护理文件书写规范1

护理文件书写规范（5篇）第一篇：护理文件书写规范护理文件管理规范2016年4月修订护理文件书写管理办法1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。

2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。

3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下月考核重点。

4.护理文件考核结果兑现科室绩效奖金。

5.科室根据本管理办法制定科室护理文件书写管理办法。

护理文件书写要求及规范一、基本要求1.护理文件书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏。

2.使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。

通用的外文缩写和中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。

3.遵循简化原则，避免重复书写（评估单有的内容不在记录中体现）。

4.护理人员采用专有的身份标识和识别手段登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认。

操作人员对本人身份标识的使用负责。

5.上级护士（护士长及护理组长）负责审查、修改，护理组长仅对当天的内容具有修改的权限，护士长则在病历归档前具有修改权。

修改时，电子病历系统进行身份识别、标记准确的修改时间和修改人信息，并将被修改内容用括号标注保存历次修改痕迹。

6.护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。

7.每次护理记录后护士应签全名。

二、书写时间及频次要求1.住院患者入院评估单、自理能力评估单、跌倒坠床评估单、压疮评估单、疼痛评估单，患者入院后2小时内完成，遇急诊手术、抢救等特殊情况不能及时评估时，须在24小时内完成。

2.首次护理记录、各种相应告知宣教等在本班内完成。

3.护理计划在本班制定完成，根据病情及时修订，体现动态变化。

护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。

重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。

护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。

护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。

护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。

护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。

护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。

完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。

准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。

规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。

02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。

01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。

02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。

病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。

评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。

调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。

护理文件书写规范随着医疗健康事业的发展，护理工作扮演着越来越重要的角色。

护理文件作为护理工作中的一部分，起到记录、传递、交流和评估护理过程的重要作用。

在护理文件的书写过程中，需要遵守一定的规范，以确保信息的准确性、保密性和可读性。

本文将介绍护理文件的书写规范，帮助护士提高工作效率和护理质量。

一、书写工具护士在书写护理文件时，应使用合适的书写工具，如黑色或蓝色签字笔、钢笔或者激光打印机。

避免使用红色墨水或者铅笔等容易褪色或模糊的工具，以确保文件长时间内保存的清晰和可读性。

二、书写格式1. 护理记录单的填写护理记录单是护士记录和交流护理信息的重要工具。

在填写护理记录单时，应按照规定的项目进行填写，确保每个项目的准确性和完整性。

同时，应避免使用缩写和口头化语言，以免产生歧义或误解。

如果必须使用缩写，应使用已经统一规定的标准缩写，以确保信息的一致性。

2. 时间的书写在护理文件中，时间的书写十分重要。

应使用24小时制，准确记录护理操作的开始和结束时间。

避免使用模糊的时间词汇，如"刚刚"、"一会儿"等，应使用具体的时间点或时间段，确保信息的准确性。

3. 语言的书写护理文件的书写应使用准确、简洁的语言。

避免使用口头化的词汇或者俚语，以免产生歧义。

尽量使用专业术语和事实陈述，避免主观评价或个人情感的表达。

另外，在书写过程中要注意语法和拼写的正确性，以确保信息的准确性和可读性。

4. 签名和注名护理文件中的签名和注名是护士对护理工作的认可和责任的表达。

护士在填写护理文件时，应在每一次护理操作或者记录的后面签名并注明日期。

签名应清晰、易读，并且与医院或机构的护理签名规定一致。

三、信息的保密性护理文件中包含着患者的个人和隐私信息，护士在书写护理文件时，要认真遵守机构的保密制度。

在书写过程中，应确保文件的保密性，避免将患者的个人信息暴露给未授权的人员。

同时，护士还应妥善保存和处理护理文件，以确保信息的安全性。

护理文件书写规范护理文件书写规范是指在临床实践中，护理人员应规范、准确地记录患者的病情、观察结果、治疗措施等相关信息的要求。

规范的护理文件书写能够提高工作效率、减少错误、保护患者隐私等，因此十分重要。

下面将详细介绍护理文件书写规范的内容。

一、书写工具和格式1. 使用纸质或电子病历，记录完成后及时提交。

2. 使用规范的护理记录单，填写时应按照表头要求填写相关信息。

3. 书写应使用黑色或蓝色水笔，字迹要工整清晰，不要使用钢笔或铅笔。

4. 文件书写要有标题，包括患者姓名、住院号、病区、病床号、日期和时间。

5. 记录内容按照时间顺序书写，不得跳段或错行。

二、书写内容要求1. 描述客观事实：实事求是地进行描述，不夸大或隐瞒病情，不编造记录内容。

2. 准确记录指标：如体温、心率、血压等，要详细记录测量值和单位。

3. 观察结果记录：记录患者的基本情况、生理参数、人体体征、护理措施执行情况等。

4. 描述护理措施：对护理措施的内容应详细描述，包括给药途径、剂量、频次、疗效等。

5. 记录医嘱执行情况：执行医嘱时要准确记录医嘱的内容、执行时间、剂量、途径等。

6. 填写时间和签名：每条记录内容都要写明记录时间和自己的姓名，并在记录的最后签名确认。

三、隐私保护要求1. 注重隐私保密：在书写护理文件时，应尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

