急性胰腺炎教学查房

2016-11-10 19：47 接到2016-11-08（危）生化检验报告：钙1.66mmol/L↓ 。患者低血钙系重症胰腺炎，脂肪组织坏死与钙离子结合所 致，立即给予静脉及肠内营养各补充2g葡萄糖酸钙，并继续 持续给予补钙。择期复查。
2016-11-12查房，患者昨日傍晚出现高热，39℃，且呼吸急促费力， 腹痛腹胀，肛门有排气排便。查体：神清，皮肤巩膜无黄染，腹韧，上 腹部彭隆，局部压痛，无反跳痛，移动性浊音阳性，左侧腹外后方出现 大片红肿，超过一个手掌大小，无明显压痛。2016-11-10生化检验报告 ：白蛋白31.50g/L↓，钙1.73mmol/L↓，磷0.66mmol/L↓。 患者系胰腺及周围出现组织坏死，已出现高热，给予比阿培南加强 抗感染，因肠道有通气，给予经空肠营养管适当肠内营养早期给及渗透 压低的自制营养液，逐步过度给予要素营养。
专科情况：
急性面容，留置鼻胃管、鼻空肠营养管一根，皮肤巩 膜未见黄染，浅表淋巴结未触及肿大，心肺阴（-），左侧 腋后线放置细胸腔引流管一根，腹膨胀，韧，右下腹细引流 管一根，未见胃肠型及蠕动波，上腹部剑突下轻度压痛，无 反跳痛，Murphy'S征（-），移动浊音（+),肠鸣音正常4次/ 分，双下肢无浮肿
2.加强巡视，及时满足所需 3.协助完成生活护理
11.7
P5：知识缺乏：缺乏疾病相关知识 I5：1.向患者讲解疾病临床表现 2.向患者讲解相关注意事项 3.告知患者各项检查的注意事项 11.18 O5：患者掌握疾病相关知识,能够配合治疗
11.8 P6：营养失调（白蛋白29.00g/L） I6：1.给予经空肠营养管适当肠内营养 2.早期给及渗透压低的自制营养液，逐步过 度给予要素营养 3.静脉输液补充白蛋白 11.14 O6：白蛋白37.40g/L
病史汇报





患者：鲍学荣，男，68岁 主诉：上腹痛伴不适8天 现病史：患者8天前因腹痛1天，入解放军105医院，查血尿淀粉酶明 显增高，CT提示：胰腺周围渗出，给药抗感染，腹腔、胸腔引流，胃 肠减压等综合治疗，在105治疗一周后仍有腹痛腹胀，家属为进一步 治疗转入我科，于2016-11-07日拟“急性胰腺炎”收住院。患者本次 发病以来，精神尚可，睡眠尚可，未进食，大便减少，小便正常，体 重无明显变化。病程中无明显畏寒发热，有腹胀伴轻度胸闷，无咳嗽 咳痰，无呼吸困难，无呕血黑便，无尿频尿急尿痛。 既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病史。 ADL 评分：50分；Broden-Q评分：18分；Morse评分：20分；管道滑脱 评分：8分；疼痛评分：2分。
2016-11-16查房，患者主诉近6天，每日均在晚7时左右出现寒战， 后发热，最低38.3℃，最高39℃，寒战前有轻度腹部不适，发热持续俩 小时余，用药后发热能消退；查体：神清，皮肤巩膜无黄染，右上腹韧 ，可触及包块，边界不清，有轻度压痛，无反跳痛，下腹部软，无压痛 。2016-11-14生化检验报告：总胆红素:21.70umol/L，白蛋白 37.40g/L↓，谷丙转氨酶26.50u/L，钾5.46mmol/L↑，钙2.06mmol/L。 2016-11-14临检检验报告：白细胞11.24*10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.80%↑，血红蛋白112.00g/L↓。昨日增强CT示：胰周可见渗出坏死 组织，右上腹可见不完全性包裹性积液。 目前患者发热考虑系胰周坏死组织引起，给予对症处理，肠内营养 液患者患者目前只能接受1000ml；目前给予头孢哌酮舒巴坦抗感染治疗 ，继观。

