病历处方管理制度

诊所病历处方管理制度一、前言随着医疗技术的不断发展和人们对健康的重视，诊所的就诊量也在日益增加。

而病历和处方是诊所医生在诊疗过程中的重要工具，记录着患者的病情、治疗方案和用药情况。

因此，建立一套科学规范的诊所病历处方管理制度，对于提高工作效率、保障医疗质量具有重要意义。

二、制度内容1.病历管理（1）建立完整、规范的病历记录体系，包括患者的个人资料、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容。

（2）明确病历填写的基本要求，包括书写规范、专业术语使用准确、签名盖章等。

（3）要求医生及时、准确地记录患者的治疗过程和效果，保证病历的连续性和完整性。

2.处方管理（1）处方应准确反映医生对患者的诊断和治疗意图，包括用药名称、剂量、用法、频次等信息。

（2）建立严格的用药审核机制，确保每一份处方的合理性和安全性。

（3）规范处方开具的流程，包括填写完整、签字盖章、留存备查等环节。

（4）加强处方信息的保密工作，防止处方被泄露或篡改。

3.药品管理（1）建立药品采购、存储、配送和使用的管理规范，确保药品的质量和安全。

（2）定期对库存药品进行清点和盘点，及时处理过期、变质的药品。

（3）加强对抗生素等易滥用药品的管理，严格控制其使用频率和剂量。

（4）制定药品处方清单，规范医生对不同药品的开具情况，避免重复开药或长期连续用药。

4.处方审核（1）设立专门的处方审核岗位，对每一份处方进行审查和评估。

（2）重点审核患者的过敏史、用药史等关键信息，避免误用或不良反应。

（3）及时向医生提出合理化建议和改进建议，保障患者的用药安全和疗效。

5.病历处方存档（1）建立健全的病历处方存档制度，保障病历处方的安全和保密。

（2）采用电子化管理手段，提高信息流畅度和检索效率。

（3）合理安排存档的保管期限，并及时销毁过期的病历处方，确保资料的及时更新和更新。

6.规章制度宣传教育（1）定期开展规章制度宣传教育活动，普及员工对病历处方管理制度的认识和理解。

医保病历处方审核制度范本一、总则第一条为了规范医保病历处方审核工作，确保医保基金合理使用，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国医疗保险条例》、《医疗机构医保管理暂行办法》等法律法规，制定本制度。

第二条医保病历处方审核制度适用于参加医疗保险的医疗机构、医保经办机构和医疗保险参保人员。

第三条医保病历处方审核工作应当坚持客观、公正、公开、便民的原则，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

第四条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核制度，明确审核人员职责，规范审核工作流程，保障医疗保险基金的安全和参保人员的合法权益。

二、审核人员及职责第五条医疗机构应当指定具备相关专业背景和工作经验的医务人员负责医保病历处方审核工作。

第六条医保病历处方审核人员的主要职责：（一）对医疗保险参保人员的医疗费用进行审核；（二）对医疗机构提交的医保病历处方信息进行审核；（三）对医疗保险基金支付的医疗费用进行结算；（四）对医疗机构的医保管理工作进行指导和监督；（五）及时向医疗机构反馈医保病历处方审核结果，并提出改进建议。

三、审核内容第七条医保病历处方审核内容包括：（一）病历资料的完整性、真实性和规范性；（二）处方的合理性、规范性和准确性；（三）医疗费用的合理性、合规性和准确性；（四）医疗保险政策规定的执行情况；（五）其他需要审核的内容。

第八条医保病历处方审核人员应当根据审核内容，对医疗机构提交的医保病历处方信息进行逐项审查，并提出审核意见。

四、审核流程第九条医疗机构应当建立健全医保病历处方审核流程，确保审核工作的高效、规范进行。

第十条医疗机构应当及时将医保病历处方信息提交给医保经办机构，医保经办机构应当在规定时间内完成审核工作。

第十一条医保经办机构应当将审核结果及时反馈给医疗机构，医疗机构应当根据审核意见进行整改。

五、违规处理第十二条医疗机构、医务人员和参保人员有违反医保病历处方审核制度的行为，按照相关法律法规和政策规定进行处理。

六、附则第十三条本制度自发布之日起施行。

门诊医疗文书及处方管理制度第一条门（急）诊病历书写内容及要求1、门（急）诊病历首页包括：姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、职业、工作单位（或家庭地址）、药物过敏史等项目必须填写完全，除药物过敏史由医师填写外，其余项目由挂号室填写。

