循证医学和循证医学证据检索

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荐——如何检索循证医学（Cochrane）数据库

荐——如何检索循证医学（Cochrane）数据库循证医学实践的最终⽬的是为处理临床问题提供最佳证据，因此如何从实践应⽤的⾓度获得最佳证据是最重要的问题之⼀。

作者从实际应⽤的⾓度提出了两种检索证据的⽅案，⼀是定购有Cochrane图书馆光盘的读者可直接从光盘中查询Cochrane图书馆的系统评价全⽂和摘要，⼆是没有定购Cochrane图书馆光盘的读者可从⼀些⽹站查询Cochrane图书馆的系统评价摘要和其他证据。

若按上述⽅法不能得到满意的结果，对此提出了扩展检索⽅案。

Key words:　information storage and retrieval；evidence-based medicine；libraries 0 引⾔利⽤现有最好的证据进⾏循证医学临床实践需了解如何有效地筛选证据来源和获取证据。

为了更有效地获取所需信息并⽤于临床实践，对证据的检索可分类分步骤进⾏，先检索⼀些对临床⼯作或研究⼯作具有价值的数据库，不能满⾜需要时再采⽤扩展检索⽅法扩⼤检索范围。

对证据的检索可根据需要从以下两个⾓度进⾏检索:⼀是从应⽤循证医学证据⾓度检索证据，⼆是检索证据进⾏系统评价研究。

本⽂主要前者，后者可参见相关书籍［1］应⽤证据重在证据的质量，检索⽤时能短则短，检索到符合要求的或能供实际⼯作参考的证据即可。

快速和有效地完成应⽤证据的检索⼯作⼜受到环境条件的影响，以下分别提出两个建议⽅案供参考。

1 应⽤证据进⾏检索的基本⽅案基本⽅案根据检索条件⼜分为以下两个⽅案。

1.1 ⽅案⼀本⽅案适⽤于已订购了下列证据资源的单位。

1.1.1 检索Cochrane图书馆Cochrane图书馆中的Cochrane系统评价资料库（CDSR）是公认的获取临床证据的最好的单⼀信息源。

如果从CDSR中查不到最新的Cochrane系统评价，可从Cochrane图书馆中的疗效评价⽂摘库（DARE）中检索已发表的按规定格式制作的详细的结构式⽂摘（注:这些⽂摘中除疗效评价外还有诊断性试验的评价等），Cochrane图书馆还包括卫⽣经济、卫⽣技术评估⽅⾯的数据库，还有Cochrane临床对照试验资料库（CCTR）等。

循证医学-循证医学循证检索PPT

2.确定临床问题的类型
本例为防治性问题
最佳证据类型
✓治疗/预防
EBM GL/SR/RCT/Cohort
3.数据库的选择
根据4S原则，推荐数据库选择的优先级如下:
UpToDate、EBM Guidelines、 Essential Evidence Plus、DynaMed
Ovid EBM Reviews（Cochrane Library & ACP Journal）、 TRIP database、Clinical Evidence
循证医学
第三章循证检索
常见的临床证据分级方法
1979 CTFPHE
1986 DAVID
1992 AHCPR
1996 NEEP
2001 SIGN
2004 China
2004 GRADE
I II-1 II-2 III
I II III IV V
Ia Ib IIa IIb III IV
I II III
1++ 1+ 12++ 2+ 23 4
积累/更新
UpToDate DynaMed Essential Evidence
Plus
新型循证数据库 PICO原则分解临床问题
标准明确/检索全面严格评价分级推荐即时更新
内容相对较少昂贵
如何选择数据库
数据库的选择
根据4S原则，推荐数据库选择的优先级如下:
UpToDate、EBM Guidelines、Essential Evidence Plus、DynaMed
Ovid EBM Reviews（Cochrane Library & ACP Journal）、 TRIP database、Clinical Evidence

循证医学证据的检索步骤

证据与卫生保健从业人员
证据使用者
证据整理及协助检索者
证据生产者忽视证据者
为使用当前最佳证据而检索
如对治疗证据进行检索，一般：首选Cochrane Library（CDSR）不满意
DARE， ACP Journal Club，EBM指南, Bandolier等仍不满意
MDELINE，EMBASE，CBMdisc等还不满意
点击以上字母可果要好？
按PICO策略解析这一临床问题
P —为缺血性脑卒中患者而非出血性脑卒中； I — 探求的是静脉溶栓疗法治疗效果及其程度； C —为非溶栓疗法，如常规疗法，安慰剂对照等。 O —溶栓治疗的结局是什么，是否优于非溶栓疗法，
or rt-PA
检索溶栓治疗（续）
#9 anistreplase or streptodornase or streptokinase or urokinase or pro?urokinase or rpro?uk or lumbrokinase or duteplase or lanoteplase or pamiteplase or reteplase or saruplase or staphylokinase or streptase or alteplase
对选择检索词的说明（示例）
主题词（MeSH）
Lung Neoplasms stroke see Cerebrovascular Disorders Fibrinolysis Plasminogen-Activators Fibrinolytic-Agents
自由词（Text Word）
neoplasm, cancer, carcinoma, tumor plasminogen, plasmin, tPA, t-PA, rtPA, rt-PA

