压疮护理查房

2023压疮个案护理查房•病例介绍•压疮概述•个案护理分析目录•治疗及用药方案•并发症的预防与护理•其他注意事项01病例介绍•患者姓名：张三•年龄：78岁•性别：男•民族：汉族•职业：退休工人病例介绍•病史：患者有高血压、糖尿病多年，曾脑梗塞导致偏瘫•治疗经过：长期卧床，接受高血压、糖尿病药物治疗，定期接受康复治疗•目前状况：患者卧床不起，生活不能自理，近来发现骶尾部压疮形成•护理问题：压疮形成与长期卧床、局部受压有关，患者营养不足、血液循环差，需要制定有效的护理措施。

病例基本信息病史及治疗经过目前状况及护理问题02压疮概述压疮是指局部组织长时间受压，导致血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而引起的组织溃疡和坏死。

定义根据临床表现和病程，压疮可分为急性压疮和慢性压疮。

分类定义与分类病因压力、摩擦力、剪切力、潮湿等是压疮的主要病因。

发病机制压疮的发病机制包括局部组织受压、缺血缺氧、炎症反应、自由基损伤等。

病因及发病机制临床表现压疮早期可表现为局部皮肤红肿、疼痛、麻木，晚期则出现组织坏死、溃疡和坏死。

诊断根据临床表现和病程，结合相关检查（如血常规、生化等）可明确诊断压疮。

临床表现及诊断03个案护理分析1压疮风险评估23老年患者往往由于皮肤血供减少、弹性降低、免疫力下降等因素，容易发生压疮。

患者年龄慢性病患者、长期卧床、意识障碍等病情状况，以及使用镇静剂、脱水剂等药物也容易引起压疮。

病情状况长期受压的部位如骶尾部、髋部、足跟等，未及时改变体位或减压，导致局部血液循环受阻，从而增加压疮的风险。

局部受压减轻局部压力定期翻身、改变体位是预防压疮的最基本措施。

对于不能自行翻身的患者，应每2小时协助其翻身一次，减轻局部受压。

护理措施及实施效果保持皮肤清洁保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激，减少摩擦和剪切力。

可使用防压疮气垫床，以减轻局部压力。

营养支持营养不良可增加压疮的风险，应根据患者的营养状况，制定个性化的营养支持计划。

压疮的护理查房关键信息项1、查房目的2、查房频率3、参与查房人员职责4、压疮评估标准5、护理措施与方法6、护理记录要求7、患者教育内容8、质量监控与改进措施11 查房目的为了提高压疮护理质量，及时发现和解决压疮护理中存在的问题，制定本压疮护理查房协议。

通过查房，促进护理人员之间的交流与学习，确保患者得到科学、有效的压疮护理，促进压疮的愈合，提高患者的生活质量。

111 早期发现压疮风险通过定期查房，及时识别患者存在的压疮风险因素，如长期卧床、营养不良、局部皮肤受压等，以便采取预防措施。

112 评估压疮进展对已发生压疮的患者，准确评估压疮的分期、面积、深度、渗液情况等，为制定合理的护理计划提供依据。

113 指导护理措施根据压疮的评估结果，为护理人员提供针对性的护理指导，包括伤口处理、体位变换、营养支持等方面。

114 促进护理质量提升通过查房过程中的讨论与交流，总结经验教训，不断完善压疮护理流程和标准，提高整体护理水平。

12 查房频率121 常规查房责任护士每天对所负责的压疮患者进行至少一次查房，观察压疮情况，记录护理措施的执行情况。

122 小组查房护理小组每周进行一次小组查房，由组长带领组员对重点患者进行评估和讨论，制定或调整护理计划。

123 全院查房每月进行一次全院性的压疮护理查房，选取典型病例，组织全院护理人员参与，共同学习和交流。

13 参与查房人员职责131 责任护士负责患者的日常护理工作，准确评估压疮情况，执行护理计划，并详细记录护理过程和患者的反应。

在查房时，向小组或全院汇报患者的病情和护理进展。

132 护理小组长组织和带领小组成员进行小组查房，对责任护士的工作进行指导和监督，协调解决护理中的问题，提出改进建议。

133 护士长负责全院压疮护理工作的管理和质量控制，参与全院查房，对护理工作进行评价和指导，推动压疮护理工作的持续改进。

134 医生根据患者的病情，提供治疗建议，协助护理人员制定合理的护理方案。

压疮护理查房范文日期：2024年10月1日时间：上午9:00-10:00地点：病房301查房人员：护士长、责任护士、护士3人、病房医生查房目的：了解患者压疮的情况，评估护理效果，调整护理措施，预防和治疗压疮的发生和恶化。