2、初诊病历书写内容包括：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断、治疗意见和执业医师签名（签全名），急诊病历的就诊时间应当具体到分钟。

3、复诊病历包括就诊时间、科别、主诉、现病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗意见和执业医师签名（签全名）。

4、门（急）诊病历要求字迹清楚，用药规范。

诊断必须用中文全称，不用英文或中英文缩写，一律用蓝黑墨水钢笔或黑色中性笔书写，并在医师签名处签名。

5、医院每月组织一次门（急）诊病历书写检查，凡病历书写不合格者，按医院《奖罚条例》严格处罚。

第二条门（急）诊处方书写内容及要求1、一般项目齐全（包括姓名、性别、年龄、日期、电话号码、单位或住址、科别、工号）；2、处方内容，应正确书写药品名称、剂量、数量、用药方法，通常“Sig”表示。

执业医师签全名或盖单；3、处方内容（包括计算机中的信息）与病历记载必须一致，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名；4、处方一律用中文，用蓝黑墨水钢笔或黑色中性笔书写，字迹要清楚端正；5、处方有修改时，应在修改处重新签字，并签全名；6、麻醉药品使用红处方。

执业医师经医师考试合格，有权开麻醉药品；7、按处方管理办法规定每张处方西药不超过5种，中药不超过7贴；8、督促检查：医院每月进行一次处方检查，对不合格处方，按医院《奖罚条例》进行处罚。

第三条门（急）诊辅助检查申请单书写的内容及要求1、一般项目齐全（包括姓名、性别、年龄、日期、单位或住址、科别、工号）；2、规范填写主诉、现病史、主要体征、诊断，诊断必须用中文全称，不用英文或中英文缩写。

医师签全名，不可用工号代签名。

病历和处方的规范管理制度一、总则为了规范医务人员的行为，提高医疗服务的质量，保障患者的合法权益，特制定本规范管理制度。

二、病历管理（一）病历的内容包括：门诊病历、急诊留观病历、住院病历。

（二）病历应当如实记录患者的基本信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及预后等内容。

（三）医务人员应当认真填写患者病历，确保其真实可靠。

（四）病历应当由主治医生签字并加盖医院公章。

（五）医院应当严格保护患者隐私，对患者病历实行严格的保密制度。

三、处方管理（一）医生应当开具真实有效的处方，包括门诊处方、急诊处方、住院处方。

（二）处方应当注明患者的姓名、性别、年龄、病历号、医院名称、医生姓名、执业医师证书号等基本信息。

（三）处方应当注明药品的名称、剂量、用法、用量、频次等关键信息，严禁使用缩写、代号或不规范用语。

（四）处方中应当标注患者需要注意的事项，禁忌症、药物不良反应和药物相互作用等内容。

（五）处方应当由医生亲笔签字并加盖医院公章。

（六）医院应当建立规范的处方核对制度，确保处方的准确性和合法性。

四、执行与监督（一）医院应当建立健全的病历与处方记录和管理系统，对医生开具的病历和处方进行归档，并保留一定期限。

（二）医院应当设立专门部门负责对医生开具的病历和处方进行审核和监督。

（三）医院应当加强对医生的规范培训，提高其病历和处方管理水平。

（四）医生开具的病历和处方不符合规范管理制度的，医院应当给予相应的处罚和纠正措施。

五、法律责任对于故意或者重大过失造成患者损失的医生，将依法承担相应的民事、行政和刑事责任。

六、附则本规范管理制度自发布之日起施行，如有违反，依法依规追究责任。

本规范管理制度由医院质控部门负责解释。

医疗保险病历处方审核制度医疗保险病历处方审核制度1、目的医疗保险病历处方审核制度的目的是规范医药服务行为，提高医疗保险病历处方的质量和准确性，确保医保资金的有效使用。