2. 使用患者标识号：患者的个人信息应使用标识号代替患者的真实姓名，以保护其隐私。

3. 限制查阅范围：护理文件应存放在专门的存档柜中，并规定查阅权限，限制未经授权的人员查阅。

4. 定期销毁过期文件：对于已经不需要保存的护理文件，应及时销毁，以防止信息泄露。

四、注意事项1. 符合法律法规要求：书写内容要符合相关法律法规，不得故意编造或删除信息。

2. 避免留白和涂改：除非有特殊需要，不得在护理文件留白或随意涂改。

3. 统一术语和缩写：使用统一的医学术语和缩写，避免个人理解或误会造成信息混乱。

护理文书书写规范一、基本要求1. 客观、真实、准确、及时、完整地记录患者的病情变化、护理措施及效果。

2. 使用蓝黑或黑色签字笔书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。

3. 书写应使用医学术语，表达准确、规范。

4. 遵循一定的格式和顺序，便于查阅和理解。

二、体温单1. 准确绘制体温、脉搏、呼吸曲线，标注测量时间。

2. 记录出入量、体重等重要信息。

3. 特殊治疗、手术等应在相应位置注明。

三、医嘱单1. 准确记录医嘱执行时间、执行者签名。

2. 临时医嘱应在执行后及时注明执行时间和结果。

四、护理记录单1. 详细描述患者的病情观察、护理措施及效果。

2. 记录特殊检查、治疗的配合及患者反应。

3. 体现护理的连续性和动态性。

4. 对患者的心理状态、社会支持等方面进行记录。

五、护理计划1. 根据患者病情制定个性化的护理计划。

2. 明确护理目标、措施及评价标准。

六、交接班报告1. 简明扼要地记录本班患者的重点情况。

2. 包括病情变化、特殊治疗、护理重点等。

七、书写注意事项1. 保持记录的一致性和连贯性。

2. 避免主观臆断和模糊表述。

3. 遇有疑问及时与医生沟通确认。

4. 定期进行护理文书质量检查和反馈。

八、法律意义1. 护理文书是重要的法律依据，应妥善保管。

2. 确保记录的真实性和可靠性，以应对可能的法律纠纷。

护理文书书写规范的严格执行，对于保障患者安全、提高护理质量、促进医患沟通以及维护医疗秩序都具有重要意义。

护理人员应高度重视护理文书的书写，不断提高书写水平和质量。

护理文书规范护理文书是护士在工作中用于记录和传达护理信息的重要工具。

规范的护理文书可以确保护理信息的准确性、一致性和完整性，帮助提高护理质量。

以下是护理文书规范的一些建议。

一、书写规范1. 使用清晰的字迹。

字迹应该端正、工整，每个字母之间的距离要一致。

2. 使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔书写。

避免使用彩色笔或铅笔，以免文字模糊或被擦掉。

3. 使用标点符号和空格。

在句子中使用适当的标点符号，包括逗号、句号和问号。

在单词之间使用适当的空格，以便增加可读性。

4. 审查和修改文书。

在提交文书之前，要仔细审查和修改，确保没有拼写错误、语法错误或逻辑错误。

二、格式规范1. 使用标准的文书格式。

护理文书应该包含标题、时间、地点等基本信息，确保文档的完整性和可追溯性。

2. 使用合适的标题。

标题应该简明扼要地描述该文档的内容，以便读者可以快速了解文档的主题。

3. 使用适当的编号系统。

