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肿瘤相关性腹泻的营养治疗专家共识（2023 ）要点摘要肿瘤患者合并腹泻会严重影响患者的生活质量和治疗效果,甚至可危及生命。
腹泻可因肿瘤本身所致,也可由各种治疗所引起,如放化疗、靶向药物、免疫治疗、肠道感染、药物、肿瘤术后、肠内营养不当等因素。
肿瘤相关性腹泻的临床表现主要分为以下3种：胃肠道症状,全身中毒症状,水、电解质和酸碱平衡紊乱症状。
将这些症状归类为"不复杂"或"复杂",有助于制订合适的治疗流程。
不复杂的肿瘤相关性腹泻为1级或2级腹泻且无其他并发症的患者,首选保守治疗,如健康教育、口服补液和止泻治疗。
复杂的肿瘤相关性腹泻包括1级或2级腹泻伴随有危险因素（如中重度痉挛、≥2 级的恶心呕吐、发热、败血症、消化道出血等）、3或4级腹泻,则需要住院治疗并进一步评估病情和密切监测生命体征,可输注维持型基础糖、电解质等进行积极治疗,应有包括胃肠病学专家在内的多学科团队进行评估。
1背景腹泻指排便次数增多,或大便硬度减少（含水量＞80%）,或者两者兼有之,或带有黏液、脓血便或未消化的食物。
腹泻可分为急性和慢性腹泻,超过2个月者为慢性腹泻。
肿瘤患者合并腹泻会严重影响患者的生活质量和治疗效果,甚至可危及生命。
因此,及早认清病因有利于早期控制腹泻。
2肿瘤相关性腹泻的常见病因腹泻可因肿瘤本身所致,也可由各种治疗所引起。
2.1肿瘤化疗所致腹泻化疗所致腹泻(ClD)占肿瘤相关性腹泻的40.83%,是肿瘤患者腹泻最常见的原因。
2.2肿瘤放疗相关性腹泻2.3靶向药物相关腹泻主要是由酪氨酸激酶抑制剂引起也包括一些单克隆抗体及其他靶向药物。
2.4免疫治疗相关腹泻免疫检查点抑制剂导致的特异性免疫不良反应,在各方面表现上类似于自身免疫性疾病,而腹泻是其中最常见的一种不良反应,特别是抗细胞毒性T 淋巴细胞相关抗原4(CTLA-4)治疗后。
2.5肠道感染2.6抗菌药物的应用2.7肠内营养不当2.8药物2.9肿瘤本身因素2.10肿瘤手术后引起的腹泻2.11移植物抗宿主病所致腹泻3肿瘤相关性腹泻的临床表现3.1胃肠道症状以腹泻为主,病因不同,症状轻重不等。
肠内营养（EN）是胃肠道功能存在而又不能经口摄入营养时采取的一种喂养方式，且因其应用方法灵活、监护简便、安全经济，已广泛应用于临床。
但EN在应用过程可出现较多并发症，其中腹泻较为常见，发病率在11.3%-66.1%。
腹泻会导致EN中断，水电解质和酸碱平衡失调等，进而增加患者死亡风险。
diarrhea腹泻的定义根据世界卫生组织(WHO) 的诊断标准，腹泻表现为排便次数增多(＞3次/日)、粪便量增加(＞200g /d)、粪质稀薄(含水量＞85% )。
而对于危重症患者，有的专家建议将腹泻定义为排便次数增多（≥3次/天），排便量增加（>200g/d）,糊状或水样状大便（参考布里斯托大便分类法第５-７类），同时满足以上条件。
diarrhea腹泻的原因/////// 年龄因素研究发现超过65岁，腹泻频率会增多，而且年龄每增加1岁，腹泻发生率提高1.6%。
/////// 低血清清蛋白肠内营养病人大部分存在营养不良或高代谢状态，通常伴有血浆白蛋白降低，白蛋白减少导致血浆胶体渗透压降低，因肠粘膜水肿可导致腹泻。
/////// 乳糖不耐受于年龄的增长或某些药物（如抗生素）的应用，体内乳糖酶的分泌减少、活性降低，使营养液中大量未水解的乳糖进入肠腔，造成肠腔内渗透压骤然增高而引起腹泻。
/////// 糖尿病&广谱抗菌药物糖尿病：胰岛素依赖型糖尿病患者的十二指肠肠壁的显著增厚、管腔变窄,其病理改变是由于慢性高血糖和葡萄糖的调节不良所致的透明质酸酶积聚引起, 其结果是营养物、水电解质的吸收不良。
广谱抗菌药物：抗生素可以通过改变肠道正常菌群，导致有毒细菌过度增长，从而引起腹泻。
联合使用抗生素、使用抗生素时间长均是导致病人肠内营养腹泻的危险因素，两种及以上的抗生素同时使用会极大地增加腹泻的发生率。
/////// 感染因素感染是诱发腹泻的独立因素。
研究证明了感染对病人腹泻的作用，它影响着腹泻的持续时间和发生率。
