临床综述非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝治疗的临床护理体会【摘要】非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者在临床的发病率逐年增加，针对此类疾病的临床治疗和进展也成为研究的重点课题。

本文对非酒精性脂肪肝治疗的临床护理措施进行简单的阐述，为制定护理方案提供借鉴，体会如下。

【关键词】非酒精性脂肪肝；治疗；临床护理；体会；NAFLD的发病和胰岛素抵抗、遗传等因素有着密切的关系。

据统计，NAFLD 已成为我国第一大慢性脏疾病，主要致病因素是HBV感染、滥用酒精，病情会直接参与到糖尿病、肝外恶性肿瘤及动脉硬化性心脑肾血管疾病，对人类健康造成巨大的危害[1]。

现阶段，对NAFLD疾病防治已成为预防医学、卫生部门、社会医学共同面临的严峻课题。

本文对NAFLD诊疗的临床护理工作进行简述，以此为临床治疗的护理干预提供参考。

1.NAFLD与IR间的关系肥胖、体质量超标并不表明肝脏脂肪一定会增加，而体质量正常、过瘦也不表明肝脏一定会减少。

通过监测腰围变化与内脏脂肪面积间的关系，可以更直观的反映出脂肪肝、肝脏IR变化。

过多对热量摄入时，脂肪无法在脂肪组织内正常储存，就会发生脂肪异位，异位部位并不局限于几处组织，很多动脉血管、器官都会出现脂肪浸润情况，导致心血管疾病、代谢性疾病发病率上升。

而IR是引起肝脏脂肪异位关键因素，会引起肝细胞脂毒性、细胞损伤，甚至引起氧化应激反应，使机体内的饱和脂肪脂毒性明显高于不饱和脂肪。

有研究发现[2]，IR会促进单纯性脂肪肝朝着非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝纤维化的方向发展，通过检测IR可以发现IR、肝损伤、高胰岛素血症之间的联系。

对于疑似患者可评估糖代谢、IR，分析其中复杂的关系，才能对NAFLD进行有效的防治干预。

2. NAFLD的诊断NAFLD患者中10-25%会进展成NASH，但并非所有患者会并发NASH，初步确诊NAFLD的患者，监测患者体质量、腰围的变化，了解患者自身合并基础疾病，症状与体征表现，以此评估患者病情的严重程度。

非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展关键词非酒精性脂肪性肝病诊断治疗非酒精性脂肪性肝病（nafld）是目前西方国家最常见的慢性病，在我国非酒精性脂肪性肝病的发病率也逐年增高。

非酒精性脂肪性肝病发展到一定程度会引起肝纤维化和肝硬化。

所以应引起广大临床医师的重视，现综述了非酒精性脂肪性肝病的诊断及治疗进展，目的是为广大临床医生诊断和治疗非酒精性脂肪性肝病提供参考，进而提高非酒精性脂肪性肝病的治疗效果。

定义及自然病史早在1962年leery就发现某些患者的肝组织学病变与酒精性肝病无法鉴别，均有显著的脂肪沉积，直到1980年，luawig将与饮酒无关的脂肪肝称为nafld［1］，是一种无过量饮酒史而出现肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为特征的临床病理综合征。

nafld的组织学包括单纯脂肪变性和伴有肝细胞损害和炎症的脂肪变性。

后者称之为非酒精性脂肪性肝炎（nash），可进展为肝纤维化和肝硬化。

单纯性脂肪变性患者的预后良好，对198例该类患者进行的为期21年的随访研究发现：3例进展为肝硬化，仅1例死于肝相关疾病，而11%的nash患者死于肝相关疾病。

另外，许多隐原性肝硬化患者具有nafld的代谢性危险因素，这些患者可能就是以前未被认识的nafld。

当进展为肝硬化时，肝脂肪变性改变可能消失。

因此更易造成诊断上的困难。

但nafld进展为肝硬化大约需要数10年的时间，少数可发生肝细胞癌［2］。

病因肥胖性脂肪肝：marceau等对重度肥胖症进行肝活检研究发现，86%伴有肝细胞脂肪变性，74%有肝纤维化，24%有脂肪性肝炎，2%发生肝硬化。

病毒性肝炎脂肪肝：多发生于急性肝炎恢复期和慢性乙型、丙型肝炎者，由于营养调节不当如摄入脂肪过多而活动减少造成的，也与炎性肝细胞的变性有一定关系。

糖尿病性脂肪肝：4%～46%的脂肪肝患者有糖尿病，约50%糖尿病患者有糖尿病性脂肪肝，1型糖尿病患者发生脂肪肝是由于胰岛素缺乏，血浆脂蛋白清除能力降低所致。

最新：非酒精性脂肪性肝病诊断非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）的疾病谱包括单纯性脂肪肝N AFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH及真相关肝硬化和肝细胞癌。

