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住院诊疗常规呼吸系统疾病：目录一、急性气管—支气管炎 (2)二、社区获得性肺炎 (3)三、肺脓肿 (5)四、支气管扩张 (6)五、肺结核 (7)六、慢性支气管炎急性加重 (10)七、慢性阻塞性肺疾病急性加重期 (11)八、支气管哮喘 (12)九、肺血栓栓塞症 (14)十、慢性肺源性心脏病 (16)十一、特发性肺纤维化 (18)十二、晚期非小细胞肺癌 (20)十三、成人呼吸窘迫综合症 (22)十四、气胸 (23)一、急性气管—支气管炎【诊断标准】症状：（1）起病较急，常先有急性上呼吸道感染的症状，如流涕、鼻塞、咽痛、发热等o （2）常有刺激性干咳,晨起或夜间明显,受凉、吸入冷空气、刺激性气体等诱发或加重,初期咳少量黏液性痰伴胸骨后不适感；伴有细菌感染时咳嗽剧烈, 咳痰量增多，为黏液性或黏液脓性痰，偶尔痰中带血。
（3）全身症状较轻，体温一般不超过38 ℃。
2、体征：两肺呼吸音粗，有时可闻及散在湿啰音，在咳嗽、咳痰后消失，伴有支气管痉挛时可有哮鸣音。
3、胸部X线可见肺纹理增多或正常。
【入院指征】符合以下情形之一时，可入院治疗：1、疑有肺炎的老年或伴有基础疾病（如糖尿病、心衰、中重度COPD、肝病、肾病、心脑血管病、神经肌肉疾病和恶性肿瘤等）的患者。
2、经门诊治疗3周以上效果不佳症状持续的患者。
【住院检查】1、血常规、尿常规、大便常规、病原学。
2、胸部X线。
【住院治疗】1、支持治疗：补充水和电解质。
2、对症治疗：物理降温、解热镇痛、化痰、止咳。
3、抗感染治疗。
【出院指征】临床症状明显改善，生命体征平稳。
【岀院带药】适当给予止咳、祛痰药物二、社区获得性肺炎【诊断标准】1、新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。
2、发热。
3、肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。
4、WBC>10 X 109/L或<4 X 109/L ,伴或不伴细胞核左移。
5、胸部X线显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
重症肺炎疾病概述重症肺炎又称中毒性肺炎或暴发性肺炎，是由各种病原体所致肺实质性炎症，造成严重菌血症或毒血症，进而引起血压下降、休克、神志模糊、烦躁不安、谵望和昏迷。
除具有肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，分为社区获得性肺炎和医院获得性肺炎。
诊断要点1•临床表现：（一）全身表现：大多出现发热，一般为急性发热，热型可谓稽留热或弛张热，伴或不伴畏寒、寒战；身体衰弱者可仅表现为低热或不发热。
其他的可有全身不适、头痛、肌肉酸痛等，病情严重者可有甚至障碍或精神异常。
（二）呼吸系统表现肺炎所致典型临床表现为：咳嗽、咳痰，咳黄脓痰、白粘痰、铁锈色痰；胸痛；气短、呼吸困难、发绀；双肺渗出性改变。
（三）肺外表现：SIRS、Sepsis、MODS。
2.辅助检查（1 ）病原学：①痰、气道分泌物涂片革兰氏染色作为常规的检查手段。
②痰培养尽可能在抗生素治疗前留取痰液进行检查。
③血培养采血2-3次，每次不少于20ml，必要时重复进行，对于感染性休克患者，应在入院1小时内，抗生素应用前留取血培养。
④军团菌检查血清抗体＞1:256或呈4被增长有临床意义。
⑤非典型病原体的血清学检查支原体抗体滴度升高＞1:32或前后呈4倍升高者。
⑥真菌血清学检查1-3- B葡聚糖检查。
（2）影像学检查影像学检查是诊断肺炎的重要指标，也是判断重症肺炎的重要指标之一。
肺炎的影像学表现：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
影像学出现多叶或双肺改变、或入院48h 内病变扩大》50%，提示为重症肺炎。
(3)血常规和痰液检查细菌性肺炎血白细胞计数多增高，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移；少部分患者白细胞计数可呈下降。
(4)血气分析：协助判定缺氧程度及呼吸衰竭分型。
(5)其他检查：可有血沉增快、C-反应蛋白升高、血清碱性磷酸酶积分改变等提示细菌感染的变化。
另外也可有肝功能异常；由于病人进食差、消耗增加，常可有低蛋白血症存在。
重 症 肺 炎【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病,占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5～6位。
重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现， 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP).在HAP 中以重症监护病房(intensive care unit ，ICU ）内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎（ventilator associated pneumonia ，VAP)和健康护理（ 医疗） 相关性肺炎（health care –associated pneumonia ，HCAP)更为常见。
