病案讨论(横纹肌溶解)

一例横纹肌溶解综合症的个案护理目标：熟知横纹肌溶解症及其相关护理措施重点分析内容：1、了解横纹肌溶解症病因2、掌握横纹肌溶解症的主要治疗方法及护理要点目的：护士对横纹肌溶解症有了系统的了解，掌握了横纹肌溶解症的治疗原则及临床护理要点，提高了科室的业务水平和护理质量。

一、病例介绍、简要病史：患者，女性，34岁，因“四肢僵硬、疼痛伴麻木1天”拟“横纹肌溶解症”收入院，入院时神志清，四肢僵硬存在，伴疼痛，程度约3分，呈持续性，伴麻木，上肢指尖到肘关节，下肢趾尖到膝关节，无吞咽困难，尿色清，四肢肌力5及，肌张力无亢减，压疮评分21分，坠床/跌倒评分3分，ADL评定2级。

测体温37.8℃，血压90/60mmHg，呼吸18次/分，脉搏90次/分，入院后予二级护理，普食，大量补液、碱化尿液、保护肾功能对症支持治疗。

血常规：白计12.8*109/L，中心粒细胞分类0.82；心肌酶谱：肌酸激酶：8162IU/L，肌酸激酶MB同工酶：1161 IU/L。

主要护理问题：1、疼痛：与横纹肌细胞坏死有关。

2、生活自理能力缺陷：与肢体僵硬、麻木有关。

3、体温过高：与疾病有关。

4、焦虑：与起病突然，担心疾病预后有关。

5、潜在并发症：急性肾功能衰竭：横纹肌细胞损伤分解，使血清肌红蛋白浓度升高，从而抑制内皮舒张因子的产生而使肾脏血管收缩，造成肾脏缺血状态，造成急性肾衰。

主要护理措施：1、定时巡视，密切观察神志、生命体征、尿量、尿色变化，及时与医生联系，避免并发症的发生。

2、认真评估疼痛分级，分散注意力，缓解疼痛症状。

3、加强基础护理，卧床休息，避免劳累，保持室内空气流通，避免受寒、感染。

4、嘱开窗通风，温水擦浴，必要时遵医嘱予以降温对症治疗，监测体温变化。

5、注意安全防护，嘱家属陪护，合理使用床栏，避免受伤。

6、加强营养，少食多餐，给予高热量、高维生素、优质低蛋白饮食。

7、加强健康宣教，心理护理，介绍同种病例预后情况，帮助病人树立战胜疾病的信心。

横纹肌溶解症病例讨论是一组由于各种原因所至的骨骼肌损伤，细胞膜破坏，细胞内容物释放入循环血液中产生的临床综合征。

一方面骨骼肌损伤，酶类、钾、磷、肌酐释放入血，造成电解质紊乱，肝损害，另一方面损伤肌肉组织溶解大于100g，肌球蛋白便处于游离状态从肾脏滤过，损伤肾小管造成急性肾功能衰竭。

临床表现为局部急性肌痛、肌痉挛、肌肉水肿，触诊肌肉有注水感，肌力减低；全身表现可有发热、恶心呕吐、酱油色尿、少尿等，并发症有高钾血症、低钙血症，25%出现肝损害，15%出现急性肾功能衰竭，少数病人可出现DIC。

结合2003年病房收治病人1例，及协和医院明确诊断该病病人4例讨论如下。

例1患者，女，37岁。

因双下肢非对称性肿痛半月，尿色变深1周，于2003年1月2日入院。

患者于2002年12月15日睡觉时左下肢受压后出现左大腿肌痛，12月17日受凉后发热，体温最高39.5℃，并出现左下肢肿胀，以大腿为著，逐渐发展至左小腿、右侧小腿、大腿，渐不能行走。

自觉睁眼费力，视物模糊、复视。

CK 4795U/L，CK-MB 152U/L。

12月25日发现尿色变深，为葡萄酒色，尿量较前减少约一半，12月30日我院急诊查血常规：WBC 7.4~9.6×109/L，GR 89%~91.6%，尿常规：PRO 0.3~1.0g/L，BLD中-大量。

肝肾功能：ALT 118~208U/L，AST 257.6-315U/L，TP 4.3g/dl，ALB 1.4g/dl，LDH 380U/L，Ca 6.8~7.1mg/dl，K 3.24~4.32mmol/L，Cr 0.7~0.57mg/dl，BUN 27mg/dl。

肌酶谱：CK 5089U/L，CKMB 84.7ng/ml，Myo >500ng/ml。

心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF T波双向、倒置，V1-V3 T波双向，V4-V6 T波低平。

既往史：间断服用排毒养颜冲剂近1年，2002年5月~6月曾服用“奥曲轻”（减肥药）2盒。

横纹肌溶解病例查体、实验室检查及疾病病因、诊断依据、治疗原则、纠正低血容量和药物肾脏排出指南病例简介患者男性，20 岁。

因运动后肌肉疼痛肿胀、解酱油色尿2d 就诊。

该患者系某部队士兵，于 2021 年 2 月 23 日开始连续每日进行 5 km 长跑、做俯卧撑后出现全身酸痛，伴头晕、恶心，酱油色尿。

卫生队给予补液后无明显好转，遂转入我院。

入院查体：神清，T：37.8℃、P：94 次/分、R：24 次/分、BP：142/89 mmHg，心肺腹查体阴性，四肢肌肉无肿胀。

实验室检查血常规：白细胞计数（WBC）15.6×109/L、中性粒细胞百分比（N%）80.3%、C 反应蛋白（CRP）26 mg/L；血生化：肌酸激酶（CK）401866 U/L、CK-MB 159.9 ng/mL、肌红蛋白（Mb）28420 ng/mL、乳酸脱氢酶（LDH）1091.4.7 U/L、肌酐（Cr）106.9 μmol/L、谷丙转氨酶（ALT）127.0 U/L、谷草转氨酶（AST）1881.3 U/L；尿液分析：茶色尿、尿隐血（+），尿蛋白（+），镜检无红细胞，尿 pH 5，入院 24 h 尿量为 1650 ml；凝血功能：凝血酶时间（TT）14.5 s、D-二聚体（D-D）0.90 mg/L。

明确诊断为运动性横纹肌溶解综合征，急性肝肾损害。

给予患者血液滤过、补液、碱化尿液、利尿、护肾、保肝、抗感染、纠正水电解质酸碱紊乱等治疗。

3 d 后查置换液生化示：Cr76.8 μmol/L、CK 150.6 U/L、CK-MB 0.35 ng/mL、LDH 2.1 U/L、Mb 168.7 ng/mL。

在治疗过程中患者尿色逐渐变淡，8 d 后尿色清，24 h 尿量 5900 mL。

10d 后复查血 CK 696.5 U/L、Mb 69.25 ng/mL、Cr 106.5 μmol/L、ALT 55.0 U/L、AST 37.3 U/L、尿 pH 7。