糖尿病患者的自我管理能力，降低并发症发生率；3. 加强糖尿病健康教育，提高公众对糖尿病的认识和预防意识；4. 完善糖尿病防控体系，提高公共卫生服务水平。

三、管理范围1. 糖尿病预防、筛查、诊断、治疗、康复、健康教育等全流程管理；2. 糖尿病患者的基本医疗、公共卫生、社会服务等方面的保障；3. 糖尿病防控体系建设、人才培养、技术引进、科研创新等方面的支持。

四、管理措施1. 预防与筛查（1）开展糖尿病健康教育，普及糖尿病防治知识；（2）加强高危人群筛查，对糖尿病前期人群进行干预；（3）对糖尿病患者进行早期发现、早期诊断、早期治疗。

2. 诊断与治疗（1）建立糖尿病诊断标准，确保诊断准确；（2）规范糖尿病治疗方案，提高治疗效果；（3）开展糖尿病并发症的预防、治疗和康复。

3. 健康教育（1）加强糖尿病健康教育，提高公众对糖尿病的认识；（2）开展糖尿病患者自我管理培训，提高患者自我管理能力；（3）推广糖尿病健康教育宣传材料，提高健康教育覆盖面。

4. 公共卫生服务（1）加强基层医疗卫生机构糖尿病防治能力建设；（2）提高糖尿病患者的公共卫生服务水平，确保患者得到及时、有效、连续的医疗服务；（3）建立健全糖尿病防控信息系统，实现信息共享。

5. 政策支持（1）加大对糖尿病防治的财政投入，确保防治工作顺利开展；（2）完善糖尿病防治相关政策，提高糖尿病患者的社会保障水平；（3）加强国际合作，引进先进技术和经验，提高我国糖尿病防治水平。

五、责任与义务1. 政府及相关部门应加强对糖尿病防治工作的领导，制定相关政策，确保防治工作顺利开展；2. 医疗卫生机构应认真履行糖尿病防治职责，提高医疗服务质量；3. 糖尿病患者应自觉遵守糖尿病防治规定，积极参与健康教育，提高自我管理能力；4. 社会各界应关注糖尿病防治工作，积极参与和支持糖尿病防治事业。

糖尿病科工作管理制度一、工作目标与任务为了保障患者的健康和生命安全，提高诊疗质量和工作效率，糖尿病科制定了以下工作目标与任务：1. 提高糖尿病患者诊疗质量，降低并发症发生率；2. 增强医护人员的专业知识和技能，提高服务水平；3. 加强科室内外的协作与沟通，提高医疗资源的合理利用；4. 完善科室工作流程，提高工作效率和医疗安全；5. 加强患者健康教育和自我管理，提高患者抗病能力。

二、组织管理1. 科室设置糖尿病科按照医院规划和服务需求设置，根据患者量及病情复杂性划分普通门诊、专家门诊、住院病房等区域。

2. 人员配备糖尿病科人员包括医生、护士、营养师、健康教育师等，根据科室规模和人员需求进行合理配备，确保科室工作的正常运转和服务质量。

3. 岗位职责各岗位人员应根据岗位职责和工作任务，完成医疗事务和护理工作，确保医疗安全和患者服从率。

医生负责门诊或病房患者的诊断、治疗和医嘱管理，护士负责患者的照护与护理，营养师负责患者的饮食营养指导，健康教育师负责糖尿病患者的健康教育与自我管理指导。

4. 岗位培训科室定期组织医护人员的专业培训和技能提升，加强团队协作，提高职业素养和服务能力。

三、医疗服务1. 门诊工作糖尿病科门诊为患者提供专业的诊断、治疗和健康管理服务，定期进行复诊和随访，有效控制血糖水平，降低并发症的发生风险。

2. 住院服务科室设立专门的住院病房，提供24小时的监护和医疗服务，协助医生进行病情观察与治疗，确保患者的安全与舒适。

3. 护理服务科室严格执行护理操作规范和感染管理制度，提供全天候的患者护理与照料，确保医疗安全和患者满意度。

四、质量管理1. 医疗质量糖尿病科建立健全的疾病诊疗规范和流程，加强医技设备管理，确保医疗质量和安全标准。

2. 医疗安全科室加强患者用药管理和预防医疗事故的培训与监督，建立适当的医疗事故应急处理机制，确保患者的生命安全。

3. 治疗效果科室建立患者随访系统，依靠科学的指标评价和患者反馈，检查治疗效果和患者满意度，及时调整诊疗计划。

最新糖尿病管理工作制度内容一、总则为加强糖尿病患者的健康管理工作，提高糖尿病患者的生活质量，根据国家相关法律法规和卫生部门的管理要求，我单位制定了《糖尿病管理工作制度》。

