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鼻饲病人腹泻原因分析及处理作者：王幼红来源：《中国保健营养·中旬刊》2014年第03期【关键词】鼻饲病人；腹泻；原因分析【中图分类号】R473 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）03-01051-02ICU患者因病情危重，多不能正常饮食，呈高代谢、高分解状态，能量消耗剧增，肌肉蛋白质代谢加速，机体往往处于负氮平衡状态，增加了病死率和病残率，及时给予患者营养支持疗法可提高患者的细胞免疫功能，增强机体抵抗力，而肠内营养（EN）是一种简便、安全、有效的营养补给方式。
有助于改善病人的全身营养状。
因此危重病人早期通过鼻饲进行肠内营养支持是至关重要的。
但在鼻饲期间可出现多种并发症，常见的有食物反流、腹胀、腹泻、胃潴留、吸入性肺炎甚至窒息[1]。
其中腹泻是鼻饲常见并发症，肠内营养支持过程中每日排稀水样便4次以上即可稱为腹泻。
鼻饲引起腹泻的发生率可达10%～20%直接影响肠内营养的效果。
现将危重病人鼻饲引起腹泻的原因及护理报道如下。
1 肠内营养并发腹泻的相关因素1.1与营养液供给的量和速度相关营养液输注量过大、过快易使肠蠕动增加而产生腹泻。
本调查结果显示，肠内营养液输注量越大、速度越快，患者并发腹泻的可能性越大。
其原因主要为危重患者对肠内营养的耐受性降低，当对患者进行大量快速输入肠内营养液后，由于营养液的高渗、输注速度过快、患者对乳糖不耐受、肠蠕动亢进等诸多因素引起患者恶心、呕吐、腹胀以及腹泻的症状。
小剂量、低浓度、缓慢持续输注的方式则可使患者逐渐过渡到耐受期，减轻其胃肠道反应。
因此，在EN输注时，应该遵循循序渐进的原则，浓度要从低到高，容量从少到多，速度从慢到快，在24h匀速输注，使患者有个逐渐适应的过程。
1.2 与患者是否并发低蛋白血症有关有研究表明，肠内营养患者中白蛋白20g/L者的腹泻发生率为10.5%，两者相差显著，说明白蛋白减少是导致腹泻产生的因素。
本项调查结果显示，低蛋白血症患者腹泻的发生率明显高于非低蛋白血症的患者，其差异具有统计学意义。
肠内营养相关性腹泻的病因及相应护理措施发表时间：2013-02-01T15:31:54.077Z 来源：《中外健康文摘》2012年第52期供稿作者：齐乐李雪荣[导读] 探讨肠内营养相关性腹泻的病因和相应的护理措施。
齐乐李雪荣 (山东省潍坊市坊子区坊城街道卫生院 261200)【摘要】目的探讨肠内营养相关性腹泻的病因和相应的护理措施。
方法对我院在2011年03月到2012年06月收治的222例接受肠内营养的重症监护患者资料进行分析，观察患者使用肠内营养的量、种类、和速度以及患者低蛋白血症、肝功能和糖尿病腹泻情况，对观察数据进行统计学分析，找出病因并且提出相应的护理措施。
结果通过上述分析，222例应用肠内营养的患者中，发生腹泻的患者占94例，发生率为42.33％，非腹泻的患者占128例，非腹泻率为57.65％。
患者使用肠内营养量越大，速度越快，增加了腹泻并发症发生率。
糖尿病和低蛋白血症患者在使用肠内营养过程中，患者腹泻的发生率也较高。
结论肠内营养作为一种安全有效地的营养补给法，能够改善患者的营养状况，通过调节速度、早期喂养、控制温度和逐步加量的配置过程，在无菌的环境下进行严格操作，能够让肠内营养的腹泻并发症得到有效地控制。
【关键词】肠内营养相关性腹泻病因护理措施肠内营养是安全、有效、经济的一种营养补给法，有助于改善患者的营养状况，现在已经被广泛的应用在临床上[1-2]。
肠内营养容易出现不耐受的现象，最常见的并发症就是腹泻，发生率在20％～40％左右，对肠内营养的应用和效果都造成了直接影响。
腹泻严重的患者会引起营养物质的丢失、脱水以及内环境的紊乱，增加了护理的工作量和患者的疼痛。