免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。
重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征,在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。
重症肺炎患者可从ICU 综合治疗中获益.临床各科都可能会遇到重症肺炎患者.在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。
本章重点介绍重症社区获得性肺炎.对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。
【诊断】首先需明确肺炎的诊断.CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质） 炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎.简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。
CAP 临床诊断依据包括： ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和(或） 湿性啰音。
④WBC 〉 10 ×109 / L 或〈 4 ×109 / L ，伴或不伴核左移。
⑤胸部X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变,伴或不伴胸腔积液.以上1～4 项中任何一项加第5 项,并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等，可建立临床诊断。
支气管肺炎及重症肺炎诊疗常规【概述】支气管肺炎（bronchopneumonia）是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2 岁以内儿童多发。
一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。
室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。
此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性以及病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。
【病因】最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。
发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；发展中国家则以细菌为主。
细菌感染仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。
病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。
【临床表现】2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。
1．主要症状①发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。
值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。
②咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。
③气促：多在发热、咳嗽后出现。
④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。
2．体征①呼吸增快：40～80 次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征。
②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀。
③肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。
肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征。
3．重症肺炎的表现重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。
（1）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。
肺炎合并心衰的表现：①呼吸突然加快>60 次/分。
②心率突然>180 次/分。
③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。
儿科支气管肺炎诊疗常规
支气管肺炎多由细菌引起，尤以肺炎球菌多见，其次为金黄色葡萄球菌、流感杆菌、大肠杆菌。
病毒如腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等也可引起。
起病多急骤，新生儿或小婴儿有时发病迟缓。
诊断
（一）临床表现
1．发病前可先有上呼吸道感染，起病一般较急，有发热咳嗽和气促等症状。
2．体征鼻翼扇动、三凹征、口唇和鼻唇沟及指趾端发绀。
3．肺部体征早期往往不明显，或仅有呼吸音变粗或稍减低。
以后可听到中、粗湿啰音；细小湿啰音或捻发音。
4．重症患者常有其他系统症状或体征，如呕吐、腹泻、抽搐、心音低钝、心率快等。
5．并发症常见的并发症为肺气肿或肺不张、心力衰竭、呼吸衰歇及中毒性脑病。
（二）辅助检查
1．胸部X线检查可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可融合成大片浸润阴影。
2．血象及细菌培养有助于病原学诊断细菌性肺炎白细胞总数大多数增高，病毒性肺炎白细胞总数多数减低或正常。
治疗
（一）一般治疗保持室内一定湿度，保证病儿休息。
保证热卡供给，保证液体入量。
（二）对因治疗
1．细菌感染或混合细菌感染者可用适当抗生素，如青霉素、红霉素、头孢菌素等。
2．病毒性肺炎，可选用抗病毒药：三氮唑核苷、双黄连等。
（三）对症治疗
1．氧气疗法根据病儿缺氧程度决定输氧大小及持续时间。
注意湿化气道，保持呼吸道通畅。
2．退热及镇静。
3．止咳平喘。
4．合并症的治疗对合并呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病的患儿应及时对症处理。
医院支气管肺炎病诊断规范【病史采集】1. 入院24小时内完毕病历。
2. 发热，咳嗽、气促及并发症旳体现。
3. 治疗通过及其疗效。
【检查】1. 体检注意呼吸频率，有否鼻扇、紫绀、三凹征，肺部细湿罗音及合并旳气胸、脓胸体征。
须注意有否呼吸衰竭、心功能不全及其他脏器功能受累而出现旳症状。
2. 入院后应作血象及胸部X线检查，有条件者应作病原学检查，中性粒细胞硷性磷酸酶积分等。
危重病例应作血气分析。
【诊断】1. 经典旳支气管肺炎有发热、咳嗽、呼吸困难、紫绀、肺部有较固定旳细湿性罗音，结合Ｘ线检查成果，可作出诊断。
•同步辨别病情轻重，及有无心衰、呼衰等并发症和脓气胸等合并症。
2. 可疑病例应与急性支气管炎、肺结核、支气管异物等鉴别。
【治疗原则】1. 一般治疗：患儿宜减少活动，室内空气清新，饮食宜清淡。
重症病例可酌情应用血浆或新鲜全血等。
2. 病原治疗：根据病情或病原学检查成果，合理选用抗生素。
3. 对症治疗：(1)保持呼吸道畅通，包括祛痰剂，雾化治疗等。
(2)氧疗。
(3)防治水、电解质失衡。
4. 重症患儿宜应用血管活性药物，如酚妥拉明，酌情加用阿拉明或多巴胺。
严重肺炎，喘憋不能缓和者，可短期应用皮质激素。
5. 防治并发症及合并症：及时纠正心衰、呼衰、•胃肠功能衰竭、脓胸及脓气胸等。
【疗效原则】1. 治愈：体温正常，呼吸平稳，喘息消失或偶有咳嗽，精神及食欲改善，肺部体征消失，X线检查炎症吸取。
2. 好转：体温正常，精神食欲改善，气促好转，紫绀消失，有轻、中度咳嗽，肺部罗音明显减少，X线检查炎症部分吸取。
3. 未愈：症状及体征无好转。
重症肺炎的诊断标准及治疗最新版本200mmHg;④收缩压<90mmHg或需要血管活性药物维持血压;⑤需要机械通气。
对于这些表现之一或多者的患者，应该考虑收入ICU治疗。
治疗】重症肺炎治疗应该包括抗生素治疗和支持性治疗。
抗生素治疗应该在24小时内开始，以覆盖常见的CAP病原体为目标。
支持性治疗包括氧疗、机械通气、液体管理、营养支持等。
对于需要机械通气的患者，应该考虑早期应用低 tidal volume 的通气策略，以减少肺损伤和死亡率。
对于休克的患者，应该积极纠正液体缺失和维持血压。
对于营养不良的患者，应该早期开始肠内营养支持。
预防】预防重症肺炎的措施包括加强个人卫生，避免接触感染源，加强免疫力等。
在医院内，应该加强感染控制措施，包括手卫生、使用抗生素的合理性和规范性等。
对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施，包括口腔护理、机械通气管路的清洁和更换等。
结论】重症肺炎是一种严重的疾病，需要早期诊断和治疗。
抗生素治疗和支持性治疗是治疗的基础，预防措施包括个人卫生和医院感染控制措施。
对于需要机械通气的患者，应该注意呼吸机相关肺炎的预防措施。
重症肺炎的诊断标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。
次要标准包括：①呼吸频率大于30次/分钟；②动脉氧分压/吸入氧浓度比小于250；③病变累及双肺或多肺叶；④收缩压小于12千帕（90毫米汞柱）；⑤舒张压小于8千帕（60毫米汞柱）。
符合1条主要标准或2条次要标准即可诊断为重症肺炎。
对于HAP中晚发性发病（入院超过5天、机械通气超过4天）和存在高危因素者，即使不完全符合重症肺炎规定标准，也应视为重症。
美国胸科学会（ATS）在2001年制定了重症肺炎的诊断标准。