对于较长或需要分节的文书，可以使用编号系统，以便组织和查找信息。

4. 使用适当的缩写。

为了提高效率和简化书写，可以使用常见的护理缩写。

同时，避免使用过多的缩写，以免造成歧义或不清楚。

5. 使用适当的段落和标题。

使用段落分隔不同的信息内容，使用标题帮助读者快速找到所需的信息。

三、内容规范1. 准确记录信息。

护理文书应该准确地记录患者的基本信息、病情变化、护理措施和护理效果等内容。

确保信息的准确性可以提高患者的安全和护理质量。

2. 使用简洁明了的语言。

避免使用复杂的词汇或术语，使用简洁明了的语言有助于提高阅读和理解的效率。

3. 保护患者隐私权。

在文书中要保护患者的隐私权，不泄露患者的个人信息和隐私内容。

4. 合理组织文书内容。

将信息按照逻辑顺序组织，确保文书内容的连贯性和易读性。

5. 及时更新信息。

对于需要记录和更新的信息，及时进行更新，确保文书的及时性和有效性。

四、保管和归档规范1. 保管文书。

护理文书应该妥善保存，避免遗失或损坏。

可以使用专门的存档盒或文件夹来保管文书。

医院护理文件书写规范第一章基本要求第一条本规范所指护理文件，指在《病历书写基本规范》中所规定的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单。

第二条护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第三条护理文件书写使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

书写用蓝黑或黑墨水笔（特殊要求除外），需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第四条护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第五条记录日期统一采用公历制，按“年、月、日”顺序书写；时间记录采用24小时计时制。

第六条护理文件应当按照规定的内容书写，书写人员应当签全名。

实习、进修、未注册护士书写的记录要有有资质的带教护士审阅、修改并复签名，修改用笔要与书写用笔一致。

第二章体温单的书写内容及要求第七条体温单为表格式，用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。

第八条书写内容包括：患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。

第九条书写要求（一）眉栏用蓝黑或黑墨水笔填写各项内容。

（二）“日期”栏为患者实际住院日期，用蓝黑或黑墨水笔填写阿拉伯数字。

在每一页的第一日应填写年、月、日，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始时应填写月或年。

（三）“手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红色笔填写。

手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止。

住院期间行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，次日为手术后第一日，填写“1”，以后依次填写至“14”日为止。