循证医学

证据的负担
系统综述（META-分析）
• META-分析或系统综述是一种科学的、系统的、客观的、定量的整合与总结证据的研究方法。 • 回答三个问题：定性结论定量结论在什么病人或条件下疗效更大
临床证据的来源：
个别病例报道大规模、多中心随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）多个随机对照试验的系统评价（systematic review, SR）所有能解答临床问题的最好研究证据：
对循证医学的置疑
• • • • • • • 难道过去医学实践不是遵循证据而行的吗？那么过去医学实践遵循的是什么？临床经验不是证据吗？循证医学中临床经验的作用是什么？如何将临床研究的平均结果用于个体病人的诊治？证据是决定病人诊治原则的唯一因素吗？基础研究证据在循证医学中的地位是什么？
循证医学是一场将知识转化为医学实践的运动
医学实践：经验还是科学？
治疗的特异性作用
治疗开始
疾病结局
影响治疗后疾病转归的因素
荒谬的治疗
• • 蒙昧时期的巫术与迷信 • • 狗屎及吸吮修女涨奶的乳房预防心血管病 • • 引用含胡椒和三滴猫耳朵血的白兰地可抵抗疟疾 • • 敌方死者的肥肉是战伤的特效药 • • 蜘蛛网、等足目动物、蝰蛇、毛粪石 • • 放血疗法是很多疾病的灵丹妙药
在性腺和肾功能之间，不同的病人可能会有各自的选择。此时我们需要围绕着这样一些问题去循证：如何确定病人的卵巢功能已受到伤害？环磷酰胺导致的卵巢功能衰竭，停药后恢复的几率有多大？目前有无措施防止环磷酰胺损害卵巢功能？如果继续用环磷酰胺，有多大程度能够保住肾功能，如果不用，病人又有多大程度会出现终末期肾病？还有没有其它药物可以替代环磷酰胺的疗效而避免伤害卵巢功能？

循证医学及证据检索

关键词检索：缺铁性贫血的治疗
输入检索式
点击 Search
限定检索条件
检索结果
获取全文
全文
二、综合类生物医学数据库
（一） PubMed数据库
方法一：Limits的文献类型中有Meta－分析、实践指南和随机对照试验等
方法二：Clinical Queries
（三）循证医学搜索引擎

（一） SUMsearch ( http:// ) Sumsearch网站的最大优点是能帮助临床医生快速获得所需的证据，对临床实践很有帮助。可同时检索Cochrane系统评价（CDSR摘要，PubMed，NGC，）和AHRQ （美国卫生研究质量管理机构的资料库）等，可针对病因、诊断、治疗、预后等进行检索。
Cochrane Library 的子库 4.Cochrane Methodology Register (CMR) Cochrane方法学注册库主要收录有关对照试验方法和系统评价方法学的相关文献的书目信息。信息来源包括期刊文献、图书和会议录等；这些文献来源于MEDLINE数据库和人工查找所得
Cochrane Library 的子库
(3)Central Register of Controlled Trials （Clinical trials) 临床对照试验注册中心资料来源于协作网各系统评价小组和其它组织的专业临床试验资料库以及在 MEDLINE上被检索出的随机对照试验（RCT）和临床对照试验（CCT）。还包括了全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志会议论文集和其他来源中收集到的 CCT报告。

（二）TRIP ( http:// www. tripdatabase. com). TRIP Database网站收录50个以上的高质量医学信息资源，既可直接检索出二级研究杂志上的系统评价等，也可对一些在线的高质量的原始研究杂志进行检索。