主要标准包括：①需要机械通气；②入院48小时内肺部病变扩大超过50%；③少尿（每日尿量小于400毫升）或非慢性肾衰患者血清肌酐大于177微摩尔/升（2毫克/分升）。
重症肺炎诊疗常规随着新型冠状病毒的爆发，重症肺炎成为了全球范围内的关注焦点。
为了更好地诊断和治疗重症肺炎，医疗界制定了一系列的诊疗常规。
本文将详细介绍重症肺炎的诊疗常规，以帮助读者更好地了解和应对这一疾病。
一、症状评估和初步筛查对于疑似重症肺炎患者，医生将首先进行症状评估和初步筛查。
常见的症状有发热、咳嗽、乏力、呼吸困难等，重症肺炎也可能伴随肺部感染的其他症状，如胸痛、咳痰等。
医生会询问患者的既往病史、接触史以及最近是否有出行等情况，以作为初步判断依据。
二、辅助检查1. 实验室检查实验室检查是重症肺炎诊疗中不可或缺的一环。
通常包括血常规、血生化、炎症指标（如C-反应蛋白和血沉）、凝血功能等，这些检查能够提供疾病发展的提示和评估患者的病情。
2. 影像学检查影像学检查是确诊重症肺炎的关键步骤之一。
常用的影像学检查方法有X射线胸片和CT扫描。
X射线胸片能够初步评估肺部病变情况，而CT扫描则更为敏感，可以提供更详细的肺部影像信息。
三、临床分型与病情评估重症肺炎的临床分型有助于医生对患者的病情进行评估和诊断。
常见的分型方法包括重型肺炎、危重型肺炎以及需要重症监护的严重肺炎。
基于病情的评估，医生可以制定相应的治疗方案。
四、治疗原则重症肺炎的治疗原则主要包括以下几个方面：1. 支持性治疗支持性治疗是重症肺炎治疗中必不可少的一环。
这包括维持患者的呼吸功能、水电解质平衡、营养支持等方面。
此外，由于重症肺炎可能引起器官功能损害，还需进行心血管支持和肾脏支持等治疗。
2. 抗病毒治疗针对病原体的抗病毒治疗是重症肺炎治疗的重要手段之一。
在新型冠状病毒爆发之后，医疗界积极开展了针对该病毒的药物研发工作，如抗病毒药物和疫苗的研制。
然而，目前仍缺乏特效药物，治疗多以对症治疗为主。
3. 对症治疗对症治疗是缓解患者症状和改善生活质量的重要措施。
根据患者的病情，可能会采用退热剂、镇痛剂、咳嗽药等药物，并给予相应的护理和康复训练。
五、预防和控制重症肺炎的预防和控制措施也是至关重要的。
支气管肺炎诊疗常规【概述】支气管肺炎（bronchopneumonia）是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎， 2岁以下的婴幼儿多见，细菌、病毒均可引起，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。
X线检查:早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成片状阴影，甚至波及节段。
可有肺气肿、肺不张。
细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆可有中毒颗粒。
病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现变异型淋巴细胞。
【诊断标准】1．主要症状：发热、咳嗽、气促。
2．体征:早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音。
3.辅助检查：（1）X线检查早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小斑片状影，或融合成片状阴影，甚至波及节段。
可有肺气肿、肺不张。
（2）外周血:细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多。
病毒性肺炎的白细胞计数大多正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞增高或出现变异型淋巴细胞。
C反应蛋白（CRP）：细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。
【纳入标准】1.单纯小叶性肺炎，无循环、神经、消化等系统功能障碍。
无其他并存疾病。
2.无脓胸、脓气胸、肺大泡等并发症。
【排除标准】1.不符合纳入标准者。
2.血、尿、粪常规，肝肾功、电解质重度异常，心电图和心肌酶等重度异常。
【治疗常规】采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。
1．室内空气要流通，以温度18～20℃、湿度60％为宜。
必要时吸氧。
经常变换体位，注意水和电解质的补充，纠正酸中毒和电解质紊乱。
2．抗感染治疗（1）抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。
原则：①根据病原菌选用敏感药物：在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；常用青霉素类、头孢菌素类。
支气管肺炎诊疗标准与指导简介支气管肺炎是一种常见的疾病，对于其诊断和治疗有一定的标准与指导。
本文档旨在提供支气管肺炎的诊疗标准与指导，以帮助医务人员更好地处理该疾病。