该制度适用于我单位的所有糖尿病管理工作，旨在规范工作流程，提高工作效率，保障病人权益，确保糖尿病管理工作的顺利进行。

二、管理机构糖尿病管理工作由单位的保健部门负责统筹管理，具体落实工作的科室为内分泌科。

三、管理人员保健部门负责糖尿病管理工作的整体规划和监督，内分泌科负责具体执行糖尿病患者的诊疗工作。

管理人员应具备相关的专业知识和技能，积极参加相关培训，不断提高自身的素质。

四、工作流程1. 糖尿病患者的筛查和登记保健部门负责对全体员工进行糖尿病的初筛工作，发现可能患病的员工及时进行登记。

内分泌科负责对已经确诊的糖尿病患者进行详细的病史询问和体格检查，制定个性化的治疗方案。

2. 患者教育和宣传保健部门定期组织糖尿病知识的培训和宣传活动，提高员工的糖尿病防范意识和自我管理能力。

内分泌科医生应加强对糖尿病患者的健康教育，指导患者合理饮食、规律运动、定期检查等。

3. 治疗和随访内分泌科医生应按照治疗方案，给予患者规范的药物治疗，并定期进行随访。

随访内容包括药物剂量的调整、血糖的检测、并发症的筛查等。

4. 健康管理记录保健部门负责建立糖尿病患者的健康管理档案，记录患者的病史、检查结果、治疗方案等信息，确保信息的完整和准确。

五、工作要求1. 加强宣传教育，提高员工的糖尿病预防和诊治意识。

2. 严格依照治疗方案进行治疗和随访，确保患者的病情控制在合理范围内。

3. 加强团队合作，及时交流和沟通，提高工作效率。

4. 持续改进和提高工作质量，定期开展糖尿病管理工作的评估和总结。

六、工作保障1. 为内分泌科医生提供必要的医疗设备和药品支持，确保糖尿病患者的有效治疗。

2. 为保健部门提供足够的宣传教育经费和人力支持，保障糖尿病管理工作的顺利进行。

以上为《糖尿病管理工作制度》的内容，将于制定后立即执行。

第一章总则第一条为了规范糖尿病病人的医疗管理，提高糖尿病病人生活质量，降低糖尿病并发症发生率，保障糖尿病病人的健康权益，特制定本制度。

第二条本制度适用于本医疗机构内所有确诊为糖尿病的病人。

第三条本制度遵循科学、规范、人性化的原则，确保糖尿病病人得到及时、有效的治疗和护理。

第二章病人管理第四条病人入诊1. 糖尿病病人首次就诊时，需提供相关病历资料，由专科医生进行初步评估，明确病情和治疗方案。

2. 专科医生根据病人病情制定个体化治疗方案，并告知病人及其家属。

第五条定期复查1. 糖尿病病人需按照医生要求定期复查，包括血糖、血脂、血压、肝肾功能等指标。

2. 复查结果异常时，医生应及时调整治疗方案，并告知病人。

第六条饮食管理1. 医疗机构应设立营养咨询门诊，为糖尿病病人提供个性化饮食指导。

2. 病人应遵循医生建议，合理搭配膳食，控制饮食总热量，保证营养均衡。

第七条运动指导1. 医疗机构应开展糖尿病病人运动康复指导，根据病人病情制定运动方案。

2. 病人在运动前需评估身体状况，遵循医生指导，避免运动过量。

第八条心理支持1. 医疗机构应设立心理咨询门诊，为糖尿病病人提供心理支持。

2. 医生和护士应关注病人心理状况，及时给予心理疏导，帮助病人树立战胜疾病的信心。

第三章医疗机构职责第九条医疗机构应设立糖尿病专科，配备专业医生和护士，负责糖尿病病人的诊疗和护理。

第十条医疗机构应定期组织糖尿病知识讲座，提高病人及其家属对糖尿病的认识。

第十一条医疗机构应加强与社区、家庭合作，为糖尿病病人提供连续性、综合性的医疗服务。

第四章医疗质量管理第十二条医疗机构应建立糖尿病病人病历管理规范，确保病历完整、准确。

第十三条医疗机构应定期对糖尿病病人进行健康评估，跟踪治疗效果。

第十四条医疗机构应开展糖尿病并发症筛查，早期发现并干预并发症。

第五章附则第十五条本制度由医疗机构负责解释。

第十六条本制度自发布之日起实施。

第六章保密与隐私第十七条医疗机构应严格遵守国家法律法规，对糖尿病病人的个人信息和隐私进行保密。

2型糖尿病患者健康管理工作制度摘要：一、服务对象二、服务内容三、服务流程四、健康管理好处正文：随着我国糖尿病患者的增多，2型糖尿病已成为一个亟待关注的公共卫生问题。