2、适用范围该制度适用于所有参与医疗保险的医疗机构和医务人员。

3、术语定义3.1 医疗保险病历：患者就医期间医疗机构记录的相关医疗信息的文件。

3.2 处方：医疗机构开具的药物、治疗等详细指示。

4、病历处方编写要求4.1 病历书写规范：医生应按规定格式书写患者相关信息，并确保病程记录真实准确。

4.2 处方开具规范：医生应在处方上明确写明患者诊断、药物、用法、用量等详细信息，并加盖医院公章。

5、病历处方审核程序5.1 病历处方初审：由医疗机构内部专职人员进行初步审核，核实病历与处方的一致性和合规性。

5.2 处方审核委员会审查：医疗机构应成立处方审核委员会，由专家组成，对疑难病历和处方进行终审。

5.3 电子审核系统辅助：医疗机构可建立电子审核系统，对病历和处方进行自动化辅助审核。

6、病历处方审核标准6.1 临床必要性：医生开具处方应基于患者的临床情况和诊断结果，确保药物和治疗的必要性。

6.2 符合医保政策规定：处方应符合医保政策的要求，不得违反相关规定。

6.3 合理用药：医生应根据患者的病情合理选择药物，并控制用药的剂量和疗程。

7、附件本文档涉及以下附件：附件1：医保病历处方审核流程图附件2：电子审核系统用户操作手册8、法律名词及注释8.1 医疗机构：指在法律规定的范围内，以提供诊疗、预防保健、康复等医疗服务为主要职能的机构。

8.2 医保政策：指国家针对医疗保险所制定的相关政策、规定和标准。

中医门诊病历处方书写制度中医门诊病历处方书写制度1、医师处方权科主任提出，主管院长批准，医务科备案，并将本人签字或印模留样于有关科室。

2(药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医生更改并盖章或签字后再配发。

凡处方不合规定或签字不清楚者，药剂科有权拒绝配发。

3(有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒麻限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。

处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配，如属特殊配伍，医师需在处方上签双名。

4(饮片、中成药(包括剂型改革后的各种新制剂)、西药三类药品不得同方书写，饮片处方应注明煎法(先煎、后下、包煎、冲服、烊化等)、剂数、服法和禁忌。

药名要用正品名或惯用药名，饮片剂量单位用国家规定的“克”制。

中西药都要标明剂型，数量一律用阿拉伯数字书写。

5(一般处方以3,5日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情增加。

处方当日有效，超过期限需经医师更改日期，并重新签字方可调配。

医师不得为自己开处方。

6(处方规格应包括以下几项:医院全称、病历号、年、月、日、科别、姓名、性别、年龄、药品名称、剂型、规格及数量、用药方法、医师、药价、调配人、核对、发药等各类人员经手处方时应签字或盖章。

7(处方内容包括药品名称、规格及数量、用药方法。

一般用钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚，不得涂改，如有涂改医师必须在涂改处签字或盖章。

8(药品及制剂名称、使用剂量应以《中国药典》及卫生部(省、自治区、直辖市卫生厅〈局〉)颁发的药品标准为准。

9(一般处方须保存2年，到期登记后经院长、副院长批准销毁。

10(对违反规定乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重者应报告院长(业务副院长)、或主管部门检查处理。

11(对于国家规定的自费药，应另立处方或做出标志以便区别。

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一、_________ 培训学校聘请_________ 籍_________ (外文姓名)_________ (中文姓名)先生/女士/小姐为_________ 语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。

