肺栓塞中国专家共识2010年

广泛、进行性静脉血栓形成
滤器只能预防肺栓塞复发，并不能治疗DVT
CTEPH病理学特点
形态学特点： 血栓机化 内膜纤维化 中膜浸润
组织学特点： 中膜肥厚 内膜增殖 丛样病变
内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的 中国专家建议（2009）
建议对下列内科住院患者进行VTE的预防性治疗：
40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床≥3 d， 同时合并下列病症或危险因素之一：
CT肺动脉造影：CTA 放射性核素肺通气灌注扫描：
CTA
超声心动图：右心室壁局部运动幅度降低， 右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣返流速度 增快以及室间隔左移运动异常，肺动脉干增 宽等。
胸部X线平片：肺缺血征象如肺纹理稀疏、 纤细，肺动脉段突出或瘤样扩张，右下肺动 脉干增宽或伴截断征，右心室扩大征。
临床诊断评价评分表
＞4分为高度可疑，≤4分为低度可疑
分值
DVT症状或体征
3
PE较其它诊断可能性大
3
心率＞100次/分
1.5
4周内制动或接受外科手术
1.5
有DVT或PE病史
1.5
咯血
1
6月内接受抗肿瘤治疗或肿瘤转移 1
Braunwald. Heart Diseases, 2008
急性肺栓塞诊断流程图
溶栓治疗中国专家共识
尿激酶和rt-PA两种溶栓药物12小时疗效相当 专家共识推荐rtPA用法：50-100 mg持续静脉滴
注2 h。
rT-PA
出血并发症发生率增加 2003年法国Conte等人公布了rt-PA治疗急性
肺栓塞合并休克的临床研究结果，按0.6 mg/kg给予rt-PA静脉注射15分钟疗效显著并 且安全性较好。

中等易患因素(OR 2～9，M)包括 膝关节镜手术、自身免疫疾病、遗传性血栓形成倾向、炎症性肠道疾病、 肿瘤、口服避孕药、激素替代治疗、中心静脉置管、卒中瘫痪、慢性心力 衰竭或呼吸衰竭、浅静脉血栓形成；
弱易患因素(OR<2，W)包括 妊娠、卧床>3 d、久坐不动(如长时间乘车或飞机旅行)、老龄、静脉曲张。
根据现有流行病学模型估计，2004年总人口为4．544亿的 欧盟六国，与急性肺栓塞有关的死亡超过317 000例。其中，
早期死亡病例死 前确诊仅有, 7%
突发致命性急性 肺栓塞, 34%
死前未能 确诊的,
59%
我国急性肺栓塞防治项目对1997年至2008年全国60多家 三甲医院的急性肺栓塞患者进行登记注册，1679 2182例住 院患者中共有18206例确诊为急性肺栓塞，发生率为0．1％。
随着研究深入，不断发现新的易患因素
VTE与动脉疾病尤其是动脉粥样硬化有着共同的危险因素，
如吸烟、肥胖(w)、高脂血症、高血压、糖尿病(W)等。3个月 内发生过心肌梗死或因心力衰竭(S)、心房颤动或心房扑动住 院(S)等心内科常见临床情况的患者VTE风险显著增加。
VTE风险贯穿妊娠全程，包括 体外受精(M)、妊娠初期3个月(M)、产后6周(M)。
一、专用术语与定义
肺栓塞是由内源或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环和右 心功能障碍的临床综合征，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、 羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembohsm，PTE)是最常见 的急性肺栓塞类型，由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺 动脉或其分支所致，以肺循环和呼吸功能障碍为主要病理 生理特征和临床表现，占急性肺栓塞的绝大多数，通常所 称的急性肺栓塞即PTE。