NAFLD是指通过影像学或组织学检查，发现患者肝脏中存在脂肪沉积，但没有出现继续性脂肪沉积的病因（如大量饮酒、药物或遗传性疾病，现已成为全球慢性肝病的主要原因（1］。

NAFL在组织学上定义为存在三5%的肝脂肪变性，但无肝细胞损伤的证据；NASH定义为存在三5%的肝脂肪变性和伴有肝细胞损伤的炎症如气球样变、炎症反应，伴或不伴纤维化［2］。

至少20%～30%的NAFLD患者发生NASH，可导致肝硬化和／或肝细胞癌（1-2］。

对于NA F L D的诊断，尤真是NAFL 和NASH的鉴别，目前没再可靠的｜｜备床或放射学检查，肝穿刺活检组织学检查仍然是诊断的金标准。

本文就NAFLD的组织学检查作一综述，以期尽可能提高临床医师对于该疾病组织学诊断的重视。

1NAFLD的基本病理特征1.1 NAFL的主要病理特征NAFL的主要病理特征为肝细胞大泡性脂肪变性（21（图1），表现为细胞浆内出现明显脂滴。

脂滴的主要成分为甘油三醋［3］。

在石蜡切片制片过程中会被脂溶剂二甲苯溶掉，故常规切片中仅留萄园形空泡。

可用油红O染色或饿酸化的组织做HE染色或Masson三色染色来证明脂变。

正常情况下，肝脏内可有占肝脏总比＜5%的脂肪变性，少量出现的肝细胞脂肪变性也可能是非特异性改变或见于衰老细胞。

当脂j商占到50%以上时，大体上肝脏会表现为肝大，会高苍白或发黄、高；由腻感。

镜下脂变形式高大泡性脂肪变性、微j包性脂肪变性。

大泡性脂肪变性在肝细胞胞浆内出现的是单个脂滴或少数圆形脂滴或孤立的大脂滴，该脂滴将细胞核挤向细胞边缘（图1a），脂滴大者可达4～5个肝细胞大。

NAFL大泡性脂肪变性轻者通常见于肝小叶腺泡3区，重者可达2区及汇管区周围区域（41（表1）。

国1NAFLD/NASH主要病理特征（HE染色，×200)121注：a，肝细胞大泡脂肪变性；b，肝细胞中泡脂肪变性；c，肝细胞微泡脂肪变性；d，肝细胞气球样变性；e，肝细胞炎症坏死；f，卫星现象。

非酒精性脂肪性肝病诊疗指南一、本文概述随着生活方式的改变和肥胖症的日益流行，非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）已成为全球范围内最常见的慢性肝病之一。

本文旨在提供一份全面而系统的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》，为临床医生和研究者提供最新的诊疗策略和研究进展。

本文首先概述了NAFLD的流行病学、病因学和病理生理学，然后从临床表现、实验室检查、影像学诊断以及病理诊断等方面详细描述了NAFLD的诊断流程。

接下来，文章重点介绍了NAFLD的治疗策略，包括生活方式干预、药物治疗以及新兴的非侵入性治疗和手术治疗方法。

本文还讨论了NAFLD患者的管理和随访，以及预防NAFLD的策略。

文章总结了当前NAFLD研究的热点和未来的发展方向，以期为临床医生和研究者提供有益的参考。

二、疾病概述非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗和遗传易感性密切相关的代谢应激性肝脏损伤，其疾病谱包括非酒精性单纯性脂肪肝（NAFL）、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）及其相关肝硬化和肝细胞癌（HCC）。

随着全球肥胖和代谢综合征流行率的增加，NAFLD现已成为发达国家及部分发展中国家慢性肝病和肝硬化最常见的原因，并被认为是导致HCC的第二大病因。

NAFLD不仅影响肝脏，还与代谢综合征、2型糖尿病、动脉硬化性心血管疾病以及慢性肾脏疾病等密切相关。

因此，对NAFLD的深入研究及早期干预具有重要的公共卫生意义。

NAFLD的诊断需结合临床表现、实验室检查、影像学检查和病理学检查进行综合判断。

临床表现上，多数NAFLD患者无症状，少数患者可有乏力、右上腹轻度不适、肝区隐痛或上腹胀痛等非特异性症状。

实验室检查可发现肝功能异常，但通常无特异性。

影像学检查如超声、CT和MRI等可用于诊断NAFLD，其中超声检查因操作简便、经济无创、可重复性好等优点而成为首选检查方法。

然而，影像学检查难以区分单纯性脂肪肝和NASH，因此对于疑似NASH的患者，建议进行病理学检查以明确诊断。

非酒精性脂肪性肝病一、概述非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，又称非酒精性脂肪肝（non-alcoholic fatty liver），是一类肝组织学改变与酒精性肝病相似，但无过量饮酒史的临床病理综合征，包括（非酒精性）单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎（non-alcoholic steatohepatitis，NASH)和（非酒精性）脂肪性肝硬化三种主要类型，其中NASH是NAFLD进展的重要中间阶段。

