18项核心制度 病历管理制度

18项核心制度一、首诊负责制度；二、三级查房制度；三、会诊制度；四、分级护理制度；五、值班和交接班制度；六、疑难病例讨论制度；七、急危重患者抢救制度；八、术前讨论制度；九、死亡病例讨论制度；十、查对制度；十一、手术安全核查制度；十二、手术分级管理制度；十三、新技术和新项目准入制度；十四、危急值报告制度；十五、病历管理制度；十六、抗菌药物分级管理制度；十七、临床用血审核制度；十八、信息安全管理制度。

一、首诊负责制度（一）定义指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

（二）基本要求1.明确患者在诊疗过程中不同阶段的责任主体。

2.保障患者诊疗过程中诊疗服务的连续性。

3.首诊医师应当作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。

4.非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。

（二）基本要求1.医疗机构实行科主任领导下的三个不同级别的医师查房制度。

三个不同级别的医师可以包括但不限于主任医师或副主任医师 -主治医师 -住院医师。

2.遵循下级医师服从上级医师，所有医师服从科主任的工作原则。

3.医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。

4.医疗机构应当严格明确查房周期。

工作日每天至少查房 2 次，非工作日每天至少查房 1 次，三级医师中最高级别的医师每周至少查房 2 次，中间级别的医师每周至少查房 3 次。

术者必须亲自在术前和术后 24 小时内查房。

5.医疗机构应当明确医师查房行为规范，尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。

6.开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。

三、会诊制度（一）定义会诊是指出于诊疗需要，由本科室以外或本机构以外的医务人员协助提出诊疗意见或提供诊疗服务的活动。

病历管理制度1.目的：为进一步加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，使病历管理满足现代化医院管理的需要。

2.范围：医务人员、病案管理相关人员。

3.定义：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

4.内容：4.1总则：4.1.1 病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

4.1.2 建立病历质量管理制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

4.1.3 建立住院及门（急）诊病历管理制度，病历内容记录与修改信息可追溯，保障住院病历归档资料安全。

4.1.4 提供病案服务，制定病案服务相关管理制度，明确相关服务规范与服务流程。

4.2病历管理组织：4.2.1 设立病案管理委员会。

下设办公室，主要负责全院病案管理的监督、控制和管理工作；制定全院病案管理规划、管理制度；对病案书写要求、检查评分标准及奖惩办法等进行制定并督导落实；对重大病历质量和安全问题进行研究处理。

相关职能科室，包括病案科、医务科、门诊部、护理部、财务科及信息中心等，根据职能划分，负责对住院病历、门（急）诊病历进行环节和终末质量与安全的监管。

4.2.2 设立临床科室质量与安全管理小组。

主要负责本科室住院及门诊病历的质量管理；负责对本科室病历质量进行全程监控；对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见等。

4.3病历书写规范：4.3.1 病历书写符合《山东省病历书写基本规范》（2010版）要求，并严格按照医院《病历书写制度》及《病案首页填写制度》执行。

4.3.2 电子病历符合《电子病历应用管理规范（试行）2017版》要求，并严格按照医院《电子病历应用管理制度》执行。

4.4病历质量评价标准：4.4.1 病历质量评价标准，严格执行《住院病历质量评分标准》、《门（急）诊病历质量考核细则》及《住院病案首页考核细则》。

十八项医疗质量安全核心制度——病历管理制度超全解读基本要求：1.医疗机构应建立住院及门、急诊病历管理和质量控制制度，严格落实国家病历书写、管理和应用相关规定，建立病历质量检查、评估与反馈机制。

2.医疗机构病历书写应当做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，并明确病历书写的格式、内容和时限。

3.实施电子病历的医疗机构，应当建立电子病历的建立、记录、修改、使用、存储、传输、质控、安全等级保护等管理制度。

4.医疗机构应当保障病历资料安全，病历内容记录与修改信息可追溯。

5.鼓励推行病历无纸化。

住院运行病历质量控制管理根据《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《湖北省医疗机构病历书写规范（2016年版）》（鄂卫生计生通〔2016〕108号）、国家卫生健康委医政医管局《病案管理专业医疗质量控制指标（征求意见稿）》（2020年），结合医院实际，制定《武汉协和医院运行病历质量考核评分标准》。

住院病历质量控制类别和内容根据运行病历质控内容，分为及时性、完整性和内涵质量质控。

根据系统能否自动评分，将质控项目分为客观项目、主观项目。

病历管理制度推送安排■病历书写人员资格要求■书写病历的时限要求■书写病历的签名要求■知情同意书种类、内容和要求■协和医院运行病历考核方案病历书写人员资格要求总体要求：1、医务人员需按照规定的内容书写病历，并由相应医务人员签名。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