[医学]循证医学资源检索

临床试验对照临床试验随机对照实验
二次研究证据(二级来源证据): Secondary evidence
系统评价 Meta分析实践指南卫生技术评估
2019/8/14
8பைடு நூலகம்
证据的分类(2): (5S/4S)
2019/8/14
9
临床研究结论的可靠性
级别
临床研究结论
可靠性
2019/8/14
12
Systematic Review的格式
题目摘要：结构式课题背景研究目的检索策略选择标准结果结论
2019/8/14
13
课题背景研究目的检索策略选择标准数据搜集与分析
主要结果
结论
2019/8/14
14
循证医学证据资源
每年出版50个织，许多都有自己的网站，从中可以下载评估报告的
http://www.全ht文a.a或c.摘要。
uk
INAHTA：国际卫生技术评估机构网络
NIHR Health Technology Assessment Programme()
卫生技术评估(health technology assessment)
资源
CRD Database（/crdweb/）
第二节循证医学证据
证据的分类证据可靠性分级
2019/8/14
6
循证医学的证据
“证”就是对临床研究的文献，应用临床流行病学的原则和方法，经过认真的分析和评价获得的新近的最真实可靠且有临床重要应用价值的研究成果。
2019/8/14
7
证据的分类(1):2S
原始研究证据 (一级来源证据): Study evidence

循证医学文献检索技巧

循证医学与证据检索2008.4主要内容1.循证医学的基本概念2.循证医学的起源与发展3.循证医学实践的步骤4.循证医学的证据检索基本概念●Evidence Based Medicine，EBM●遵循证据的医学●循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的证据制定病人的诊治方案。

实施循证医学意味着医生要参照最好的研究证据、临床经验和病人的意见。

——David L. Sackett循证医学典范已故英国著名流行病学专家Archie Cochrane根据长达20余年对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果进行系统评价研究，获得了令人信服的证据。

Cochrane的系统评价明确肯定：皮质激素可以降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30％～50％。

由于此前没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果，不仅导致成千上万早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡，还耗费更多不必要的治疗费用。

摘自中国医院2003,7(3):70-71●20世纪70年代兴起一种以治疗病人为目的的自我学习和实践活动。

●通过不断获得有关疾病的病因、预防、筛检、诊断、治疗、预后、康复、医疗质量等方面与健康有关的重要信息，加强对医生的继续教育。

●它与医生的经验进一步相结合，为正确的临床诊疗决策提供真实、有效、可靠的依据。

●20世纪80年代初McMaster 大学Sackett教授举办了首期循证医学培训班。

●1992年起Sackett教授相继在JAMA发表了一系列关于对临床医师进行循证医学培训措施的总结性文献。

●1992年10月，英国流行病学专家Archie Cochrane建立了第一个Cochrane中心。

●1993年10月，来自于11个国家的77名EBM倡导者联合成立了Cochrane协作网。

Cochrane协作网性质：国际性非赢利民间学术团体，旨在总结各地随机分组对照的临床试验的结果，并使其电子化。

循证医学与文献检索循证医学基础知识

循证医学实践：结合临床经验和最佳证据对患者进行临床决策的过程。
循证医学实践的步骤—五步曲： 1、提出问题 2、检索证据 3、评价证据 4、临床决策 5、后效评价
循证医学实践的前提：提出问题。循证医学的关键：证据及其质量
循证医学与文献检索循证医学基础知识
临床医生
专业信息人员
专业统计人员
循证医学实践
季刊，由英国出版。旨在为健康卫生管理者和决策者提供健康保健、组织和管理方面的最佳证据。
循证医学与文献检索循证医学基础知识
循证医学—期刊
• 中文循证医学专业期刊： • 中国循证医学杂志月刊，有四川大学
华西医院主办，是国内第一种循证医学专业杂志。 • 循证医学双月刊，有广东省医院和中山大学第三医院主办。
由BMJ和美国内科医生学院（American College of Physicians ACP）联合主办。为医疗卫生工作者提供外科、儿科、产科和妇科方面的研究证据。
美国内科医生学院杂志（ACP Journal Club）双月刊，
由ACP和美国内科协会（ACP American Society of Internal Medicine，ASIM）联合主办。旨在通过筛选和提供已出版的研究
循证医学与文献检索循证医学基础知识
经验医学(传统医学)与循证医学差异
证据来源收集证据评价证据判效指标诊治依据
医疗模式
传统医学
循证医学
实验室研究
临床试验
不系统、不全面系统、全面
不重视中间指标基础研究
重视终点指标最佳临床研究证据
疾病/医生为中心患者为中心
循证医学与文献检索循证医学基础知识
经验医学与循证医学差异传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统不全面系统全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病医生为中心患者为中心通过网络医学数据库检索使用ebm专业期刊检索使用ebm专业指南检索使用ebm专业网站检索发现和提出问题提出问题确定检索词和检索工具检索证据检索方法和过程检索结果的分析评价证据将得到的结论用运到实际临床决策循证检索步骤缺一不可