一般来说，感染与抗生素的使用有关，而难辨梭状杆菌是最常见的腹泻原因，其比例能达到17%。
危重病人胃肠营养引起腹泻原因分析及护理危重病人胃肠营养引起的腹泻诊断标准为应用肠内营养2d后，患者出现不同程度的腹胀、腹泻，经调节营养温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后症状缓解。
腹泻是肠内营养中常见的并发症，发生率为10%~20%.引起腹泻的常见发生原因可能为：(1)营养液高渗透压或输注速度过快，肠腔内渗透负荷过重;(2)饮食通过肠腔时间缩短，胆盐不能再吸收或小肠吸收不良;(3)危重患者在应激和高分解代谢下，机体会出现葡萄糖不耐受现象，能量消耗依赖肌肉蛋白质和细胞结构蛋白质的大量持续分解，使病人出现蛋白质-热量营养不良,低蛋白血症，胃肠道水肿，可使绒毛吸收能力下降，引起吸收障碍和腹泻;(4)营养液被真菌或细菌污染;(5)营养液温度过低，过量等而引起腹泻。
护理措施1 基础护理做好基础护理，尤其是肛周皮肤出现湿疹、红肿、溃烂等。
这是因为粪便刺激了皮肤，使会阴部皮肤经常处于潮湿和代谢产物侵蚀的状态，加上皮肤摩擦形成的。
每次腹泻后及时更换床单，用小毛巾沾温水轻轻地擦拭后涂护臀霜或红霉素软膏，定时翻身，暴露肛周皮肤，并进行红外线照射，保持干燥，促进血液循环。
对浠水样便患者，我们采用8号带气囊气管导管倒接体外引流袋后接负压器持续低负压吸引法，取得满意效果。
操作方法：患者取卧位，戴手套用石蜡油润滑导管前端，自肛门插入16～20cm，用胶布交叉固定于骶尾部或会阴部，肛管末端接一次性引流袋及负压器并悬挂于床边。
置管后每6h松气囊1次，每次10min，当大便由稀便变稠时即可拔出导管。
另外应用思密达或炒面等对症治疗，疗效明显。
2 对症护理1) EN应用不当我们在使用营养液时，应注意营养液的输注量和速度，不能过快过量，24h匀速滴入，使用加温器，营养液的温度以接近体温为宜，喂养时帮助患者取头高30度体位。
每3-4h抽吸胃液1次，若超过150ml，则暂停喂养2-4h，不足时由静脉补充。
为了避免细菌污染，营养液应现用现配，并保证配制容器的清洁无菌，如果灌注时间超过12h，应及时更换营养液。
６１例消化道肿瘤病人术后肠内营养并发腹泻的护理刘 鑫摘要：总结６１例消化道肿瘤病人术后肠内营养并发腹泻的护理，通过对营养液的选择以及温度的控制、管道的维护、皮肤处理等积极的护理措施，以减少肠内营养腹泻的发生、提高肠内营养的疗效。
关键词：消化道肿瘤；肠内营养；腹泻；护理中图分类号：Ｒ４７３．７３ 文献标识码：Ｃ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１６７４－４７４８．２０１２．０１７．０３６ 文章编号：１６７４－４７４８（２０１２）６Ｂ－１５８３－０３ 消化道肿瘤病人术后采用肠内营养的支持方法，对改善病人机体营养，促进胃肠功能、免疫功能恢复具有重大意义。
然而在疾病治疗的过程中，肠内营养并发症的发生，大量广谱抗生素的使用，使肠道菌群失调［１］，再加上自主神经功能紊乱、对止泻药不敏感，大量的水样便难以控制，易造成病人水电解质紊乱，营养失调，从而增加疾病的危险［２］，也制约了肠内营养的临床应用。
通过对６１例消化道肿瘤病人肠内营养并发腹泻的观察分析，采取相应的护理对策，提高了肠内营养护理质量，使肠内营养得以顺利进行。
现将护理总结如下。
１ 临床资料１．１ 一般资料 ２０１０年１２月—２０１１年１０月入住我科行消化道肿瘤手术病人２７０例，术后２４ｈ即采取肠内营养，发生腹泻６１例。
６１例腹泻病人中，食管癌３３例，胃癌２１例，贲门癌７例；男４６例，女１５例；年龄４４岁～８７岁（６３．５岁±２．８）。
１．２ 营养管材料 我院常用的肠内营养管为华瑞制药有限公司以聚氨酯为材制成的肠内营养用胃肠管（１２号长１００ｃｍ，管径３．５ｍｍ；１５号长１００ｃｍ，管径４．５ｍｍ。
此管道均以距尖端１．８ｃｍ开口，两侧对称、两口之间间距１．５ｃｍ，共５孔）。