为了能够对肠内营养患者腹泻的病因进行更进一步的了解，现在对我院在2011年03月到2012年06月收治的222例接受肠内营养的重症监护患者资料进行分析，观察患者使用肠内营养的量、种类、和速度以及患者低蛋白血症、肝功能和糖尿病腹泻情况，对观察数据进行统计学分析，找出病因并且提出相应的护理措施。
肠内营养（EN）是胃肠道功能存在而又不能经口摄入营养时采取的一种喂养方式，且因其应用方法灵活、监护简便、安全经济，已广泛应用于临床。
但EN在应用过程可出现较多并发症，其中腹泻较为常见，发病率在11.3%-66.1%。
腹泻会导致EN中断，水电解质和酸碱平衡失调等，进而增加患者死亡风险。
diarrhea腹泻的定义根据世界卫生组织(WHO) 的诊断标准，腹泻表现为排便次数增多(＞3次/日)、粪便量增加(＞200g /d)、粪质稀薄(含水量＞85% )。
而对于危重症患者，有的专家建议将腹泻定义为排便次数增多（≥3次/天），排便量增加（>200g/d）,糊状或水样状大便（参考布里斯托大便分类法第５-７类），同时满足以上条件。
diarrhea腹泻的原因/////// 年龄因素研究发现超过65岁，腹泻频率会增多，而且年龄每增加1岁，腹泻发生率提高1.6%。
/////// 低血清清蛋白肠内营养病人大部分存在营养不良或高代谢状态，通常伴有血浆白蛋白降低，白蛋白减少导致血浆胶体渗透压降低，因肠粘膜水肿可导致腹泻。
/////// 乳糖不耐受于年龄的增长或某些药物（如抗生素）的应用，体内乳糖酶的分泌减少、活性降低，使营养液中大量未水解的乳糖进入肠腔，造成肠腔内渗透压骤然增高而引起腹泻。
/////// 糖尿病&广谱抗菌药物糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病患者的十二指肠肠壁的显著增厚、管腔变窄,其病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶积聚引起, 其结果是营养物、水电解质的吸收不良。
广谱抗菌药物：抗生素可以通过改变肠道正常菌群，导致有毒细菌过度增长，从而引起腹泻。
联合使用抗生素、使用抗生素时间长均是导致病人肠内营养腹泻的危险因素，两种及以上的抗生素同时使用会极大地增加腹泻的发生率。
/////// 感染因素感染是诱发腹泻的独立因素。
研究证明了感染对病人腹泻的作用，它影响着腹泻的持续时间和发生率。
一般来说，感染与抗生素的使用有关，而难辨梭状杆菌是最常见的腹泻原因，其比例能达到17%。
肠内营养致腹泻的原因与处理周旋;卞晓洁;葛卫红【摘要】腹泻是肠内营养(EN)最常见的并发症.该文详细叙述肠内营养发生腹泻的原因、预防措施和治疗措施.采取积极的措施预防,妥善治疗,可以最大程度地减少患者的痛苦,同时减少感染,降低液体和电解质紊乱的风险.【期刊名称】《医药导报》【年(卷),期】2012(031)010【总页数】3页(P1372-1374)【关键词】肠内营养;腹泻【作者】周旋;卞晓洁;葛卫红【作者单位】南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科,210008;中国药科大学药学院,南京210009;南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科,210008;南京大学医学院附属鼓楼医院药剂科,210008【正文语种】中文【中图分类】R977.9腹泻的定义可以从每日1次水样便到连续两天每日超过500mL软便或水样便。
腹泻不仅使患者痛苦，还会增加大便失禁、感染、体液和电解质紊乱的风险。
腹泻是肠内营养(EN)最常见的并发症。
在美国，其发生率较高(2% ～63%)［1］。
在我国，EN产生腹泻的比例也非常高。
有调查显示，重症监护病房(ICU)EN腹泻发生率为42.34% ～ 51%［2-3］;脑外科发生率为42.5%［4］;普外科老龄患者的 EN腹泻发生率为46.7%［5］。