2、实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，须经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

各类病历人员资格要求门（急）诊病历记录✦接诊医师（首诊医师）书写入院记录、出院记录、死亡记录、手术同意书、术前小结、阶段小结、特殊检查、特殊治疗同意书✦经治医师书写首次病程记录、日常病程记录✦由经治医师或值班医师书写。

日常病程记录也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

1 、首诊负责制度；2、三级医师查房制度；3、疑难病例讨论制度；4、会诊制度；5、危重患者抢救制度；6、手术分级管理制度；7、术前讨论制度；8、查对制度；9、值班和交接班制；10、临床用血审核制度；11、死亡病例讨论制度；12、病历管理制度；13、分级护理制度；14、医疗技术准入制度；15、危（wei）险值报告制度；16、抗菌药物分级管理制度；17、信息安全管理制度；18、手术安全核查制度1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或者科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。

2、首诊医师必须详细问询病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或者提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或者有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清晰，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或者多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或者转入相应科室进行抢救与处理。

危重症患者如需检查、住院或者转院者，首诊医师应陪同或者安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部允许，并请示业务副院长批准允许后方可转院。

5、首诊医师在处理患者，特殊是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推委或者拒绝。

6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。

1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师(或者副主任医师)、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师(副主任医师)或者主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师 (副主任医师)查房每周 2 次；主治医师查房每日 1 次。

医生核心制度18项
1. 严格遵守国家法律法规和医疗卫生政策。

2. 严格执行医疗卫生行业规范和标准。

3. 严格执行诊疗规范和操作规程。

4. 严格执行病历书写和管理规范。

5. 严格执行处方管理规定。

6. 严格执行医疗服务价格管理规定。

7. 严格执行医疗质量安全管理规范。

8. 严格执行医疗纠纷处理规定。

9. 严格执行医疗广告管理规定。

10. 严格执行医疗器械管理规定。

11. 严格执行医疗废物管理规定。

12. 严格执行医疗信息安全管理规定。

13. 严格执行医疗机构管理规定。

14. 严格执行医务人员职业行为规范。

15. 严格执行医务人员继续教育管理规定。

16. 严格执行医务人员考核评价管理规定。

17. 严格执行医务人员奖励和惩罚管理规定。

18. 严格执行医务人员职业道德建设规定。

十八项医疗质量安全核心制度记忆技巧为方便医务人员记忆医疗十八项核心制度，现将记忆口诀总结、分享如下：版本一记忆口诀会接新病人，首查三血急。

手术危亡时，药护难安全。

会—会诊制度。

接—值班和交接班制度。

新—新技术、新项目准入制度。

病—病历管理制度。

首—首诊负责制度。

查—查对制度。

三—三级医师查房制度。

血—临床用血审核制度。

急—危急值报告制度。

手—手术分级制度。

术—术前讨论制度。

危—危重病人抢救制度。

亡—死亡病例讨论制度。

药—抗菌药物分级管理制度。

护—分级护理制度。

难—疑难病例讨论制度。

安—手术安全核查制度。

全—信息安全管理制度。

版本二记忆口诀18项医疗核心制度01一病二急三查血，一班二诊三讨论，信息准入三分级，十八核心要牢记。

解释：一病（病历书写与管理）二急（急危重患者抢救、危急值报告）三查（查对、查房、手术安全核查）血（用血审核），一班（值班与交接班）二诊（首诊、会诊）三讨论（术前、疑难、死亡），信息（信息安全管理）准入（新技术和新项目准入）三分级（手术分级、分级护理、抗菌药物分级）。

记忆口诀18项医疗核心制度02一首一会一病，二查二安二危，三讨三分用新交。

注解：一首一会一病：（首诊负责制度）（会诊制度）（病历管理制度）二查二安二危：（三级查房制度、查对制度）（手术安全核查制度、信息安全管理制度）（急危重患者抢救制度、危急值报告制度）三讨三分用新交：（疑难病例讨论制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度）（分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度）（临床用血审核制度、新技术和新项目准入制度、值班和交接班制度记忆口诀18项医疗核心制度03首诊负责很重要，会诊、抢救不能忘。