诊断标准支气管肺炎的诊断标准主要包括以下几个方面：1. 症状：患者出现咳嗽、咳痰、胸闷、发热等呼吸道感染症状。
2. 体征：医生通过听诊、观察患者的呼吸、肺部感染病变等体征。
3. 影像学检查：X射线、CT等影像学检查可以显示肺部炎症表现。
4. 实验室检查：从血液、痰液等样本中检查病原微生物。
治疗指导支气管肺炎的治疗需要根据患者的具体情况进行个体化处理。
常用的治疗指导包括以下几个方面：1. 抗生素治疗：根据病原菌的敏感性选择合适的抗生素。
2. 支持治疗：包括休息、充足的水分摄入、营养支持等。
3. 症状缓解：通过药物治疗缓解咳嗽、发热等症状。
4. 并发症预防：定期观察患者的病情变化，预防并处理支气管肺炎的并发症。
随访和复查对于支气管肺炎患者，在治疗完成后需要进行随访和复查，以确保病情得到有效控制。
随访和复查的内容包括以下几个方面：1. 症状观察：关注患者的咳嗽、咳痰、呼吸等症状是否有缓解。
2. 影像学检查：复查X射线或CT，观察肺部炎症是否消退。
3. 实验室检查：复查痰液或血液标本，评估病原菌感染情况。
结论支气管肺炎的诊疗标准与指导对于医务人员正确处理该疾病具有重要意义。
准确的诊断和个体化的治疗可以提高患者的治愈率和生活质量。
在进行随访和复查时，医务人员应综合评估患者的病情，及时调整治疗方案。
支气管肺炎诊疗常规【诊断要点】1、急性发病，发热，咳嗽咳痰，小婴儿可有口吐泡沫、呼吸急促，呼吸困难，可见鼻翼扇动、三凹征、发绢。
2、肺部听诊早期呼吸音粗糙，以后为固定细湿罗音。
3、胸部X线提示肺炎表现。
4、重症者可合并心衰、呼衰、中毒性肠麻痹，中毒性脑病，酸中毒。
【鉴别诊断】1、支气管异物有异物吸入史及异物吸入后出现呛咳、呕吐、憋气、发弟等症状,有阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张体征。
X线检查有肺不张、肺气肿、支气管肺炎及纵隔偏移等以帮助诊断。
2、肺结核结核接触史、卡介苗接种史、发病前有无急性传染病史、结核中毒症状：长期低热、轻咳、乏力、食欲减退、盗汗、消瘦等。
既往有无结核过敏表现：结节性红斑、一过性多发性关节炎、疱疹性结膜炎等。
结核菌素试验阳性。
【治疗】1、一般治疗：保持呼吸道通畅，加强营养，避免交叉感染。
必要时可吸氧。
2、抗生素治疗细菌性肺炎可根据病情和药敏试验酌情选用青霉素、红霉素、头抱菌素等。
3、抗病毒治疗病毒性肺炎可选用病毒理、干扰素、阿昔洛韦等。
4、糖皮质激素治疗用于重症肺炎伴有重毒性脑病者、病毒性肺炎喘憋严重时5、对症治疗①氧疗②祛痰剂应用③雾化吸入④支气管解痉剂如氨茶碱⑤补液重症患儿每天总液量V60〜80ml∕kg,液体张力1/3〜1/5,输液速度每小时V5ml∕kg o注意维持体液平衡。
6、重症病例的治疗⑴心衰的治疗①休息、镇静。
②吸氧。
③强心剂：首选西地兰或地高辛。
④利尿及血管扩张剂：速尿、酚妥拉明。
⑵中毒性肠麻痹及消化道出血的治疗禁食，胃肠减压,补钾。
也可用酚妥拉明。
⑶呼衰的治疗①吸氧、保持呼吸道通畅。
②呼吸兴奋剂的应用如氨茶碱、尼可杀米、山梗菜碱。
③呼吸机应用呼吸暂停10〜15s以上，咳嗽或排痰能力差或消失者，血气分析PaC02>8.0-9.3kPa,Pa02<8.0kPa时应考虑应用呼吸机。
⑷中毒性脑病的治疗尽快纠正缺氧、二氧化碳潴留、感染。
有脑水肿者可用20%甘露醇、速尿、惊厥时用镇静剂。
肺炎诊疗常规肺炎是由不同原因或其他因素所致的肺部炎症，目前尚无统一分类方法。
1、根据病例分类有大叶性肺炎、支气管肺炎、间质性肺炎和毛细支气管肺炎。
2、根据病因分类有病毒性肺炎、细菌性肺炎、真菌性肺炎、支原体肺炎、吸入性肺炎和过敏性肺炎等。
3、根据病程分类有急性肺炎（病程>1个月）、迁延性肺炎（病程在1-3个月）和慢性肺炎（病程>3个月）。
4、根据病情分类有轻症肺炎、重症肺炎。
(一)诊断要点:一、支气管肺炎病原体多为细菌和病毒，细菌以肺炎双球菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、流感杆菌、大肠杆菌等最常见。
病毒以腺病毒、合胞病毒、流感病毒等多见。
亦有在病毒感染的基础上合并细菌感染。
1、多数起病较早，主要表现在发热、咳嗽气促。
热性不定，体弱者多为缓慢起病，体温不高或低于正常。
咳嗽较频，早起干咳，极期咳嗽减轻，恢复期咳嗽有痰。
体弱者咳嗽不著，常有呛奶、呕吐、气促常发生在发热、咳嗽之后。
2、呼吸困难，常见呼吸增快、发绀、鼻翼扇动及三凹征。
肺部检查、早期呼吸音粗糙或减弱，以后两肺可闻及细湿罗音，以两肺底及脊柱旁较多，于深吸气未更明显。
合并脓胸和胸腔积液时可出现叩诊、呼吸音减低等。
3、重症肺炎除上述呼吸道表现之外，由于严重缺氧、高碳素血症及毒血症常并发多脏器损害而出现一系列临床表现：A:循环系统表现，常见不同程度的心功能不全，为重患儿可发生弥漫性血管内凝血。
肺炎合并心衰的诊断标准：呼吸困难突然加重，超过60次/分，烦躁不安，面色苍白和紫绀，不能以肺炎或其他并发症解释者。
心率突然超过180次/分钟以上，不能以体温升高和呼吸困难解释，或以音低钝，出现奔马律。
肝脏迅速增大超过2cm以上者。
B:神经系统表现：嗜睡或烦躁不安，或两者交替出现。
重者可出现反复抽搐，昏迷等中毒性脑病表现。