目前国内临床上常用的肠内营养制剂根据氮的摄取方式可分为短肽型(如百普力)和整蛋白型(如能全力);根据是否含有纤维素可分为不含纤型(如康全甘)和含纤型(如康全力);根据用途可分为标准型与特殊用途型(如瑞能为肿瘤患者专用型，瑞代为糖尿病患者专用型)。
肠内营养的给药方式包括输注(间歇/持续输注或输液泵输注)和口服。
1 EN并发腹泻的原因EN并发腹泻的原因很多，一般包括营养液本身的原因(如处方和输注方式不妥)，患者自身原因(原发疾病和低蛋白血症)，以及合并用药原因(如抗菌药物和胃肠动力药)。
明确肠内营养腹泻产生的原因，可以帮助制定预防措施，实施治疗方案。
1.1 肠内营养配方不妥1.1.1 营养液渗透压过高一般标准配方营养液的渗透压为等渗(279～330 mOsM)，超过400 mOsM的高渗液可引起渗透性腹泻。
肠内营养常见并发症及如何处理（1）胃肠道症状1）腹泻、恶心、呕吐：原因有很多，主要是肠内营养制剂的类型、成分、渗透压可影响肠道对营养液的耐受性，营养液配置过程污染可引起肠道菌群紊乱，营养液输注温度及速度不适宜易引起肠道痉挛。
相应的处理措施主要有：注意观察患者出现腹泻的次数及性状;使用接近正常体液浓度（300 mmol/L）的溶液;及时调整配方;营养液要新鲜配制，低温保存，常温下保存 8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时;营养液注意滴注速度及温度;危重症患者注意菌群失调;操作人员注意双手及物品清洁，避免人为污染。
2）胃潴留：可能与输注量过多有关。
在每次输注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂养1小时，残留量>100ml，提示有胃潴留，需要延长输注间隔，或行胃肠减压。
（2）代谢并发症：肠内营养可出现多种代谢性问题，包括液体、电解质、维生素及微量元素的缺乏或过多，最常见的是水中毒、高糖血症（高血糖）、低糖血症（低血糖）及高钠血症性脱水。
1）水中毒：较为常见，尤其同时肠外营养或补液者，一旦发生应立即调整总入量。
2）高糖血症：多发生在鼻饲后24小时，可改为低糖饮食或加用胰岛素，同时监测血糖。
3）低糖血症：患者应缓慢停用要素饮食，并监测血糖，预防低血糖的发生。
4）高钠血症：通常是因为水分丢失过多，应逐渐增加膳食的浓度与量，并监测血清钠及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。
5）低钠血症：也较常见，常伴水肿。
主要原因有：静脉输液过多，患者通常体内水负荷增多，总钠水平也增高。
治疗上不应继续补钠，而是限制液体摄入。
（3）反流和误吸：主要是咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常，导管穿过贲门。
意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生。
年老体弱者发生误吸易导致吸入性肺炎。
为了减少误吸的风险，患者喂养时应抬高床头超过30°，喂养结束后应保持这种姿势30分钟。
另一方面，胃内食物潴留可使误吸风险增高。
在每次输注肠内营养液前及输注期间，应每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量>150 ml，应暂停输注，必要时加用胃动力药物。
肠内营养患者药物相关性腹泻危险因素调查钾制剂可导致肠内营养相关性腹泻，尚未见文献报道，然而本次调查发现其为危险因素。
临床上常把注射用氯化钾加入肠内营养液中或经喂养管推注枸橼酸钾从而导致腹泻。
当液体药物与肠内营养配方混合时，可能发生不相容现象。
生理学方面的不相容性被认为是药物的非药理作用，它能改变患者对营养支持的耐受性。
肠内营养不耐受常与服用高渗药物有关，高渗溶液进入小肠导致大量电解质和水进入肠腔，当超过小肠吸收能力时就会引起腹泻。