为了提高2型糖尿病患者的健康管理水平，我国制定了一系列的健康管理工作制度。

本文将为您详细介绍2型糖尿病患者健康管理的服务对象、服务内容、服务流程以及健康管理的好处。

一、服务对象2型糖尿病患者健康管理的服务对象为辖区内35岁及以上常住居民中确诊的2型糖尿病患者。

这意味着只要您符合这个年龄条件，并且被确诊为2型糖尿病，就有资格享受这项健康管理服务。

二、服务内容2型糖尿病患者健康管理的服务内容主要包括以下几个方面：1.免费空腹血糖检测：每年提供4次免费空腹血糖检测，帮助患者及时了解自己的血糖控制情况。

2.面对面随访：至少进行4次面对面随访，以便了解患者的生活习惯、药物治疗等情况，并对患者进行有针对性的健康教育。

3.危急情况处理：当患者出现血糖过高或过低、血压异常、视力骤降等危急情况时，需及时转诊并进行紧急处理。

4.生活方式指导：为患者提供生活方式指导，包括饮食、运动、药物治疗等方面的建议，帮助患者更好地控制血糖。

三、服务流程2型糖尿病患者健康管理的服务流程主要包括以下几个步骤：1.筛查：对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖和1次餐后2小时血糖。

2.确诊：对于空腹血糖异常的人群，进一步进行糖耐量试验等检查，确诊是否为2型糖尿病。

3.建档：为确诊的2型糖尿病患者建立健康档案，定期随访。

4.随访评估：每年至少进行4次面对面随访，测量空腹血糖、血压等指标，评估患者的健康状况，并根据需要调整治疗方案。

4.健康管理好处2型糖尿病患者健康管理具有以下好处：1.早期发现、早期诊断、早期治疗：通过健康管理，有助于及时发现糖尿病患者，尽早进行干预，降低糖尿病的并发症发生风险。