C：消化系统表现：呕吐、腹泻、腹胀等，重症科发生中毒性肠炎痹，呕吐咖啡杨物、便血、柏油样大便等消化道出血症状。
1、实验室检查血常规：细菌性肺炎白细胞总数增加，分类中性粒细胞增多，核左移：病毒性肺炎白细胞总数及分类多正常活低下。
急性支气管肺炎的诊断提示及治疗措施急性支气管肺炎（acutebronchopneumonia）为小儿最常见的肺炎。
大部分由肺炎链球菌引起，多见于5岁以下婴幼儿。
四季均可发病，北方以冬、春季多见，南方则以夏、秋季多见。
【诊断提示】（1）发热、咳嗽、气急、发绀和肺部出现细湿啰音或捻发音。
发热无定型，重症营养不良及新生儿患者体温不高或降低。
呼吸快，表浅，鼻翼扇动，出现三凹征。
口周、指（趾）末端发绀。
重症患儿可出现呼吸衰竭、心力衰竭、DIC、超高热或体温不升、中毒性脑病等。
（2）胸部X线检查可见两肺有斑片状或点状阴影。
（3）实验室检查：有条件者可进行病原学检查；全血分析，多数细菌性肺炎，白细胞和中性粒细胞增高，C反应蛋白明显升高；病毒性肺炎则白细胞总数正常或减少；C反应蛋白正常。
（4）重型肺炎诊断依据：①体温持续在39℃以上（稽留热或弛张热）或体温不升。
②呼吸困难，三凹征明显，发绀，烦躁不安较重。
③肺部细湿啰音广泛或实变范围大。
④X线检查示一侧或双侧有大片阴影，或融合阴影。
⑤除呼吸系统症状外，并有心力衰竭、呼吸衰竭、脑水肿、弥散性血管内凝血、酸中毒或休克等。
⑥具备以下6种高危因素之一者：低出生体重儿；出生时窒息或羊水吸入；营养不良，佝偻病或贫血；经常感冒或患过肺炎；先天性心脏病等先天畸形；3个月以内的婴幼儿。
【治疗措施】1.一般治疗室内空气清新，卧床休息，加强呼吸道管理，翻身拍背，酌情吸氧，适当镇静，合理饮食。
2.支持治疗病程长、病情重、体弱、营养不良、中重度贫血者，可给予输血纠正贫血，静滴人血丙种球蛋白，肌注干扰素以提高机体抵抗力。
3.抗菌药物治疗根据当地流行情况、患儿发病情况进行经验性治疗，之后根据细菌学检查及药敏试验结果选用敏感抗菌药物。
对于社区获得性肺炎，根据患儿年龄及发病情况推荐使用以下药物。
4.对症疗法（1）有高热者可给予药物降温，酌情进行物理降温。
（2）酌情应用镇咳药物，鼓励咳痰，咳重者可给予适当镇咳祛痰药，痰多者可给予口服止咳化痰药，配合雾化吸入，拍背吸痰。
呼吸内科肺炎总论诊疗常规【诊断】一、社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。
1.临床诊断依据:①新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
②发热。
③肺实变体征和(或)湿性啰音。
④WBC>10×109/L或<4×l09/L，伴或不伴核左移。
⑤胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。
以上1-4项中任何一项加第5项，以上 1 一 4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。
2.常见病原体为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体。
二、CAP 入院治疗标准及病情严重程度的评价1.住院治疗标准:满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗(1)年龄>65岁。
(2)存在以下基础疾病或相关因素之①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、肾功能不全;④恶性实体肿瘤或血液病;⑤获得性免疫缺陷综合征(AIDS);⑥吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素;⑦近1年内曾因CAP住院;⑧精神状态异常;⑨脾切除术后; 慢性酗酒或营养不良;⑩器官移植术后; 长期应用免疫抑制剂。
(3)存在以下异常体征之一:①呼吸频率30次/min;②脉搏120次/min;③动脉收缩压<90 mm Hg;④体温)40℃或<35℃;⑤意识障碍;⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。
(4)存在以下实验室和影像学异常之一:①WBC>20x109/L或<4 x 109/L，或中性粒细胞计数<1 x 109/L;②呼吸空气时Pa02< 6 0m mH g,Pa 02/Fi02<300，或PaC02> 5 0m mH g;③血肌酐(SC r)>106umoL/L或血尿素氮(BUN)> 7 .1 m mol/L;④血红蛋白<90 g/L或红细胞压积(HCT) < 30%;⑤血浆白蛋白<25g/L;⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少;X线胸片显示病变累及1个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。
支气管肺炎及重症肺炎诊疗常规【概述】支气管肺炎（bronchopneumonia）是累及支气管壁和肺泡的炎症，为小儿时期最常见的肺炎，2 岁以内儿童多发。