肠内营养支持相关腹泻影响因素分析肠内营养患者腹泻多因素分析将单因素分析中有统计学意义的8 项变量分别赋值，进行多因素分析，按 OR 值大小，应用抗酸剂、应用胃肠动力药、抗生素种类、应用钾剂、年龄为肠内营养患者腹泻的危险因素（P ＜ 0.05），应用益生菌、B 族维生素为肠内营养患者腹泻的保护因素（P ＜0.05），见表 2。
本研究结果显示，250 例患者中有 118 例发生腹泻，占47.20%，说明肠内营养支持治疗发生腹泻率较高，与文献报道结果相似[5]。
比较腹泻组和对照组的各项临床资料，结果显示，两组在年龄、病情程度、抗生素种类及应用抗酸剂、胃肠动力药、钾剂、益生菌、B 族维生素比例之间差异有统计学意义。
腹泻组平均年龄显著高于对照组，病情严重程度较对照组重，采用抗生素联合治疗的比例更高，应用抗酸剂、胃肠动力药、钾制剂的比例高于对照组，而应用益生菌及 B 族维生素制剂的比例低于对照组，说明患者的年龄、病情程度及应用相关药物与腹泻发生存在相关性。
经Logistic 分析可知，抗酸剂、应用胃肠动力药、抗生素种类、应用钾剂、年龄为肠内营养患者腹泻的危险因素，而应用益生菌、B 族维生素为肠内营养患者腹泻的保护因素。
肠内营养支持治疗相关性腹泻的危险因素调查应用钾制剂是否可导致腹泻尚未见报道，本研究结果发现其OR值高达5.158，也是危险因素之一。
分析其可能原因有：临床治疗中常把注射用氯化钾加入肠内营养液中给患者补钾，但由于液体药物与营养液混合时往往并不能完全相容，从而导致腹泻；高渗性溶液由于渗透压高，易使大量电解质和水进入小肠肠腔，出现倾倒综合佂，终也可引起腹泻。
肠内营养相关性腹泻肠内营养（EN）是临床营养支持的重要方式之一，也是改善和维持危重患者营养最符合生理、最经济的措施。
肠内营养主要是通过胃肠道以及口服或管饲的方法补充营养物质的营养支持方式。
腹泻是肠内营养治疗的常见并发症之一，尤其是长期肠内营养治疗的危重症患者，发生率普遍较高。
有研究发现住院患者使用肠内营养期间腹泻的发生率为 18%，国内外的文献报道住院患者使用肠内营养期间腹泻的发生率为 18.0%～42.5%，而 ICU 患者使用肠内营养期间腹泻的发生率为 48.6%～89.0%，显而易见，ICU 肠内营养患者是发生腹泻的高危人群。
肠内营养的用法用量采用连续滴注（连续滴注 12～24 h，初始滴速为 40～60mL/h，之后逐渐增加滴速至 120 mL/h）或间歇性重力输注（每次250～500 mL 在 60～90 min 内完成缓慢滴注，每天 4～6 次）肠内营养混悬液制剂。
肠内营养发生腹泻的危险因素1. 肠内营养日剂量肠内营养日剂量每增加 100 mL，发生腹泻的风险增加 0.4%，即肠内营养日剂量与腹泻发生的风险成正相关性。
肠内营养的剂量越大，输注速度越快，腹泻的发生率越高，当灌注量 >1000 mL/d 时易引起消化性腹泻。
肠内营养制剂短时间内大量进入肠腔会刺激肠道蠕动加快，食糜停留在肠道时间过短，不能够充分吸收而导致腹泻。
2. 给予肠内营养前禁食研究发现，给予肠内营养前禁食患者发生腹泻的概率是非禁食患者的 24.5 倍。
肠道粘膜需要食糜通过肠道的物理刺激完成消化吸收，禁食期间，肠道因「废用」运行功能减弱，肠道没有食糜刺激会导致肠内粘膜层绒毛高度和绒毛细胞增殖下降，随着肠道粘膜逐渐萎缩，肠道功能受损，且禁食时间越长，粘膜萎缩越严重，绒毛萎缩会引起吸收障碍。
因此，ICU 患者在给予肠道营养前，需缩短禁食时间，条件允许的情况下要尽早实施肠内营养。
3. 合并用药（1）口服钾制剂：钾制剂是高渗透溶液，进入小肠会引起大量的液体滞留肠道，当超过小肠自身吸收能力时则发生腹泻；此外，在空腹及钾制剂量较大的时候钾制剂对肠道有较强的刺激作用，危重患者机体处于应激性状态或有禁食经历，导致胃肠道功能欠佳而不耐受钾制剂，同时注意稀释钾制剂后服用；对已发生腹泻的患者，建议改用其他的钾制剂给药途径。