病历处方管理制度范文病历处方管理制度一、总则为了规范医院的病历处方管理工作，提高医疗质量，保障患者的权益，制定本管理制度。

二、病历管理1.病历书写要求（1）病历书写应规范、清晰，必须使用黑色或蓝色水笔、水性笔书写，不得使用铅笔、签字笔等。

（2）病历纸规格为A4，必须按照病历模板的规定进行填写，不得随意涂改。

（3）病历上必须注明患者的姓名、性别、年龄、职业、联系方式等基本信息。

（4）病历书写应注意科学、客观、准确，避免使用模糊、含糊不清的诊断词语。

（5）病历书写有误时，应及时进行修改，修改时应在错误的内容上加横线，并在旁边注明修改人、修改时间和修改原因。

（6）医生开具药方时，应明确标注用药名称、剂量、用法以及疗程时间，不得使用缩写和模糊的用法。

2.病历归档（1）病历归档要求按照科室、患者姓名或病历号进行分类，归档期限为五年。

（2）病历归档应存放在封闭、通风、防潮、防火的地方，不得受到日晒、雨淋等不良环境的影响。

（3）归档管理人员应进行定期巡查，检查病历存放是否规范，有无遗漏或错乱。

（4）病历归档应备有清单，清单上要标明存放科室、患者姓名或病历号，并经签字确认。

三、处方管理1.处方合法性审核（1）医生在开具处方前，应对患者进行详细的病史询问和体格检查，确保对患者病情的了解准确。

（2）医生在开具处方前，应查阅患者的过往病历，了解患者的病史、过敏史等重要信息。

（3）医生在开具处方时，应遵循临床指南和治疗规范，不得盲目使用无效、过时或过度的药物。

2.处方书写要求（1）处方应使用规定的处方纸进行书写，包括医院名称、医生姓名、科室、日期等基本信息。

（2）处方书写应规范、清晰，药品名称、剂量、用法应明确，不得使用模糊、缩写、不规范的用语。

（3）处方上必须注明患者的姓名、年龄、性别等基本信息，以及医生的签名和执业医师证号。

3.处方审核和发药（1）医院应设立处方审核药师，对医生开具的处方进行审核，确保处方的合法性和合理性。

处方管理规范一、背景介绍处方管理是医疗机构中非常重要的一项工作，它涉及到患者的用药安全和医疗质量。

为了规范处方管理流程，提高医疗服务水平，制定了本处方管理规范。

二、处方管理流程1. 接诊与病历记录1.1 医生接诊患者后，需详细询问患者病情，并记录在病历中。

1.2 医生应全面了解患者的过敏史、疾病史、用药史等信息，并在病历中详细记录。

2. 处方开具2.1 医生根据患者的病情和需要，合理选择药物，并在处方上书写药品名称、规格、剂量、用法、用量等信息。

2.2 医生应根据患者的特殊情况，如孕妇、儿童、老年人等，调整药物的剂量和用法。

2.3 处方上应明确标注患者的个人信息，如姓名、性别、年龄等。

3. 处方审核3.1 医生开具的处方应由药师进行审核，确保处方的合理性和准确性。

3.2 药师应核对处方上的药品名称、剂量、用法等信息，并与患者的病情相匹配。

3.3 药师还需关注患者的过敏史和用药禁忌，确保处方的安全性。

4. 药品发放与使用4.1 药师根据审核通过的处方，准备药品并进行发放。

4.2 药师应向患者详细解释药品的用法、用量和注意事项，并告知患者可能出现的不良反应。

4.3 患者在使用药品时，应按照医生和药师的指导正确使用，并注意药品的保质期。

5. 处方归档与管理5.1 医疗机构应建立完善的处方归档系统，将每一份处方按照患者的个人信息进行归档。

5.2 处方归档应包括患者的个人信息、病历记录、处方副本等。

5.3 处方归档应定期进行整理和清理，确保处方的安全性和可追溯性。

三、处方管理的重要性1. 提高医疗质量通过规范的处方管理流程，可以减少处方错误和药品误用，提高医疗服务的质量和安全性。

2. 保护患者用药安全规范的处方管理可以避免患者因用药不当而引发不良反应或药物相互作用，保护患者的用药安全。

3. 加强药师的监督与指导处方管理规范可以加强药师对处方的审核和指导，提高药师的专业水平和责任心。

4. 提高医疗机构的信誉度通过严格的处方管理，可以提高医疗机构的信誉度，增加患者的信任和满意度。

病历书写和处方制度病历书写和处方制度在医疗行业中起着至关重要的作用。

病历是医生记录患者就诊过程、诊断结果和治疗方案的重要文书，而处方则是医生开具药物治疗的指导单据。