生命体征： T：36℃ P：72次/分 R：18次/分 BP：160/90mmHg。神志清楚，发 育正常，营养良好，急性病面容，体型偏胖，步入病房，自主体位， 对答切题，口齿清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，无肝掌，无 蜘蛛痣，无贫血貌。全身浅表淋巴结无肿大，无巩膜黄染，口唇红润 。颈软，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阳性，双侧甲状腺无肿大。 气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双侧呼吸运动对称。双 肺呼吸音清，双肺、肺底未闻及干湿性啰音，HR：72次/分，律齐，杂 音未闻及。腹部柔软，有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，未触及腹 部包块，无肝肾区叩击痛。四肢活动自如，双下肢无浮肿，生理反射 存在，病理反射未引出。
护理查体
Байду номын сангаас 护理问题
11.7
p1:腹痛（疼痛数字评分2分） I1:1.密切监测患者腹痛疼痛的性质，程度，部位 2.协助取舒适卧位 3.指导使用疼痛放松技术 4.必要时遵医嘱使用止疼药 11.18 O1：患者腹痛缓解（疼痛数字评分0分）
11.7
P2：体温升高（38℃） I2：1.观察患者体温变化 2.予温水擦洗 3.松解盖被，开窗通风 4.必要时遵医嘱予降温药物应用 11.18 15：00 O2：患者体温36.5℃
胆石症：是急性胆源性胰腺炎的主要致病因素
急性胰腺炎患者中30%～60%可检出结石
重症急性胰腺炎中有胆总管结石者高达60%
我国人群中胆源性急性胰腺炎占急性胰腺炎的比例也在
50%以上
胆源性胰腺炎、胰管梗阻发生机制
胆石嵌顿、胆 道感染、蛔虫
胰管结石、 狭窄、肿瘤 开口处的梗阻
Oddis括约肌痉 挛 胆道内压力增高
11.7
P3：Pc：有引流管滑脱的危险（管道滑脱危险因子评 分8分） I3：1.妥善固定，标记明确 2.定时挤压，保持引流通畅 3.观察引流液的颜色性质及量 4.无菌更换引流袋 11.11 O3：医生拔出胸腔引流管
11.7
P4：自理缺陷（ADL评分：50分）
I4：1.五送至床头
教学查房 ------
急性胰腺炎
科室：肝胆血管外科 主讲者：郭晓东
指导老师：闫小娟
教学内容
一、病史汇报
二、疾病相关知识
三、新进展
教学目标 (teaching objects)
1、掌握急性胰腺炎的临床表现、并发症和护理措 施 2、熟悉急性胰腺炎的病因和病理生理变化、熟悉 腹部体检 3、能运用护理程序对该类病人进行护理 4、了解胰腺的解剖特点和生理功能
约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，同时刺激大量
胰液与胆汁分泌，由于胰液与胆汁排泄不畅而
引起胰腺炎；
病因-手术与创伤

腹腔手术、创伤直接或间接损伤胰腺组织或胰腺血供引起急性胰腺 炎；

ERCP检查后，少数可因重复注射造影剂或注射压力过高，发生胰腺
炎。
病因-药

物
药物 噻嗪类利尿剂、糖皮质激素 四环素、磺胺药
11.10
P7：重度血钙（钙1.66mmol/L） I7：1.立即给予静脉及肠内营养各补充2g葡萄糖酸钙，并 继续持续给予补钙。 2.注意纠正水电解质紊乱 11.14 O7：钙2.06mmol/L
11.10
P8：生命体征改变的危险（BP:160/110) I8：1.密切观察病情，给予心电监护 2.加强巡视 3.给予心里护理，使患者保持情绪平稳 11.11 O8：BP:140/8O，停心电监护

胰腺生理
2、胰腺内分泌： 源于胰岛,在胰体尾部较多。 A细胞产生胰高糖素 B细胞最多，产生胰岛素 D细胞产生抑生长激素 D1细胞产生胰血管活性肠肽 F细胞产生胰多肽
定义 (definition)
急性胰腺炎（acute pancreatitis）