循证医学——循证检索

循证医学证据检索尽可能全面！后期人工排除
24
缩小检索范围，提高查准率 1.主题词不扩展，使用下位词，专指主题词 2.主题词/副主题词组配检索 3.限定字段，limits，字段内检索 4.运算符缩小检索范围，AND、WITH、NEAR、 NOT 5.屏幕浏览取词，扩大阅读，可先自由词检索，再找标准的主题词+副主题词 6.通过“Suggest”功能选词，参考词检索
Narrow,specific search Broad,sensitive search
Clinical prediction guides
Clinical Queries using Research Methodology Filters
pubmed>limits
循证医学信息资源
EMBASE /
注：*数据获取时间为2009-10-10
PubMed中检索循证医学资源
Clinical Queries
Clinical Queries
专门为临床医生研究设计的内置的临床方法学“过滤器” （Clinical Methodology filters）－检索策略模型，由加拿大流行病学和生物统计学研究人员Haynes Rier公司出品 Excerpta Medica 荷兰《医学文摘》的在线版本收录自1974年起的内容涵盖70多个国家/地区出版的4800多种期刊覆盖各种疾病和药物的信息
Elsevier为同时检索EMBASE和 MEDLINE提供的网络平台
什么是 ?
EMBASE
•1974年起 •4,800 种期刊，其中包括1,800 种 Medline以外的特有期刊
MEDLINE 1966年起 1,800 种Embase以外的特有期刊北美文献为主

知识点8.2.循证医学证据检索的来源

《文献检索》第八章循证医学证据检索循证医学证据检索的来源目录CONTENTS 1.循证医文献类型、资源分布与检索2.循证医学证据来源3.循证医学证据网络资源4.获取循证医学证据的最佳途径1. 循证医学的文献类型、资源分布与检索循证医学文献的类型RCT 随机对照试验Meta-analysis 荟萃分析Systematic reviews 系统性的综述Cochrane reviews 科克伦评论Review of effects or clinical trails回顾疗效或临床试验循证医学资源分布☐系统综述和实践指南☐概述性循证医学资源☐问题性质、证据来源、评估标准、评估结果☐综合性生物医学文献数据库☐正在进行的科学研究信息检索技术使用《MeSH》词数据库中的逻辑运算符制定检索策略(1)PICO程式化(2)根据不同类型资源，制定相应的检索策略PICO的解释例如：根尖周病变(牙根管感染)接受牙髓治疗，不使用氢氧化钙封药的一次性牙髓治疗与进行氢氧化钙封药多次就诊的治疗效果相比，是否前者的治愈(成功)率较低(通过临床和X线检查)？问题(Problem)是根尖周病干预(Intervention)是牙髓治疗比较(Comparison)是一次性牙髓治疗和多次就诊的牙髓治疗结果(Outcome)是两种治疗设计的治愈率2. 循证医学证据来源（1）证据来源——原始研究证据PubMed、Embase中国生物医学文献数据库（CBM）中国循证医学中心数据库由中国循证医学/Cochrane中心组织建立和更新的以中文发表的临床干预性随机对照试验和诊断试验数据库，已收录试验2万余条国立研究注册(The National Research Register，NRR)是一个由英国国立卫生服务部（National Health Service NHS）资助或关注的在研或新近完成的临床试验的数据库（2）证据来源——二次研究数据库Cochrane图书馆(科克伦Cochrane Library，CL) Ovid循证医学数据库BMJ的Best Practice美国国立卫生研究院卫生技术评估与导向发布数据库（3）证据来源——期刊循证医学杂志（Evidence-Based Medicine，EBM）双月刊，由BMJ和美国内科医生学院联合主办美国内科医生学院杂志联合（ACP Journal Club）双月刊，由ACP和美国内科协会（ASIM）联合主办Bandolier 单月刊，由NHS主办。