若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示。

医护行业医院护理文件书写规范在医疗护理工作中，护理文件的书写是一项至关重要的任务。

它不仅是护理工作的真实记录，也是评估护理质量、保障患者安全、处理医疗纠纷的重要依据。

因此，规范护理文件的书写具有极其重要的意义。

一、护理文件的种类常见的护理文件包括体温单、医嘱单、护理记录单、护理评估单等。

体温单主要用于记录患者的生命体征，如体温、脉搏、呼吸、血压等，以及患者的入院、出院、手术、分娩等重要时间节点。

医嘱单是医生下达的治疗和护理指令的书面记录，包括长期医嘱和临时医嘱。

护理记录单详细记录了患者在住院期间的病情变化、护理措施及效果。

护理评估单则用于对患者的身心状况进行全面评估，为制定护理计划提供依据。

二、护理文件书写的基本要求1、客观真实护理文件必须如实反映患者的病情和护理过程，不得虚构、篡改。

所记录的内容应是护理人员亲自观察、测量和评估所得，确保数据准确无误。

2、及时准确护理记录应在规定的时间内完成，做到“随做随记”，避免回忆性记录。

记录的内容要准确，语言表述清晰，避免模棱两可或含糊不清。

3、完整规范护理文件应涵盖患者护理的各个方面，包括病情观察、护理措施、效果评价等。

书写格式要规范，字迹清晰，标点符号使用正确，不得随意涂改。

4、简洁明了记录内容应简洁，突出重点，避免冗长繁琐的描述。

使用专业术语的同时，要确保通俗易懂，便于其他医护人员和患者家属理解。

三、体温单的书写规范1、体温的绘制用蓝色铅笔绘制体温曲线，腋温以“×”表示，口温以“●”表示，肛温以“〇”表示。

相邻两次体温之间用蓝线相连。

2、脉搏的绘制用红铅笔绘制脉搏曲线，脉搏以“●”表示，相邻两次脉搏之间用红线相连。

3、呼吸的记录在体温单相应的时间栏内，用蓝色铅笔填写呼吸次数，数字上下错开。

4、其他记录包括入院、出院、手术、分娩、转入、转出等时间的记录，要准确无误，字迹清晰。

四、医嘱单的书写规范1、长期医嘱长期医嘱应包括医嘱内容、起始时间、停止时间、执行护士签名等。

护理文件书写规范ppt护理文件书写规范一、护理文件的基本要求1. 护理文件是记录护理工作内容、护理观察和护理效果的重要工具，必须真实准确地反映病情、护理措施和效果。

2. 护理文件应包括病人基本信息、护理观察、护理措施、护理效果等内容。

3. 护理文件要求书写规范，字迹工整，不能涂改，使用黑色或蓝色钢笔书写。

4. 护理人员签名时，应注明姓名、职称和签名日期。

5. 护理文件必须严格保密，不得向外界透露病人的隐私。

二、护理文件的基本结构1. 病人基本信息病人基本信息是护理文件的首要内容，包括病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号等。

在病人基本信息栏中还要记录病人的过敏史、手术史、病史等重要信息，以便用于制定个性化的护理方案和护理计划。

2. 护理观察护理观察是护理文件的核心内容，包括病人的生命体征、症状变化、疼痛评分、体位改变、活动能力等。

护理观察要具体详细，准确反映病情的变化。

3. 护理措施护理措施是护理文件的重要内容，包括对病人的护理操作、护理用品使用、药品给予、营养支持等。

护理措施要记录清楚，便于其他护理人员交接和查阅。

4. 护理效果护理效果是护理文件的主要评价指标，包括对护理措施的效果评估、病人自觉症状的改善等。

护理效果要尽量客观，可以使用量表或评分表进行评价。

三、护理文件的注意事项1. 具体记录护理文件要求具体记录，不应简单罗列。

比如，要具体描述病人的疼痛程度、排尿排便情况、食欲变化等。

2. 准确描述护理文件要求准确描述，不能夸大或缩小事实。

比如，对于病人的体温，应明确是摄氏度或华氏度，不得模糊其界限。

3. 及时记录护理文件要求及时记录，不能延误，避免忘记或混淆信息。

护理人员要养成及时记录的习惯，并留下自己的签名和日期。

4. 不得涂改护理文件要求不得涂改，如有错误，应在错误内容上画横线，并注明正确内容。

对于无法纠正的错误，应注明原因和说明。

5. 保密性护理文件要求保密性，不得向外界透露病人的隐私。