良好的病历书写和处方制度不仅有助于医务人员提供准确、规范的医疗服务，也能有效保障患者的权益和安全。

一、病历书写的重要性病历是医疗过程中记录患者病情、治疗方案和效果的重要文书，对医生的诊疗决策和患者的治疗效果至关重要。

良好的病历书写应包括患者的基本信息、疾病史、体格检查结果、辅助检查数据、诊断意见和治疗方案等内容，并且要求书写清晰、内容完整、格式规范。

二、病历书写的规范要求1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等；2. 主诉与现病史：患者的主要症状表现和疾病发生过程；3. 既往史与个人史：患者既往的疾病史和个人生活史；4. 体格检查结果：医生对患者进行的各项体格检查数据；5. 辅助检查数据：包括实验室检查、影像学检查等；6. 诊断意见：医生对患者病情的判断和诊断结果；7. 治疗方案：医生制定的治疗计划和用药建议。

三、处方制度的重要性处方是医生开具药物治疗的指导单据，对于患者正确用药和获得有效治疗至关重要。

良好的处方制度要求医生开具处方时要具备一定的专业知识和伦理道德，确保药品使用安全有效，避免不良反应和药物滥用等问题。

四、处方开具的规范要求1. 药品名称与剂量：开具药品名称和用量应准确清晰；2. 用药途径：注明药物的使用途径和频次；3. 用药时间：明确药物的使用时长和间隔；4. 医师签名：医师在处方上签名确认，确保处方的真实性和有效性；5. 药师审核：药师对处方进行审核，保障患者用药的安全性。

在医疗过程中，病历书写和处方制度的规范执行对于提高医疗质量、降低医疗风险具有重要作用。

医务人员应严格遵守相关规定要求，规范书写病历和开具处方，为患者提供安全、高效的医疗服务。

同时，患者在接受治疗时也要主动了解自己的病历和处方内容，避免因误解或不当使用药物而带来不必要的健康风险。

中医门诊病历处方书写制度随着人们对健康意识的提高和对中医药的认可，中医门诊的病历处方书写制度显得尤为重要。

良好的书写规范不仅可以确保病历和处方的准确性和可读性，还能提高医生之间的交流效率，保障患者的安全和就医质量。

因此，完善中医门诊病历处方书写制度成为了当今中医行业的重要任务。

一、病历书写规范1. 患者信息：在病历的首部应详细填写患者的姓名、性别、年龄、家庭住址、联系方式等个人信息，以便医生进行正确的诊断和治疗。

2. 病史：应详细记录患者的主诉、既往史、家族史、过敏史等重要病史信息。

对于复诊患者，还应注明之前治疗的方案和效果，以便医生进行追踪治疗。

3. 病情描述：医生需要详细描述患者的病情，包括疾病的起因、症状表现、疼痛程度、发作频率以及伴随的其他症状等，以便进行准确的诊断。

4. 体格检查：必要时，医生需要进行系统的体格检查，如测量体温、血压等。

对于中医，舌诊、脉诊等传统诊断方法也需要注明，这些信息可以为医生判断病情提供重要依据。

5. 诊断：医生应根据患者的病情和体格检查结果，给出明确的中医诊断。

中医诊断通常包括病名、证型和辨证依据等，这些信息对于制定合理的治疗方案至关重要。

二、处方书写规范1. 处方格式：中医处方通常包括药名、剂量、用法和用量等。

良好的处方书写应使用统一的格式，例如“药名 + 剂量 + 用法 + 用量”，并在适当位置注明中药的煎服方法。

2. 药名书写：医生需要将每种中药的名称书写清楚，包括中药的学名和通用名，并注意避免生僻字或易混淆字的使用，以确保患者和药房工作人员的准确理解。

3. 剂量计算：在书写剂量时，应使用明确的计量单位，并将剂量计算准确到具体的数量，如克、毫升等。

如果有多种中药组合使用，应清楚列出每种中药的剂量和总剂量。

4. 用法用量：医生需要准确描述中药的用法和用量，如煎服、口服、外用等，同时注明每日用量的频次和具体数量。

对于复杂的用法，应附上相关说明。

5. 注意事项：医生应在处方上注明患者的禁忌及注意事项，如不宜同时使用的药物、饮食要求、运动建议等，以避免患者不当使用或产生副作用。

医院管理制度大全之处方、病历书写规范一、处方书写规范完整的处方可分作六部分，依次排列如下：1、处方前记包括病人的姓名、性别、年龄、日期、处方编号、医院及科室全名等。