肺栓塞危险因素及临床特征分析摘要：目的：总结肺栓塞患者的临床特征以及危险因素的方法，分析75例肺栓塞的临床特征、危险因素、诊疗经过及预后。

结果：①静脉曲张或静脉炎、恶性肿瘤、卧床、心房颤动、心衰、2型糖尿病、下肢骨折、高血压等与肺栓塞的发生密切相关；②临床表现以呼吸困难、下肢水肿、咳嗽、胸痛、咯血为主要表现，仅有2.6%（2例）患者有呼吸困难、胸痛、咯血三联征表现；③辅助检查D-二聚体增高占93.3%（70/75），氧分压降低占53.3%（40/75）；④治疗与预后：75例经抗凝或介入手术治疗后康复出院，1例死亡。

结论：通过探讨肺栓塞（PE）的危险因素、临床特点、诊断和治疗转归，以提高早期确诊率。

关键词：肺栓塞；危险因素；深静脉血栓形成；治疗肺栓塞（P E）指各种栓子（肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、肿瘤栓塞等）堵塞肺动脉或其分支为其发病原因引的肺循环障碍所致的综合征。

肺血栓栓塞（PTE）是肺栓塞最常见类型，通常所称的肺栓塞即肺血栓栓塞症。

其临床表现复杂多样，误诊率和致死率极高。

本文对2010- 01~ 2014 - 04 月间75例急慢性肺栓塞住院患者的临床资料进行回顾性分析，旨在加强对肺栓塞危险因素、临床表现和相关诊断方法的分析，提高临床早期确诊率。

资料与方法1.2010- 01~ 2014 - 04确诊为PE病例75例，男：45例，女：30例，年龄27~83岁，平均年龄64.3岁，均经肺部动脉CT造影（CTPA）证实确诊为PE。

2.诊断标准：根据2009年急性肺栓塞诊断治疗中国专家共识提出诊断标准：PTE符合下列条件之一：①选择性肺动脉造影（CPA）提示肺动脉阻滞或充盈缺损；②CT肺血管造影（CTPA）或MRI提示肺动脉内有阻塞和（或）充盈缺损；③核素肺通气/灌注扫描检查中发现肺灌注缺损与通气不匹配；④超声心动图发现肺动脉内血栓[1]。

3.方法：对已确诊的肺栓塞患者的危险因素、临床表现、辅助检查结果、诊断和治疗情况等资料作回顾性分析。

急诊的“胸痛”–
风险高、数目大、责任重：
胸痛是造成急诊就诊的第二大常见病因*
风险高： 心血管病 = 我国死亡人数的36% ◦ 首要死因
数目大：“胸痛” = 占急诊就诊量的 5.3%美国数据）
◦ 57% 住院，但仅有30%发生急性冠脉综合症 ◦ 阴性检查每年花费 $30亿。
责任重：漏诊的心肌梗死 = 2.3% (0-11%),原因何在?： ◦ 病史：33% 不发生“胸痛” ◦ 心电图：35% 非诊断性；8%“正常”! ◦ 心肌标志物：44% 在到达急诊时正常
《共识》目的
规范急性胸痛的救治流程 提高我国胸痛诊断、鉴别诊断与治疗水平 提高致命性胸痛早期诊断和早期救治率 筛查ACS低危人群及其他导致胸痛的病因 改善患者预后 避免过度检查和治疗，节约社会医疗资源
一、当前“急性非创伤性胸痛” 救治存在的问题
急性胸痛
急诊科常见就诊症状 如何快速、准确诊断是难点和重点
/
要素 3 -评估低到中危患者 - “RAPID RULE-OUT（迅 速排除）”
那是鲨鱼还 是海豚?
胸痛 – 急性冠脉综合症诊断性2步. 连续重复检查发现急性心梗
• 第3步. 心脏影像或负荷试验发现即将出现的急性心梗 不稳定心绞痛
p < 0.001
三、我国建立“胸痛中心”及规范 “急性胸痛”救治流程的必要性
我国胸痛病因组成
1111%%
胸痛 非胸痛
2244%% 19%
4% 3%
CAD 非心源性 脑血管病 急性心衰 其他
北京进行的一项急诊胸痛注册研究
我国ACS治疗的不足
患者求治延迟明显 诊断流程不规范 治疗欠规范 ACS患者临床预后差
要素 1: 急诊室与急救医疗体系的整合