是多种病因导致胰腺分泌的消化 酶在胰腺内被激活后引起胰腺组 织自身消化、水肿、出血甚至坏 死的化学性炎症反应。临床以急
病理生理 (patho-physiology)
胰腺及周围脂肪组织出血、坏死
临床表现
症状：(symptoms)
腹痛、腹胀 主要表现和首发症状 恶心、呕吐及腹胀 发热 一般持续3-5天 水电解质及酸碱平衡紊乱 低血压或休克
临床表现
体征：(signs)
轻症：仅中上腹轻压痛 重症：上腹广泛压痛 腹膜刺激征显著 移动性浊音 肠鸣音减弱或消失 腰部皮肤青紫色（Grey-Turner 征） 脐周皮肤青紫色（Cullen征）
医技报告： 2016-11-08（危）生化检验报告：总胆红素34.30umol/L↑,直接胆红素 22.50umol/L↑,白蛋白29.00g/L↓,钾3.56mmol/L↓，钙1.66mmol/L↓， 磷0.68mmol/L↓，镁0.52mmol/L↓。 2016-11-10生化检验报告：白蛋白31.50g/L↓，钙1.73mmol/L↓，磷 0.66mmol/L↓。 2016-11-14生化检验报告：总胆红素:21.70umol/L，白蛋白37.40g/L↓ ，谷丙转氨酶26.50u/L，钾5.46mmol/L↑，钙2.06mmol/L。 2016-11-14临检检验报告：白细胞11.24*10^9/L↑，中性粒细胞百分比 81.80%↑，血红蛋白112.00g/L↓。
疾病相关知识
请在此处添加标题
胰腺解剖学
胰腺解剖学
是上腹部腹膜后器官，细长，横于胃和横结肠后， 在脾脏、左肾上级和十二指肠之间
胰腺解剖学
胰腺生理
胰腺具有外分泌和内分泌两种功能 １、胰腺外分泌：胰液，PH：7.4-8.4，分泌量每日约750-1500ml ，胰液中含大量水以外，还有无机成分和有机成分。 无机成分: 胰液中主要的阳离子：Na+、K+ 主要的阴离子：HCO3-、 CL 有机成分：主要是蛋白质，由多种消化酶组成：淀粉水解酶、脂肪 水解酶、蛋白水解酶（胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、激肽释 放酶等）。
治疗计划
完善检查，腹部CT及血常规、血生化； 禁食水、抑酸、抑酶、抗炎、对症支持治疗
，注意腹部体征；
2016-11-10查房，入院后患者仍诉腹痛腹胀，且呼吸急促、 费力，查体：左侧腹外后方出现大片红肿，无明显压痛。 2016-11-08（危）生化检验报告：总胆红素34.30umol/L↑, 直接胆红素22.50umol/L↑,白蛋白29.00g/L↓,钾 3.56mmol/L↓，钙1.66mmol/L↓，磷0.68mmol/L↓，镁 0.52mmol/L↓。 患者属于典型重症胰腺炎，已出现呼吸功能障碍，消化 功能障碍，腹壁grey-tunner征，重度血钙，注意纠正血电解 质，补充钙、镁、磷、钾等多种电解质，给予空肠营养管滴 注适当液体，观察患者反应。
性上腹痛、恶心、呕吐、发热、
血胰酶升高为特点。
病因(cause)
1、胆道疾病：胆道结石、胆道感染、 胆道 蛔虫症等（我国常见） 2、胰管阻塞 3、酗酒和暴饮暴食（国外常见） 4、其他：手术与创伤、内分泌与代谢 障碍（高脂血症，高钙血症）、感染 、药物、遗传变异等 5、特发性胰腺炎（病因不明）
病因-胆石症与胆道疾病
胰液排泄障碍
胰液外溢
胆汁返流入胰管
病因-饮

酒
乙醇通过刺激胃酸分泌，使胰泌素和缩胆囊 素分泌，促使胰腺外分泌增加；

乙醇刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水 肿，胰液排出受阻，胰管内压增加；

长期饮酒者常有胰液内蛋白含量增高，易沉 淀而形成蛋白拴，导致胰液排出不畅；
病因-暴饮暴食
短时间内大量食糜进入十二指肠，引起Oddi括
11.10
P9：Pc：压疮 I9：1.密切监测患者皮肤情况 2.协助患者定期翻身，更换卧位 3.保持床铺、皮肤清洁干燥 4.保持营养
11.10
P10：低效性呼吸形态 I10：1.抬高床头，有利于呼吸 2.保持输氧管道通畅 3.穿宽松柔软衣服，以免影响呼吸、 4.加强巡视，必要时给予帮助
实验室及其他辅助诊断：
2015年10月31日院外急诊血淀粉酶1207u/L,CT提示：胰 腺周围渗出，急性胰腺炎；2016年11月5日血白细胞 20.O×10^9/L；血钾3.0mmol/L,血钙1.9mmol/L 。2016年11 月3日105医院CT：胰周渗出明显，腹腔积液。 初步诊断：急性胰腺炎（重症）

机制 直接损伤胰腺组织
使胰液分泌增加
使胰液粘稠度增加
分型 (classification)
按病情轻重分为： 轻症急性胰腺炎（MAP）：预后较好 重症急性胰腺炎（SAP）：病死率高 关键：有无器官功能障碍或局部并发症 按病理改变分类 急性单纯水肿型胰腺炎(90%)：预后较好 急性出血坏死型胰腺炎(少见)：病死率高