2、处方头凡处方都以R或Rp起头，有“取”的意义，即“取下列的药品”。

</P>3、处方正文这是处方主要部分，包括药物的名称、规格和数量，一律须用钢笔书写清楚。

药品名称用中文或拉丁文书写。

如用拉丁文应该用第二格。

毒、剧、麻及精神药品应写全名，毒、剧、麻药用红底黑字处方，数量用中文大写；精神药品用绿底黑字处方；普通药可用缩写，但缩写不得引起误解；数量应一律用阿拉伯字码。

各药物数量的小数应正写并排列整齐，以防错误。

处方不得涂改，必要时须经处方医师在删改处签字，以明责任。

同一处方中的各药物成分，一般应按其作用性质依次排列；（1）主药：指起主要作用的药物。

（2）佐药：指辅助或加强主药作用及减少主药副作用的药物。

（3）矫味药：指改善主药或佐药气味的药物。

（4）赋形剂或稀释剂：指赋予药物以适当的形态和体积的介质，以便于取用。

4、配制法：是医师对药剂人员提出的配法和要求的剂型。

5、服用法：是指病人服用的方法。

药剂人员应将服用方法用中文写在标签上，并帖在装药的容器上，以便患者遵照服用。

6、医师、配方人、检查发药人签名或盖章，以示负责。

中医处方的主要内容和西医处方很相似，处方内容可参考中药调剂审方要求内容，不再重复。

处方大小规格：长：19cm，宽：12cm。

二、门（急）诊病历书写规范1、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

2、门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、出生地、婚姻状况、职业、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

3、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见（医嘱）和医师签名等。

一、病历书写制度1.医师应严格按照《病历书写基本规范（试行）》要求书写病历，应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。

医师应签全名。

2.病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。

诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3.门诊病历书写的基本要求：3.1要简明扼要。

病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。

主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

3.2间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。

一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断，并应写明“初诊”字样。

3.3每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

3.4请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

3.5被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

3.6门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

3.7门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。

4.住院病历书写的基本要求：4.1住院医师要为新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由经治医师书写签字。

4.2书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。

4.3住院医师书写病历，主治医师应审查修正并签字。

4.4若病房设有实习医师，可由实习医师可书写，由带教住院医师审查签字认可负责，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

4.5再次入院者应写再次入院病历。

4.6病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

4.7病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。

病历处方管理制度一、背景介绍病历处方是医疗机构对患者进行诊断、治疗和药物治疗时记录患者病情、治疗方案和用药指导的重要文档。

病历处方在医生诊断、治疗决策以及患者用药指导等方面起着关键的作用。

为了确保医疗行为的规范性、合理性和安全性，建立健全病历处方管理制度具有重要的意义。

二、管理目的病历处方管理制度的目的是为了提高医疗机构的服务质量，保障患者的安全和健康，并规范医疗行为，确保医生的处方合理、准确、规范，避免滥用、误用药物的情况发生。

三、管理内容3.1 病历处方书写规范医生在书写病历处方时应按照统一的书写规范进行，包括患者基本信息、主要症状、体征、诊断结论、治疗方案、药物治疗指导等内容，确保病历处方的完整性和准确性。