注解：首诊负责制度、会诊制度、急危重患者抢救制度。

一报告，二管理，三查、分级和讨论。

注解：一报告：危急值报告制度。

二管理：病历管理制度、信息安全管理制度。

三查：三级查房制度、查对制度、手术安全核查制度。

三分级：分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度。

临床医疗核心制度有哪十八项内容临床医疗核心制度包含以下十八项内容：1. 安全制度：确保医疗操作的安全，包括医疗设备的安全使用和药品的安全管理等。

2. 质量管理制度：建立质量管理体系，确保医疗服务的质量达标，包括检查、诊断、治疗等环节的质量控制。

3. 医疗危急病人救治制度：明确医疗危急病人的救治流程和操作规范，包括急救措施、手术安排等。

4. 感染管理制度：加强医疗环境的消毒、洗手等感染控制措施，确保医疗场所的安全和病人的健康。

5. 用药管理制度：规范药品的购入、配发和使用，避免药品滥用和药物相互作用等不良反应。

6. 临床路径管理制度：制定医疗流程和规范，确保病人的诊断和治疗按照标准程序进行。

7. 医疗费用管理制度：合理控制医疗费用，杜绝不必要的医疗费用浪费，保障医疗资源的有效利用。

8. 病案管理制度：建立病案信息的记录和管理系统，确保病历的准确和完整。

9. 医患沟通制度：加强医患双方的沟通和交流，提高医患之间的信任和理解。

10. 医疗质量事故管理制度：处理医疗过程中发生的事故，及时解决问题和追究责任。

11. 医务人员职业道德规范制度：明确医务人员的职业行为标准和道德规范，保障医疗服务的质量。

12. 医疗知情同意制度：确保病人对医疗过程的知情权和自主决策权，加强医患关系的合作基础。

13. 医疗差错管理制度：对医疗差错及时发现、报告和纠正，降低医疗事故的发生率。

14. 医疗纠纷处理制度：及时解决医疗纠纷，保护医疗机构和患者的合法权益。

15. 医疗信息管理制度：建立健全的医疗信息系统，加强医疗数据的管理和利用。

16. 高危操作管理制度：规范医疗中的高危操作，如手术等，确保操作的安全和规范。

17. 医学伦理委员会制度：设立医学伦理委员会，对医疗过程中的伦理问题进行评估和决策。

18. 继续医学教育制度：促进医务人员的继续教育，提高专业素质和医疗水平。

以上是临床医疗核心制度的十八项内容，它们覆盖了医疗服务的方方面面，助力于提高医疗质量、保障患者的权益和安全，是医疗机构顺利运行和医患和谐关系的关键要素。

医疗质量安全18项核心制度医疗质量安全18项核心制度分别是：
1. 首诊负责制度。

2. 三级查房制度。

3. 会诊制度。

4. 分级护理制度。

5. 值班和交接班制度。

6. 疑难病例讨论制度。

7. 急危重患者抢救制度。

8. 术前讨论制度。

9. 死亡病例讨论制度。

10. 查对制度。

11. 手术安全核查制度。

12. 手术分级管理制度。

13. 新技术和新项目准入制度。

14. 危急值报告制度。

15. 病历管理制度。

16. 抗菌药物分级管理制度。

17. 临床用血审核制度。

18. 信息安全管理制度。

这些制度是保障医疗质量和患者安全的重要基础，医疗机构应当制定和执行本机构的核心制度，并遵循每项核心制度的定义和实施基本原则及关键环节的要求。

医疗十八项核心制度首诊负责制第一章总则第一条、首诊负责制指患者的首位接诊医师(首诊医师)在一次就诊过程结束前或由其他医师接诊前，负责该患者全程诊疗管理的制度。

医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。

首诊医师不能以任何理由拒绝诊治患者，而应及时到岗、热情接待、详细检查、认真书写病历、提出诊断和处理意见。

非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并建议患者前往相应医疗机构就诊。

第二章实施办法第二条、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和积极处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

第三条、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

第四条、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。

危重症患者如需检查、住院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如医院条件所限或患者家属要求，需要转院者，首诊医师应详细交代病情，书写记录，并由患方签字。

第五条、急诊科首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝，如会诊意见不一致，不能决定收住病房，由急诊科主任裁决，如果急诊科主任不在或裁决有困难，正常工作时间由医务处裁决，夜班或节假日由总值班裁决，仍有困难时请示值班院长或医疗院长。

在未做出裁决前，由急诊科室负责诊治，不得推诿。

1第六条、凡属涉及多学科的危重抢救患者，相关科室必须以患者为中心，协同抢救，不得推诿，不得擅自离开，各科室所做相应检查及处理应及时记录。

首诊科室在抢救过程中始终负责患者生命体征，并起主要协调作用。

第三章附则第七条、医务处负责对该制度实施情况的监督与管理。

第八条、违反该制度，造成差错、纠纷、事故，使医疗安全、医疗质量受到威胁，医院利益受到损失，或者医院声誉受到损害者，报医疗质量管理委员会处理，视情节轻重，可给予通报批评、警告、记过等处分，并酌情停止医疗工作。