一年四季均可发病，北方多发生于冬春寒冷季节及气候骤变时。
室内居住拥挤、通风不良、空气污浊，致病微生物增多，易发生肺炎。
此外有营养不良、维生素D缺乏性佝偻病、先天性以及病等并存症及低出生体重儿、免疫缺陷者均易发生本病。
【病因】最常为细菌和病毒，也可由病毒、细菌“混合感染”。
发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，主要有RSV、ADV、流感及副流感病毒等；发展中国家则以细菌为主。
细菌感染仍以肺炎链球菌多见，近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌有增加趋势。
病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。
【临床表现】2岁以下的婴幼儿多见，起病多数较急，发病前数日多先有上呼吸道感染，主要临床表现为发热、咳嗽、气促、肺部固定性的中、细湿啰音。
1．主要症状①发热：热型不定，多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热。
值得注意的是新生儿、重度营养不良患儿体温可不升或低于正常。
②咳嗽：较频繁，在早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰。
③气促：多在发热、咳嗽后出现。
④全身症状：精神不振、食欲减退、烦躁不安，轻度腹泻或呕吐。
2．体征①呼吸增快：40～80 次/分，并可见鼻翼扇动和三凹征。
②发绀：口周、鼻唇沟和指趾端发绀，轻症病儿可无发绀。
③肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更为明显。
肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征。
3．重症肺炎的表现重症肺炎由于严重的缺氧及毒血症，除呼吸系统改变外，可发生循环、神经和消化等系统功能障碍。
（1）循环系统：可发生心肌炎、心力衰竭。
肺炎合并心衰的表现：①呼吸突然加快>60 次/分。
②心率突然>180 次/分。
③突然极度烦躁不安，明显发绀，面色苍白或发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长。
以上三项不能用发热、肺炎本身和其他合并症解释者。
④心音低钝、奔马律，颈静脉怒张。
⑤肝脏迅速增大。
⑥尿少或无尿，眼睑或双下肢水肿。
具备前5 项即可诊断为肺炎合并心力衰竭。
（2）神经系统：肺炎并发中毒性脑病至今尚无可靠的诊断方法，在确认肺炎后出现下列症状与体征者，可考虑为中毒性脑病：①烦躁、嗜睡，眼球上窜、凝视；②球结膜水肿，前囟隆起；③昏睡、昏迷、惊厥；④瞳孔改变：对光反应迟钝或消失；⑤呼吸节律不整，呼吸心跳解离（有心跳，无呼吸）；⑥有脑膜刺激征，脑脊液检查除压力增高外，其他均正常。
在肺炎的基础上，除外高热惊厥、低血糖、低血钙及中枢神经系统感染（脑炎、脑膜炎），如有①～②项提示脑水肿，伴其他一项以上者可确诊。
（3）消化系统：一般为食欲减退、呕吐和腹泻。
发生中毒性肠麻痹时表现为严重腹胀，膈肌升高，加重了呼吸困难，听诊肠鸣音消失。
重症患儿还可呕吐咖啡样物，大便潜血阳性或柏油样便。
（4）抗利尿激素异常分泌综合征（syndrome of inappropriate secretion of antidiuretichormone，SIADH）：①血钠≤130 mmol/L，血渗透压<270 mmol/L；②肾脏排钠增加，尿钠≥20 mmol/L；③临床上无血容量不足，皮肤弹性正常；④尿渗透克分子浓度高于血渗透克分子浓度；⑤肾功能正常；⑥肾上腺皮质功能正常；⑦ADH升高。
若ADH不升高，则可能为稀释性低钠血症。
SIAHD与中毒性脑病有时表现类似，但治疗却完全不同。
（5）DIC：可表现为血压下降，四肢凉，脉速而弱，皮肤、黏膜及胃肠道出血。
【并发症】早期合理治疗者并发症少见。
若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症，如脓胸、气胸、肺大泡等，多见于金黄色葡萄球菌肺炎和某些革兰阴性杆菌肺炎。
予X线胸片及可诊断。
【诊断标准】1、病史及症状：发病前可先有上呼吸道感染，起病多急骤，以发热、咳嗽、气促为主要症状。
小婴儿常伴拒乳、呕吐、腹胀、腹泻。
重症者可见烦躁不安或精神委靡、有严重喘憋、鼻煽、三凹征及发绀。
2、体征：鼻翼煽动，三凹征，口唇和鼻唇沟及趾指端发绀，肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音变粗或稍降低，以后可闻及固定的中、细湿罗音。
3.辅助检查：胸部X线可见非特异性小斑片状肺实质浸润阴影，中内带较多，少数可出现大片状影，并可伴有肺不张或肺气肿，并发脓气胸、肺大疱时可见相应的改变。
外周血白细胞数及C反应蛋白有助于判断感染病原为细菌或是病毒，细菌性肺炎血白细胞大多数增加，病毒性肺炎血白细胞正常或减低。
细菌感染时血清CRP值多上升，而非细菌感染时则上升不明显。
细菌培养和涂片可明确细菌性致病菌和治疗有指导性意义。