3.2 处方审核医疗机构应设立专门的处方审核部门或委员会，对医生开具的病历处方进行审核。

审核内容包括患者身份核对、医生资格核实、药物配方和剂量的合理性等。

同时，审核部门应对不合格的病历处方进行纠正和指导。

3.3 药品管理医疗机构应建立完善的药品管理制度，包括药物采购、接收、存储、配送和使用等环节的管理。

医疗机构应选用合格的药品供应商，对药品进行验收并储存于符合规定的药品储存区域，确保药品的质量和安全。

3.4 用药指导医生在开具病历处方时应向患者提供科学、准确的用药指导，包括药物的正确使用方法、剂量、频率和疗程等。

医生应重点向患者解释药物可能存在的不良反应、禁忌症和注意事项等，以确保患者安全用药。

3.5 处方记录和归档医疗机构应建立完善的处方记录和归档系统，对每一位患者的病历处方进行记录和归档。

医疗机构应确保处方记录的真实性和完整性，并保存一定的历史记录用于追溯和查询。

四、管理措施4.1 健全培训制度医疗机构应定期组织医生和相关人员进行病历处方管理培训，提高医生的职业素养和病历处方管理水平，加强对规范药物使用的宣传和教育。

4.2 强化监督检查医疗机构应建立健全的内部监督机制，加大对病历处方管理的监督力度。

一、总则为了加强口腔诊所病历和处方的管理，确保医疗质量和医疗安全，根据《医疗机构管理条例》及有关法律法规，结合本诊所实际情况，制定本制度。

二、病历管理1. 病历的记录（1）病历应真实、准确、完整、及时地记录患者的病情、诊断、治疗过程及结果。

（2）病历应由具有相应资质的医务人员书写，不得由非医务人员代写。

（3）病历应使用规范的语言，不得使用模糊不清、难以辨认的字迹。

2. 病历的保存（1）病历应妥善保存，不得遗失、损坏、篡改。

（2）病历的保存期限按照国家有关规定执行。

（3）患者要求查阅病历时，应提供便利，不得拒绝。

3. 病历的复印（1）患者或其法定代理人、死亡患者近亲属要求复印病历的，应提供相关证明材料。

（2）复印病历时，应按照规定程序进行，确保病历内容的完整性和准确性。

（3）复印病历的份数和内容，按照规定执行。

三、处方管理1. 处方的开具（1）处方应由具有相应资质的医务人员开具。

（2）处方应注明患者姓名、性别、年龄、就诊科室、就诊日期、病情摘要、诊断、药物名称、剂量、用法、用量、医师签名等信息。

（3）开具处方时，应严格按照药品说明书和临床用药指南，确保用药安全、合理。

2. 处方的调剂（1）调剂处方时，应仔细核对患者信息、药品信息、用法用量等，确保无误。

（2）调剂处方时，应向患者说明用药注意事项，指导患者正确用药。

（3）处方调剂后，应及时将处方及药品交给患者。

3. 处方的保存（1）处方应妥善保存，不得遗失、损坏、篡改。

（2）处方保存期限按照国家有关规定执行。

（3）处方保存期满后，应按照规定程序销毁。

四、附则1. 本制度自发布之日起施行。

2. 本制度由诊所医务科负责解释。

3. 本制度未尽事宜，按照国家有关规定执行。

中医病历处方制度模板范文一、目的为了规范中医病历和处方书写，确保医疗质量和安全，根据《中华人民共和国中医药法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于本医疗机构从事中医诊疗活动的医务人员和相关部门。

三、病历书写要求1. 病历应当客观、真实、完整、准确地反映患者的病情、诊疗过程和效果。

2. 病历应当由具有相应资质的医务人员书写，字迹清晰，表述准确，格式规范。

3. 病历应当包括患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检查、辅助检查结果、诊断、治疗、护理、医嘱等内容。

4. 病历书写应当遵循客观、真实、完整、准确的原则，不得编造、篡改、隐瞒、谎报病情和诊疗过程。

5. 病历书写应当及时，患者出院或者死亡后，病历应当及时归档。

四、处方书写要求1. 处方应当由具有相应资质的医务人员书写，字迹清晰，表述准确，格式规范。

2. 处方应当包括患者的基本信息、诊断、药物名称、剂量、用法、用量、用药时间、药物不良反应监测等内容。

3. 处方书写应当遵循安全、有效、经济的原则，根据患者的病情、体质、年龄等因素综合考虑，合理选择药物和剂量。

4. 处方书写应当注意药物的相互作用和禁忌症，避免药物不良反应的发生。

5. 处方书写应当规范，不得使用缩写、代号或者含糊不清的表述。

五、病历和处方审核制度1. 医疗机构应当设立病历和处方审核制度，由具有相应资质的医务人员负责审核。

2. 审核人员应当对病历和处方的客观性、真实性、完整性、准确性进行审核，发现问题及时纠正。

3. 医疗机构应当对审核人员定期进行培训和考核，提高审核质量。

六、病历和处方管理制度1. 医疗机构应当建立病历和处方管理制度，明确病历和处方的书写、审核、归档、保存、调用、借阅、复制、销毁等环节的要求和程序。

2. 医疗机构应当设立病历和处方管理信息系统，提高病历和处方的管理效率和质量。

3. 医疗机构应当对病历和处方管理情况进行定期检查和评估，持续改进管理工作。

中医病历处方制度规范范本一、总则第一条为了规范中医病历处方行为，保障医疗质量和医疗安全，根据《中华人民共和国中医药法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条本规范适用于各级各类医疗机构中医病历处方的书写、审核、执行和管理。

