骨折-下肢骨折(中医骨伤科学十三五教材)

【治疗】
应按照骨折的时间、类型和患者的全身情况等 决定治疗方案。新鲜无移位骨折或嵌插骨折不 需复位，但患肢应制动；移位骨折应尽早给予 复位和固定；陈旧性股骨颈骨折可采用髋关节 重建术或改变下肢负重力线的截骨术，以促进 骨折愈合或改善功能。
1.整复方法
（1）屈髋屈膝法患者仰卧，助手固定骨盆，术者握其 腘窝，并使膝、股均屈曲90°,向上牵引，纠正缩短畸形。 然后内旋外展髋关节并伸直下肢，以纠正成角畸形， 并使折面紧密接触。复位后可做手掌试验，如患肢外 旋畸形消失，表示已复位（图6-69）。
第三节 下肢骨折
下肢的主要功能是负重和行走，故需要良好的 稳定结构，两下肢要等长。当下肢发生骨折后， 对骨折整复要求高，不仅需要患肢与健肢的长 度相等，而且要求对位对线良好。若患肢成角 畸形，将会影响肢体的承重力；若患肢短缩在 2cm以上者，则会出现跛行。
Hale Waihona Puke 下肢肌肉发达，骨折整复后，单纯夹板固 定难以保持断端整复后的位置，尤其是股 骨干骨折及不稳定的胫腓骨骨折，常需配 合持续牵引，固定时间也应相对长些，以 防止过早负重而发生畸形或再骨折。
股骨颈骨折 股骨转子间骨折 股骨干骨折 股骨踝上骨折 股骨髁间骨折 髌骨骨折 胫骨髁骨折 胫腓骨干骨折 踝部骨折 距骨骨折 跟骨骨折 跖骨骨折 趾骨骨折
股骨颈骨折
股骨颈骨折是指股骨头下至股骨颈基底部 的骨折。股骨颈和股骨干之间形成一个角 度称内倾角，又称颈干角，正常值在110°〜 140°之间。颈干角随年龄的增加而减小，儿 童平均为151°,而成人男性为132°,女性为 127°。
基底部骨折因骨折线部分在关节囊外，而且一般移位 不多，除由股骨干髋腔来的滋养血管的血供断绝外， 由关节囊来的血运大多完整无损，骨折近端血液供应 良好，因此骨折不愈合和股骨头缺血性坏死的发生率 较低。
股骨颈骨折按X线片的表现可分为外展型和内收型两 种（图6-67）。外展型骨折常在髋关节外展时发生，多 为头下骨折，骨折端常互相嵌插，骨折线与股骨干纵 轴的垂直线（水平线）所形成的倾斜角（Linton角）， 往往小于30°,骨折局部剪力小，较稳定，血运破坏较少， 故愈合率高。
青壮年、儿童发生股骨颈骨折较少见，若发生本骨折， 必因遭受强大暴力所致，如车祸、高处跌下等。此种 股骨颈骨折病人，常合并有其他骨折，甚至内脏损伤。 股骨颈骨折若按其部位之不同，可分为头下部、颈中 部和基底部骨折三种（图6-66）。
图6-66：股骨颈骨折的部位
头下部和颈中部骨折的骨折线在关节囊内，故称囊内 骨折；基底部骨折因骨折线的后部在关节囊外，故又 称囊外骨折。移位多的囊内骨折，股骨头脱离了来自 关节囊及股骨干的血液供应，以致骨折近端缺血，不 但骨折难以愈合，而且容易发生股骨头缺血性坏死。 股骨颈的骨折线越高，越易破坏颈部的血液供应，因 而骨折不愈合、股骨头缺血性坏死的发生率就越高。
【诊查要点】
老年人跌倒后诉髋部疼痛，不敢站立和行走，应首先考虑到有 股骨颈骨折的可能。有移位的骨折伤肢外旋、缩短，股、膝关 节轻度屈曲。囊内骨折足外旋约45°〜60°,囊外骨折则外旋角度 较大，常达90°,并可扪及大粗隆上移。伤后髂部除有疼痛外，腹 股沟附近有压痛，在患肢足跟部或大转子部有叩击痛。局部可 有轻度肿胀，但囊内骨折由于有关节囊包裹，局部血液供应较 差，其外为厚层肌肉，故肿胀瘀斑常不明显，患髋功能障碍， 不能站立行走，但有部分嵌入骨折仍可短时站立或跛行。
图6-64：股骨颈前倾角
股骨头、颈部的血运主要来自三个途径（图6-65）:① 关节囊的小动脉来源于旋股内动脉、旋股外动脉、臀 下动脉和闭孔动脉的吻合部到关节囊附着部，分为髋 外动脉、上干髋端和下干髋端动脉，进入股骨颈，供 应股骨颈和大部分股骨头的血运。②股骨干滋养动脉 仅达股骨颈基底部，小部分与关节囊的小动脉有吻合 支。③圆韧带的小动脉较细，仅供应股骨头内下部分 的血运，与关节囊小动脉之间有吻合支。
图6-67：股骨颈骨折的类型
①外展型；②内收型
图6-68：骨折线的倾斜角与剪式伤力的关系
目前应用较广泛的还有Garden分类法，将股骨颈骨折 分为不完全骨折（GardenI型）、无移位骨折 （GardenII型）、轻度移位骨折（GardenEI型）、完 全移位骨折（GardenIV型）四种类型。该分类法有助 于指导治疗和判断预后。
对这些病人要特别注意，不要因遗漏诊断而使无移位的稳 定骨折变为有移位的不稳定骨折。髋关节正侧位X线片可明 确骨折部位、类型和移位情况。根据受伤史、临床表现和X 线检查可作出诊断。有些股骨颈无移位骨折X线检查未能显 示骨折，而临床仍有怀疑者，有条件者可行MRI或CT检查， 能够做出明确的诊断；也可嘱患者卧床休息，1〜2周后再 行X线片复查，若有骨折则此时骨折线清晰可见。
颈干角大于正常值为股外翻，小于正常值为股 内翻（图6-63）。股骨颈的中轴线与股骨两髁 中点间的连线形成一个角度，称前倾角或扭转 角，正常在12°〜15°之间（图6-64）。在治疗 股骨颈骨折时，必须注意保持正常的颈干角和 前倾角，特别是前倾角，否则会遗留髋关节畸 形，而影响髋关节的功能。
图6-63：股骨颈内倾角
内收型骨折常在髋关节内收时发生，多为颈中部骨折，亦 可发生在头下部或基底部，骨折线与股骨干纵轴的垂直线 所形成的倾斜角，往往在45°左右，颈干角小于正常值，如 角度大于70°时，两骨折端往往接触很少，且有移位现象， 骨折处剪力大，极不稳定，血运破坏较大，骨折愈合率低， 股骨头缺血性坏死率高（图6-68）。临床上内收型骨折较 多见，外展型骨折比较少见。
此三条血管均比较细小，且股骨头的血液供应主要依 靠关节囊和圆韧带的血管。由于股骨头、颈的血运较 差，因此，在临床治疗中存在骨折不愈合和股骨头缺 血性坏死两个主要问题。股骨颈骨折常发生于老年人， 病率日渐增高。
图6-65：股骨头、颈的血液供应
【病因病机】
由于股骨颈部细小，处于疏松骨质和致密骨质交界处， 负重量大，又因老年人肝肾不足，筋骨衰弱，骨质疏 松，即使受轻微的直接外力或间接外力，如平地滑倒， 髋关节旋转内收，臀部着地，便可引起股骨颈骨折。