2.提高生活质量：健康管理可以帮助患者了解自己的健康状况，培养良好的生活习惯，提高生活质量。

2024年社区医院糖尿病防治工作实施方案一、背景糖尿病是一种常见的慢性疾病，严重威胁着全球人类的健康。

社区医院作为基层医疗卫生机构，承担着糖尿病防治的重要任务。

为了提高我国糖尿病防治水平，减轻糖尿病对患者和社会的影响，本方案旨在制定一套全面的社区医院糖尿病防治工作实施方案。

二、目标1. 提高社区医院糖尿病防治能力，提升糖尿病患者自我管理意识和水平。

2. 实现糖尿病的早诊断、早治疗、早管理，减少糖尿病并发症的发生。

3. 降低糖尿病患者的发病率和死亡率，提高生活质量。

三、工作原则1. 预防为主，防治结合。

2. 分级管理，精准施策。

3. 患者参与，家庭支持。

四、主要任务1. 健康教育1.1 针对糖尿病患者和高风险人群开展糖尿病防治知识讲座。

1.2 利用社区宣传栏、微信公众号等渠道普及糖尿病防治知识。

2. screening and diagnosis2.1 对40岁以上人群进行糖尿病筛查。

2.2 对筛查异常人群进行进一步诊断和评估。

3. 规范化管理3.1 对确诊糖尿病患者进行规范化管理，建立健康档案。

3.2 定期随访，监测血糖、血压、体重等指标。

4. 药物治疗4.1 根据患者病情制定合理的药物治疗方案。

4.2 定期评估药物治疗效果，调整治疗方案。

5. 并发症筛查与干预5.1 对糖尿病患者进行眼底、肾病、心血管病等并发症筛查。

5.2 对筛查出的并发症进行及时干预和治疗。

6. 患者自我管理6.1 开展糖尿病患者自我管理培训，提高自我管理能力。

6.2 鼓励糖尿病患者加入互助小组，加强心理支持。

7. 家庭支持与关爱7.1 对糖尿病患者家属进行教育，提高家庭支持力度。

7.2 开展家庭关爱活动，提高患者生活质量。

五、组织实施1. 成立糖尿病防治工作领导小组，明确责任分工。

2. 组建专业的糖尿病防治团队，开展业务培训。

3. 完善糖尿病防治工作制度，确保工作落实。

4. 加强与其他医疗卫生机构的协作，形成工作合力。

六、政策支持与保障1. 加大糖尿病防治经费投入，保障工作顺利进行。

门诊糖尿病管理工作制度一、制度目的为了规范门诊糖尿病管理工作，提升糖尿病患者的治疗质量和生活质量，特制定本工作制度。

二、适用范围本制度适用于我院所有门诊糖尿病患者的诊疗活动。

三、工作原则1. 遵循以人为本，注重患者自我管理的原则。

2. 坚持规范化、个体化的诊疗原则。

3. 倡导多学科联合诊疗，实现全程、全方位的糖尿病管理。

四、工作内容1. 患者教育：提供糖尿病知识教育，包括但不限于营养、运动、药物、血糖监测等内容。

患者教育：提供糖尿病知识教育，包括但不限于营养、运动、药物、血糖监测等内容。

2. 诊疗服务：提供规范化的糖尿病诊疗服务，拟定个体化的治疗方案。

诊疗服务：提供规范化的糖尿病诊疗服务，拟定个体化的治疗方案。

3. 随访管理：定期对患者进行随访，了解治疗效果，调整治疗方案。

随访管理：定期对患者进行随访，了解治疗效果，调整治疗方案。

4. 数据管理：建立和完善患者病历，及时更新患者病情信息。

数据管理：建立和完善患者病历，及时更新患者病情信息。

五、工作流程1. 接诊：接诊医生对患者进行详细问诊、体格检查，并安排必要的辅助检查。

接诊：接诊医生对患者进行详细问诊、体格检查，并安排必要的辅助检查。

2. 诊断：根据患者的临床表现和辅助检查结果，明确诊断。

诊断：根据患者的临床表现和辅助检查结果，明确诊断。

3. 治疗：制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动处方等。

治疗：制定个体化的治疗方案，包括药物治疗、饮食控制和运动处方等。

4. 教育：对患者进行糖尿病知识教育，提高患者的自我管理能力。

教育：对患者进行糖尿病知识教育，提高患者的自我管理能力。

5. 随访：定期随访，调整治疗方案，评估治疗效果。

随访：定期随访，调整治疗方案，评估治疗效果。

六、工作要求1. 门诊医生应具备扎实的糖尿病专业知识，保证诊疗质量。

2. 坚持患者教育，提高患者的自我管理能力，增强患者的依从性。

3. 强化数据管理，确保患者信息的完整性和准确性。

一、目的为加强糖尿病管理，提高糖尿病防治水平，保障人民群众健康，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本地区所有社区卫生服务中心、乡镇卫生院、医院等医疗机构。

三、管理职责1. 医疗机构负责人：负责组织、协调、监督糖尿病质控管理工作，确保糖尿病防治工作落实到位。

2. 糖尿病防治工作领导小组：负责制定糖尿病防治工作计划，组织开展糖尿病防治活动，对糖尿病防治工作进行评估。

3. 糖尿病防治专（兼）职人员：负责糖尿病患者的筛查、诊断、治疗、随访、健康教育等工作。

4. 糖尿病质控管理人员：负责糖尿病质控工作的组织实施、监督检查和评估。

四、糖尿病质控管理内容1. 高危人群筛查（1）定期对辖区内35岁以上人群进行糖尿病高危人群筛查。

（2）对筛查出的高危人群进行健康教育和生活方式干预。

2. 糖尿病患者管理（1）建立糖尿病患者健康档案，实行分类管理。

（2）对糖尿病患者进行定期随访，监测血糖、血压、血脂等指标。

（3）根据病情制定个体化治疗方案，指导患者合理用药。

（4）开展糖尿病健康教育，提高患者自我管理能力。

3. 糖尿病质控指标（1）高危人群筛查率（2）糖尿病患者规范管理率（3）糖尿病患者血糖控制率（4）糖尿病患者血压控制率（5）糖尿病患者血脂控制率五、糖尿病质控管理措施1. 加强培训（1）定期对糖尿病防治专（兼）职人员进行业务培训，提高业务水平。

（2）组织开展糖尿病防治知识宣传活动，提高公众对糖尿病的认识。

2. 完善制度（1）制定糖尿病防治工作流程，明确工作职责。

（2）建立健全糖尿病质控管理制度，规范糖尿病防治工作。

3. 监督检查（1）定期对糖尿病防治工作进行监督检查，发现问题及时整改。

（2）对糖尿病质控指标进行定期评估，确保指标达标。

4. 信息化管理（1）建立糖尿病信息管理系统，实现糖尿病患者信息共享。

（2）利用信息化手段，提高糖尿病防治工作效率。

六、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由医疗机构负责人负责解释。