NASH最早于1980年由Ludwig描述，当时认为它是一种好发于滴酒不沽的肥胖、糖尿病女性群体的良性肝病。

事实上，NASH亦可发生于每周饮用乙醇量小于210g的体型消瘦和无糖尿病和血脂正常的男性，并可诱发进展性肝纤维化、亚急性肝功能衰竭和失代偿期肝硬化。

当前NASH已成为仅次于慢性病毒性肝炎、酒精性肝病的重要肝硬化前期病变之一，并为健康体检人群血清转氨酶异常的常见病因，NASH 的有效防治可望阻止慢性肝病进展，减少肝硬化和肝病相关残疾和死亡的发生。

二、流行病学文献报道NAFLD/NASH的患病率及其病因构成比差异很大，主要与调查年代及其所用诊断方法、检查对象的年龄、性别、伴随疾病状态以及酒精和药物消耗等因素不同有关。

近十余年来，随着胰岛素抵抗及其相关的多元代谢综合征的高发，NAFLD/NASH的患病率逐渐升高。

在发达国家和地区，NAFLD现已成为最常见的肝病之一。

美国普通成人NAFLD的患病率为10～40％（平均20％），NASH 为2～5％（平均3％）。

在肥胖、糖尿病以及血清丙氨酸转氨酶（alanine aminotransferase,ALT）慢性升高者等特殊人群中NAFLD的患病率更高，并且NAFLD的起病渐趋低龄化。

1987年Friedman报道，美国成人健康查体者血清转氨酶异常率0.5%，其中75％与肥胖和嗜酒有关。

1988年Gillon发现，2.4％苏格兰献血员血清转氨酶异常，其中82％与肥胖和酒精性脂肪肝有关。

文献：非酒精性脂肪肝的研究进展[1]前言。

非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholicfattyliverdisease，NAFLD)是一种无过量饮酒史肝实质细胞脂肪变性和脂肪贮积为病理特征的临床综合症。

目前认为肝脏实质细胞只要有5%以上的被脂肪浸润，就可诊断为脂肪肝NAFLD的疾病谱是由单纯肝脏脂肪变性发展到非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholicsteatohepatitis，NASH)，最终导致演变为肝硬化甚至肝细胞癌[2]近年来，在欧美和日本等发达国家及地区，FLD患病率呈逐步上升的趋势，其发病率逐年上升，并越来越呈现出低龄化的趋势，并逐渐发展成为发达国家慢性肝病的首要原因[3]全球流行病学调查表明，在欧美等西方发达国家普通成人NAFLD患病率为20～30%[4,5]国内关于FLD流行病学方面，中国上海，广州和香港等发达地区成人NAFLD患病率在15%左右[6]Day和James共同提出的“二次打击”学说已成为阐明该疾病发生机制的主要理论[7]“一次打击”为胰岛素抵抗(insulinresistance，IＲ)等因素造成的肝脏内脂质大量堆积促使单纯性脂肪肝的发生，它是FLD发病的基础; 二次打击是由于多种原因导致的损伤主要包括氧化应激及脂质过氧化，从而引起非酒精脂肪性肝炎(NASH)。

如果NASH持续一直存在，便可发生炎症坏死，继而造成肝脏细胞外基质的合成大于降解，便进一步发展为脂肪性肝纤维化和脂肪性肝硬化。

随着脂肪肝的发生，脂联素受体肝mRNA表达上调[8]一．IＲ形成对肝脏细胞的第一次打击主要是通过加强周围组织脂肪分解和高胰岛素血症。

IＲ时，肝脏脂肪分解作用逐步加强，游离脂肪酸(freefattyacid，FFA)浓度大大提高。

大量FFA经脂肪细胞从血液进入肝脏，而肝细胞对脂肪酸的β-氧化则受到高胰岛素血症的抑制，从而进入肝脏的FFA酯化为TG增多。

过量的FFA(外源性或内源性)，特别是不饱和FFA，在肝内积聚是NASH的发病因素二．氧化应激是氧化和抗氧化系统的动态失衡，当机体受到各种有害刺激时，人体内活性氧自由基(reactiveoxygenspecies，ＲOS)和活性氮自由(reactivenitrogenspecies，ＲNS)等高活性分子产生过多，远远超过抗氧化物的自身清除能力。