１．３ 营养管置入方法 术中在巡回护士协助下，将十二指肠营养管末端与胃管丝线固定，连同胃管由同一鼻孔插入病人肿瘤近端，在肿瘤切除胃食管吻合前，将胃管与十二指肠营养管分离，胃管留在胃内，术者将鼻十二指肠营养管继续送入十二指肠水平部，长度为６５ｃｍ～７０ｃｍ。
肠内营养常见并发症及如何处理（1）胃肠道症状1）腹泻、恶心、呕吐：原因有很多，主要是肠内营养制剂的类型、成分、渗透压可影响肠道对营养液的耐受性，营养液配置过程污染可引起肠道菌群紊乱，营养液输注温度及速度不适宜易引起肠道痉挛。
相应的处理措施主要有：注意观察患者出现腹泻的次数及性状;使用接近正常体液浓度（300 mmol/L）的溶液;及时调整配方;营养液要新鲜配制，低温保存，常温下保存 8小时，低温保存12小时，使用不超过24小时;营养液注意滴注速度及温度;危重症患者注意菌群失调;操作人员注意双手及物品清洁，避免人为污染。
2）胃潴留：可能与输注量过多有关。
在每次输注前先抽吸，以了解胃是否排空，若停止喂养1小时，残留量>100ml，提示有胃潴留，需要延长输注间隔，或行胃肠减压。
（2）代谢并发症：肠内营养可出现多种代谢性问题，包括液体、电解质、维生素及微量元素的缺乏或过多，最常见的是水中毒、高糖血症（高血糖）、低糖血症（低血糖）及高钠血症性脱水。
1）水中毒：较为常见，尤其同时肠外营养或补液者，一旦发生应立即调整总入量。
2）高糖血症：多发生在鼻饲后24小时，可改为低糖饮食或加用胰岛素，同时监测血糖。
3）低糖血症：患者应缓慢停用要素饮食，并监测血糖，预防低血糖的发生。
4）高钠血症：通常是因为水分丢失过多，应逐渐增加膳食的浓度与量，并监测血清钠及尿素氮的水平，严格记录患者出入量。
5）低钠血症：也较常见，常伴水肿。
主要原因有：静脉输液过多，患者通常体内水负荷增多，总钠水平也增高。
治疗上不应继续补钠，而是限制液体摄入。
（3）反流和误吸：主要是咽部刺激引起胃食管括约肌功能异常，导管穿过贲门。
意识不清或呕吐反射减弱的患者更易发生。
年老体弱者发生误吸易导致吸入性肺炎。
为了减少误吸的风险，患者喂养时应抬高床头超过30°，喂养结束后应保持这种姿势30分钟。
另一方面，胃内食物潴留可使误吸风险增高。
在每次输注肠内营养液前及输注期间，应每隔4小时抽吸并估计胃内残留量，若残留量>150 ml，应暂停输注，必要时加用胃动力药物。
胃肠肿瘤术后肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理
【摘要】总结154例胃肠肿瘤术后患者肠内营养相关性腹泻的发生原因及护理。
肠内营养相关性腹泻与患者自身情况、营养液输入速度和温度以及抗生素使用等有关；肠内营养相关性腹泻的护理要点是加强肠内营养护理，严格执行操作规程，及时查找腹泻原因，做好腹泻护理。
【关键词】肠内营养；腹泻；原因；护理
【中图分类号】r473 【文献标识码】a 【文章编号】1004—7484（2013）09—0259—01
胃肠道恶性肿瘤术后实施肠内营养有利于维护肠道粘膜结构和
功能的完整性，并可保护其屏障功能的完整性，降低术后并发症的发生率，缩短住院时间[1]。
但部分患者易出现不耐受现象，腹泻是en中最常见的并发症之一。
2010年7月至2013年7月期间在我科行胃肠道肿瘤根治术后患者实施肠内营养154例，发生en相关性腹泻24例，现将腹泻的原因分析及护理报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 2010年7月至2013年7月我科收治胃肠肿瘤患者154例，男性90例，女性64例，年龄为41～78 岁，平均60岁。
其中胃癌患者45例，结肠癌患者49例，直肠癌患者60例，154例患者入院后均行胃肠道肿瘤根治性手术治疗。
1.2 en输注方法患者在术后12～24h内开始给予0.9% 生理盐水或5%葡萄糖氯化钠100～250 ml缓慢滴入。
第2～3天开始滴入
能全力、瑞素、瑞能等营养液。
肠内营养时间为3～24（平均8.2）d。
1.3 腹泻判断标准[2] en支持过程，每日排便次数>3次，粪便量>200 g/d，粪便稀薄（含水量>85%），符合上述1项即为腹泻。