查房内容：1.基本信息：患者姓名：李年龄：67岁性别：女诊断：脊髓损伤、高血压、糖尿病入院日期：2024年9月20日2.体征观察：3.评估：（1）压疮风险评估：根据Norton压疮风险评估表进行评估，得分为12分，属于中度风险。

（2）压疮评估：观察压疮部位，发现患者左侧骨盆区有一个2级压疮，大小约为3cm×2cm，形状规则，边缘整齐，底部呈红色，未见渗液。

4.护理措施：（1）护理垫：患者使用床垫为动态气囊床垫，调整气囊充气压力，保持在适宜范围。

将床垫进行定期清洁和消毒。

（2）转位护理：每2小时转换患者体位，避免长时间任一体位。

使用护士呼叫器提醒患者和家属进行转位。

（3）皮肤护理：每日进行2次皮肤清洁，使用温水和中性洗液轻柔清洁患者皮肤，避免使用刺激性药物和洗涤剂。

（4）营养护理：根据营养师的建议，调整患者的饮食结构，保证摄入足够的蛋白质、维生素和微量元素，促进伤口愈合。

（5）心理护理：与患者进行沟通交流，关心患者的情绪变化，提供心理支持和安慰。

5.教育指导：向患者及家属进行压疮预防和护理的相关知识的教育指导：（1）压疮的原因和危害：解释压疮形成的原因，提醒家属密切关注患者的皮肤状况，介绍压疮的危害，以增强家属的重视程度。

（2）定期转位：详细讲解为什么要定期转位，如何正确转位，转位频率和方法。

（3）正确床垫使用：指导家属如何正确使用床垫，调整气囊充气压力，保持干净和松软。

（4）皮肤清洁及护理：教授正确的皮肤清洁方法，如何选择合适的清洁用品，注意避免损伤皮肤。

（5）营养与水分摄入：介绍蛋白质、维生素和微量元素对伤口愈合的重要性，提醒患者合理饮食。

6.医嘱执行情况：（1）药物：血压控制良好，按时给予抗高血压药物。

压疮病人的护理查房压疮是长期卧床患者常见的并发症之一，不仅给患者带来身体上的痛苦，还增加了护理的难度和医疗成本。

为了提高压疮护理的质量，保障患者的康复，我们进行了一次针对压疮病人的护理查房。

一、病例介绍患者_____，男性，75 岁，因脑血管意外导致偏瘫，长期卧床。

入院时，患者骶尾部有一处Ⅱ期压疮，面积约3cm×4cm，局部皮肤红肿，有少量渗液。

二、护理评估1、全身状况评估生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压均在正常范围内。

营养状况：患者饮食较差，消瘦，白蛋白水平偏低。

意识状态：患者意识清楚，但情绪低落，对康复缺乏信心。

2、局部压疮评估压疮部位：骶尾部。

压疮分期：Ⅱ期。

压疮大小：约 3cm×4cm。

创面情况：局部皮肤红肿，有少量渗液，无感染迹象。

3、影响压疮愈合的因素评估压力因素：患者长期卧床，骶尾部持续受压。

摩擦力和剪切力：在翻身、移动时，容易产生摩擦力和剪切力。

潮湿因素：患者大小便失禁，局部皮肤经常处于潮湿状态。

营养因素：患者饮食差，营养摄入不足，影响创面愈合。

三、护理诊断1、皮肤完整性受损与长期卧床、局部受压有关。

2、营养失调低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关。

3、焦虑与疾病预后、康复缓慢有关。

四、护理目标1、短期内（1 周内）压疮创面缩小，红肿消退，渗液减少。

2、 2 周内患者营养状况得到改善，白蛋白水平恢复正常。

3、患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

五、护理措施1、减压护理定期翻身：每 2 小时协助患者翻身一次，避免局部长时间受压。

使用减压用具：如气垫床、减压床垫等，减轻局部压力。

正确摆放体位：在翻身时，注意保持肢体的功能位，避免骨突部位受压。

2、创面护理清洁创面：用生理盐水清洗创面，去除分泌物和坏死组织。

局部用药：根据创面情况，选择合适的敷料，如湿性敷料，促进创面愈合。

观察创面：密切观察创面的颜色、大小、渗液等情况，及时调整护理措施。

3、营养支持饮食指导：鼓励患者多进食高蛋白、高维生素、高热量的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜和水果等。