第三条中医病历处方应当遵循客观、真实、准确、完整、规范的原则。

第四条医疗机构应当加强对中医病历处方工作的领导，确保中医病历处方工作的正常开展。

二、中医病历处方书写第五条中医病历处方应当由具有中医执业资格的医师书写。

第六条中医病历处方包括诊断、处方、用法、用量、用药时间等内容。

第七条中医病历处方应当使用中文书写，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用。

第八条中医病历处方应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第九条计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第十条中医病历处方中的药物名称应当使用规范的中文名称，剂量、单位、剂型等应当准确无误。

第十一条中医病历处方中的治疗方法应当明确，用法应当具体，用量应当准确，用药时间应当合理。

三、中医病历处方审核第十二条中医病历处方应当由具有中级以上专业技术职务的医师进行审核。

第十三条审核中医病历处方时，应当重点关注诊断是否明确，处方是否合理，用法、用量、用药时间是否准确等方面。

第十四条审核中医病历处方发现问题的，应当及时与处方医师沟通，提出修改意见。

四、中医病历处方执行第十五条中医病历处方由医疗机构药剂部门或者药房负责执行。

第十六条执行中医病历处方时，应当核对处方与病历是否一致，核对药物名称、剂量、单位、剂型等是否准确无误。

第十七条执行中医病历处方时，发现问题的，应当及时与处方医师或者审核医师沟通，提出修改意见。

五、中医病历处方管理第十八条医疗机构应当建立健全中医病历处方管理制度，明确中医病历处方的工作流程、职责分工、质量控制等内容。

第十九条医疗机构应当对中医病历处方进行归档管理，保存期限不得少于3年。

处方病历管理制度一、总则为了规范医疗机构的病历管理工作，提高病历质量，保障患者利益，制定本制度。

二、适用范围本制度适用于医疗机构所有相关人员和病历管理工作。

三、病历的管理1. 病历的保存（1）病历应当按照规定的期限保存，特殊情况需延长保存期限的，应当经医务部门批准；（2）病历应当妥善保存，防止遗失、损毁或篡改；（3）病历应当根据患者诊疗过程的需要，按照编制、整理、阅览、查询、借阅、复印和传输等程序进行管理；（4）对于住院病历，应当采用电子病历进行保存。

2. 病历的编写（1）病历应当真实、完整、准确地记录患者的诊疗过程；（2）病历应当根据临床诊断和治疗的要求，及时编写，不得漏诊、误诊；（3）病历应当规范化、统一化，符合医学逻辑和专业规范。

3. 病历的审核（1）病历应当在编写后及时进行审核，确保病历的真实和准确；（2）审核人员应当具备相应的医学专业知识和工作经验；（3）审核人员应当对不符合规范的病历进行及时的整改和指导。

4. 病历的归档（1）病历应当按照病历分类标准进行归档；（2）归档人员应当认真对病历进行整理、装订和归档；（3）病历的归档应当按照规定的流程、程序和标准进行，确保病历的安全性和可查询性。

五、病历的借阅和复印（1）病历借阅应当严格按照规定的程序和权限进行；（2）病历复印应当保护患者的隐私，并且严格限制在必要的范围内进行。

六、病历的保密（1）医疗机构及其工作人员应当保守病人的隐私和保密；（2）未经患者本人同意，不得泄露其病历内容。

七、处罚规定对于违反病历管理制度的人员，医疗机构将按照相关法律法规予以处理。

八、本制度由医疗机构负责解释和修订，经医务部门批准后执行。

以上为医疗机构病历管理制度，各相关人员必须严格遵守，确保医疗机构的病历管理工作得到规范运行，提高患者医疗安全水平。