1.4 结果实施肠内营养154例中发生en相关性腹泻24例。
24例腹泻发生在en最初的1～7 d，经相应处理后，20例3～4 d后腹泻停止，2例不能耐受能全力改百普力，2例均不能耐受上述营养液而改用全胃肠外营养。
2 原因分析
2.1 输注速度和温度 en时，当输入营养液速度过快、温度过低，可刺激肠道使肠蠕动增加而产生腹泻。
本组6例因输入营养液温度过低发生腹泻。
2.2 抗生素使用胃肠道恶性肿瘤术后患者在治疗过程使用抗生素药物的概率较高，多数使用广谱抗生素或联合用药，抗生素可抑制肠道正常菌群对病原微生物的抵抗作用，造成菌群易位，同时脂肪吸收能力下降，导致腹泻。
2.3 疾病因素胃肠道恶性肿瘤术后患者因病情危重、饮食习惯改变，导致营养不良，多伴有血浆白蛋白减少，易引起血浆渗透压降低，导致小肠黏膜水肿，破坏了肠黏膜对液体的吸收，同时大量液体因渗透压差而进入肠腔，引起吸收障碍[3]，有研究表明en相关性腹泻与低蛋白血症有关[4]。
本组伴有低蛋白血症`16例。
2.4 护理因素在en护理中未能按操作规程实施、输注系统使用
太久、管道未定期冲洗等。
3 护理
3.1 注意输注中的“三度”即温度、浓度、速度问题。
控制en 输注的温度，合适的温度有利于降低腹泻的发生，一般保持在38～40℃，夏天可在室温下直接输入，冬天可使用恒温器或用热水袋置于管周，并及时更换热水袋；从低浓度开始输注营养液，再根据患者胃肠道适应情况慢慢递增，采用持续方式滴入。
使用营养泵，是控制滴速的最有效方法[5]。
en初始以20～30ml/h的为宜，以后逐渐增加，以40～60ml为宜，最大速度不超过125ml/h[5]，总量可达1000～2500ml。
同时严格执行操作规程及遵守喂养原则。
3.2，合理使用抗生素，严格无菌抗生素的使用改变了肠内正常菌群的分布，术后预防性使用抗生素时，应掌握抗生素使用原则，避免盲目多种大剂量的广谱抗生素联合应用。
严格执行无菌操作，避免营养液污染，每日更换输注导管，瓶子开启后8h内使用，贮藏在25℃以下，密闭保存；开启后最多可在冰箱内（2～10℃）保存24 h。
3.3 病因护理对低蛋白血症或禁食时间较长患者，可先行肠外营养，待血浆蛋白升至35 g/l时再行en，如小肠吸收功能不全，可选用短肽或氨基酸为主的en制剂。
3.4 腹泻的观察与护理观察患者的肠鸣音、排便次数及粪便量、黏稠度、气味，注意是否发生脱水，及时补充水电解质；腹泻严重时行大便常规培养、粪便培养致病菌及药敏试验时，应及时取粪便
标送检，对大便培养阴性者，可使用抗腹泻药如肠蠕动抑制剂、止泻药等治疗腹泻；大便培养阳性者，可根据细菌种类调整适宜有效的抗生素。
对轻微腹泻者一般不做特殊处理，或用思密达等消化道保护剂。
严重腹泻者应暂停en，给予肠外营养以保证营养物质的摄入，同时要做好肛周皮肤护理。
本组发生腹泻24例（15.5%），经调节营养液温度及输注速度，降低营养液浓度，减少输注量，并应用止泻药物后2～3天症状缓解。
2例由于大便刺激，肛周皮肤糜烂，予氧化锌软膏外涂、贝复济外喷、局部红外线照射等交替进行，5 d后肛周皮肤变干燥。
4 小结
腹泻是en常见的并发症，主要原因与营养液输注速度和温度、抗生素使用、疾病因素等有关。
对en相关性腹泻患者做好en护理，加强腹泻的观察及肛周皮肤护理、病因护理，可提高患者en支持的耐受性。
参考文献：
[1] 黎介寿，肠内营养外科临床营养支持的首选途径 [ j ].肠外与肠内营养2003， 10（3）： 129-130.
[2] 叶任高，陆再英.内科学[m].第6版.北京：人民卫生出版社，2004.425.
[3]李彦平，吴爱须，张丽莉.胃肠道术后早期肠内营养相关问题分析及措施[j].肠外与肠内营养，2004，11（1）：42-43.
[4] 蒋朱明，吴蔚然.肠内营养[m].第2版.北京：人民卫生出版
社，2002.431.
[5]于颖，唱荣艳.全胃切除术后早期肠内营养护理及并发症的预防[j[j]]. 肠外与肠内营养，2009，16（1）：：64-65.
作者简介：
黄丽文（1970-），女，护理师，护理本科，从事普外科护理工作22年。