压疮患者护理查房压疮定义：由于身体局部组织长期受压,血液循环障碍,组织营养缺乏,致使皮肤失去正常功能,而引起的组织破坏和坏死 ;分期：可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色,或导致充血的水疱;与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、有粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷;在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测;厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快;足跟部是常见的部位;这样的伤口恶化很快,即使给予积极的处理,病变可迅速发展,致多层皮下组织暴露;Ⅰ期：在骨隆突处的皮肤完整伴有压之不褪色的局限性红斑;受损部位与周围相邻组织比较,有疼痛、硬块、表面变软、发热或者冰凉; Ⅱ期：真皮部分缺失,现为一个浅的开放性溃疡,有粉红色的伤口床创面,腐肉,可能表现为一个完整的或破裂的血清性水疱Ⅲ期：全层皮肤组织缺失,见皮下脂肪暴露,但骨头、肌腱、肌肉未外露,腐肉存在,组织缺失的深度不明确,能包含有潜行和隧道Ⅳ期：全层组织缺失,有骨、肌腱或肌肉外露,口床的某些部位有腐肉或焦痂,常有潜行或隧道不明确分期：全层组织缺失,疡底部有腐肉覆盖黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色,或者伤口床有焦痂附着碳色、褐色或黑色压疮的局部评估1.压疮的大小2.分期4.部位5.渗出液的量6. 感染7.疼痛危险因素评估压疮的影响因素压力压疮形成的关键是压力的强度和持续时间,皮肤及其支持结构对压力的耐受力;压力经皮肤由浅入深扩散呈圆锥形分布,最大压力在骨突出的周围;压力与时间关系的研究显示：低压长时间的压迫造成的组织危害＞高压短时间的压迫;皮肤毛细血管最大承受压力为16-33mmHg,最长承受时间为2h;肌肉及脂肪组织比皮肤对压力更敏感,最早出现变形坏死,萎缩的、疤痕化的、感染的组织增加对压力的敏感性;剪切力引起压疮的第2位原因,是施加于相邻物体的表面,引起相反方向的进行性平滑移动的力量;当身体同一部位受到不同方向的作用力时,就会产生,比压力更易致压疮;作用于深层,引起组织的相对移位,能切断较大区域的小血管供应,导致组织氧张力下降,因此它比垂直方向的压力更具危害;与体位关系密切,发生在深部组织中;有实验证明,剪切力只要持续存在＞30min,即可造成深部组织的不可逆损害;如果将受压部位的血管比喻为水管的话,压力是将水管挤扁,而剪切力是将水管折弯,所以剪切力更易阻断血流措施摩擦力作用于皮肤,易损害皮肤的角质层,增加皮肤的敏感性;可使局部皮肤温度增高,温度升高1℃,能加快组织代谢并增加氧的需要量10%;摩擦力大小可被皮肤的潮湿程度所改变,少量出汗的摩擦力＞干燥皮肤,大量出汗则可降低摩擦力;床铺皱褶不平、有渣屑、皮肤潮湿或搬动时拖、拽、扯、拉病人均产生较大摩擦力;潮湿湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍;潮湿→皮肤的酸碱度改变→皮肤角质层的屏障功能↓→表皮损伤,细菌增殖↑,见因素：大小便失禁、大汗或多汗、伤口大量渗液等;正常皮肤偏酸性,,尿和粪均为碱性;压疮护理1、高、中危病人预防措施1 翻身：翻身是预防压疮最经济有效的方法,根据病情 1~2 小时翻身一次,病人侧卧位,背部与床铺的角度以30°为宜；半卧位床头抬高<30°,时间<30min/ 次;2 应用气垫床或海绵垫：Braden 表评分≤ 11 分,必须使用气垫床减压;3 酌情使用预防压疮的敷料,不使用圆形气圈；4 全身营养支持：营养不良在压疮的发生发展中仅次压力为第二大因素 ,因此须给予高蛋白、高热量、高维生素饮食；5 及时清理大小便：尿失禁导致皮肤潮湿,大便失禁对皮肤损害更大；6 床头交接班:查看病人局部情况及措施落实情况;7制动病人：使用减压垫；定时抬高臀部腰部；臀等部位垫靠枕；改变着力点；有条件使用悬浮床,禁止在受压发红的部位按摩按摩会加重局部缺氧2、健康教育管理病人及家属或照顾者共同参与;教育内容包括压疮形成原因、危险因素；全身营养的重要性及营养计划的执行；皮肤清洁干燥的重要性及皮肤护理要点；卧位放置及翻身技巧、减压垫的作用;3.心理护理者的心理状态随时评估,并行耐心细致的心理疏导;。