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评价者结论：长期每天补充大剂量维生素C不能预防感冒。但对缩短感冒症状期有一定的疗效。剂量与治疗效果间的关系尚需进一步探讨。
引文：
Douglas RM, Chalker EB, Treacy B. 维生素C预防和治疗普通感冒 ( (Cochrane 评价)。 Cochrane 图书馆2000年第1期。牛津： Update Software。这是一篇定期更新的摘要，系统评价由Cochrane 协作网制作和保存。全文评价可在Cochrane图书馆获得（ISSN 1464-780X）。
英国著名临床流行病学家David Sackett的定义是：慎重、准确和明智地应用所能获得的现有最好研究依据来确定患者的治疗措施。
核心思想：医疗决策应尽量以客观的临床研究结果为依据。医生开具处方、制定治疗方案或医疗指南、政府机构作出医疗卫生决策等，都应依据现有的、最好的临床研究结果来进行。
Evidence-based medicine (EBM) is the integration of best research evidence with clinical expertise and patient values.
主要结果：
共纳入30个临床试验，但纳入试验的质量不一。在冬季，每日服用剂量高达1克的维生素C，对预防感冒发病并无确切的作用，治疗试验显示大剂量维生素C对感冒症状持续时间有一定的疗效，但这种效果变化较大，症状天数的减少从-0.07%到39%不等。所有研究的加权均数差显示每次感冒发作的症状期缩短将近半天,即有症状期缩短约8%-9%。在疗效方面，不同剂型或剂量的维生素C无明显差别。然而，在感冒症状发生后应用维生素C的试验中，有证据表明大剂量较小剂量维生素C更具优越性。
本篇评价最后一次修改于1997年11月28日。如有必要，Cochrane评价要定期审查和更新。
背景：目的：检索策略：纳入标准：
尽管现已有许多对照试验，但口服抗坏血酸（维生素C）在预防和治疗感冒中的作用仍存争议。在对这些试验结果进行综合评价及这些评价告诉我们争论所在方面，人们已作了许多工作。
Cochrane的由来
Archie Cochrane是英国著名流行病学家和内科医生(已故)。循证医学的国际组织及数据库都以他的姓氏命名，以纪念他在临床流行病学和医学领域所作的突出贡献。
Archie Cochrane强调应将各种疗法的随机对照试验联合起来进行综合分析的方法是现代循证医学思想得以发展和迅速壮大的基础。
以上就是医学的证据，而不是经验的总结。
证据是根据生物统计学、临床流行病学的公式计算出来的，是定量的描述。
临床医生在看病时参考证据的行医模式，即循证医学的临床医学模式。
现行的临床医学模式是经验医学模式。与循证医学的临床医学模式的区别？
什么是循证医学？
什么是循证医学 (Evidence-based medicine, EBM)
循证医学是集临床流行病学、生物统计学、病理生理学及个人临床经验判断和患者利益为一体的新的临床医学模式，是临床医学发展的必然趋势。
循证医学的发展历史
1992年由McMaster大学Gordon Guyatt领导的一个小组巩固长期存在的循证医学思想并命名为Evidence-based medicine，陆续在JAMA上发表文章介绍循证医学，标志着当代循证医学概念和命名正式形成。 1996年国内发表第一篇Evidence-based Medicine文章，将其翻译成“循证医学”。 1992年由Iain Chalmers博士发起在英国国家卫生服务部资助下，成立了以Cochrane命名的世界上第一个Cochrane中心。 1993年国际Cochrane协作网正式成立，确定每年召开一次国际Cochrane 年会。 1999年中国循证医学/Cochrane中心正式被国际Cochrane协作网指导委员会批准成为注册的中国Cochrane中心。
Cochrane便成为EBM的代名词。
国际Cochrane协作网（Cochrane Collaboration ）
是最高的加工、保存、传播和利用循证医学证据的管理组织。主要作用就是在全世界范围内对 RCT的收集、整理及系统评价的产出、传播和利用进行统一协调、统一组织。
宗旨是通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵守证据的医疗决策。
1.进一步明确大剂量补充维生素C是否可降低感冒发病率？ 2.感冒发作时，摄入大剂量维生素C是否有治疗作用？
该评价目前仅包括已发表的临床试验，这些试验来自1989年Kleijnen和1992年 Hemila先前已发表的两篇评价。
摄入维生素C预防或治疗普通感冒的随机或非随机试验。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
资料收集和分析：
两名评价员独立提取资料和评价临床试验质量。
评价型信息资源获取
文献评价信息资源（循证医学证据）期刊评价信息资源机构评价信息资源
文献评价信息资源
----循证医学证据及其获取
远离感冒吃维生素C有效吗? 感冒了吃维生素C有效吗?
◆ CSR题目：维生素C预防和治疗普通感冒（摘要）(Vitamin C for preventing and treating the common cold (Cochrane Review) ) 系统评价者：Douglas RM, Chalker EB, Treacy B
目前在全世界各地已成立12个中心，中国是其中之一。协作网内部最核心的生产单位是50个系统评价小组。
国际Cochrane 协作网指导委员会
全球12个Cochrane中心
11个方法学组
9个评价领域
50个Cochrane系统评价小组
Cochrane图书馆
Cochrane协作网的图标
由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。 Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。显示了一个包含有7个RCT数据的系统评价。此图显示用氢化可的松治疗早产孕妇降低早产儿死亡率疗效的系统评价结果。是评价疗效及随机试验历史上的里程碑。