亦可作涂片染色镜检，进行初筛试验。
咳嗽时间较长时可行肺炎支原体检查，排除有无支原体肺炎。
还应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发性或继发性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或结构异常、支气管异物、先天性心脏病、营养性障碍和环境因素等。
此外，还要注意是否有并发症。
【鉴别诊断】1．急性支气管炎一般不发热或低热，全身状况好，以咳嗽为主要症状，肺部可闻及干湿啰音，多不固定，随咳嗽而改变。
X线示肺纹理增多、排列紊乱。
若鉴别困难，则按肺炎处理。
2．支气管异物有异物吸入史，突然出现呛咳，可有肺不张和肺气肿，可资鉴别。
但有的病程迁延，有继发感染则类似肺炎或合并肺炎，需注意鉴别。
3．支气管哮喘儿童哮喘可无明显喘息发作，主要表现为持续性咳嗽，X线示肺纹理增多、排列紊乱和肺气肿，易与本病混淆。
患儿具有过敏体质，肺功能检查及激发和舒张试验有助于鉴别。
4．肺结核一般有结核接触史，结核菌素试验阳性，X线示肺部有结核病灶可资鉴别。
粟粒性肺结核可有气急和发绀，从而与肺炎极其相似，但肺部啰音不明显。
【治疗常规】原则：采用综合治疗，原则为控制炎症、改善通气功能、对症治疗、防止和治疗并发症。
1．一般治疗及护理：退热、补液、吸氧、雾化、肺部理疗等。
2．抗感染治疗（1）抗生素治疗：明确为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。
1）原则：①根据病原菌选用敏感药物：在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物进行细菌培养和药物敏感试验，以便指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感的药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程。
重者患儿宜静脉联合用药。
2）根据不同病原选择抗生素：①肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大，青霉素过敏者选用大环内酯类抗生素如红霉素等；②金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；③流感嗜血杆菌：首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；④大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟，铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）首选替卡西林加克拉维酸；⑤卡他莫拉菌：首选阿莫西林加克拉维酸；⑥肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。
3）用药时间：一般应持续至体温正常后5～7 天，症状、体征消失后3 天停药。
支原体肺炎至少使用抗菌药物2～3 周。
葡萄球菌肺炎在体温正常后2～3 周可停药，一般总疗程≥6周。
（2）抗病毒治疗：①利巴韦林（病毒唑）：可滴鼻、雾化吸入、肌注和静脉点滴，肌注和静点的剂量为10～15 mg/（kg·d），可抑制多种RNA和DNA病毒；②α-干扰素（interferon-α，IFN-α）：5～7 天为一疗程，亦可雾化吸入。
3．对症治疗1）气道管理：及时清除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰，以保持呼吸道通畅，改善通气功能。
气道的湿化非常重要，有利于痰液的排出。
雾化吸入有助于解除支气管痉挛和水肿。
分泌物堆积于下呼吸道，经湿化和雾化仍不能排除，使呼吸衰竭加重时，应行气管插管以利于清除痰液。
严重病例宜短期使用机械通气（人工呼吸机）。
接受机械通气者尤应注意气道湿化、变换体位和拍背，保持气道湿度和通畅。
2）其他：高热患儿可用物理降温，如35％酒精擦浴；冷敷，冰袋放在腋窝、腹股沟及头部；口服对乙酰胺基酚或布洛芬等。
若伴烦躁不安可给予氯丙嗪、异丙嗪各0.5～1．0mg/（kg·次）肌注，或苯巴比妥5 mg/（kg·次）肌注。
4．糖皮质激素糖皮质激素可减少炎症渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性和微循环，降低颅内压。
使用指征为：①严重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒症状明显；③合并感染中毒性休克；④出现脑水肿。
上述情况可短期应用激素。
可用琥珀酸氢化可的松5～10 mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d）加入瓶中静脉点滴，疗程3～5 天。
5．并发症及并存症的治疗（1）肺炎合并心力衰竭的治疗：吸氧、镇静、利尿、强心、血管活性药物。
①利尿：可用呋塞米、依他尼酸，剂量为1 mg/（kg·次），稀释成2 mg/ml，静注或加滴壶中静点；亦可口服呋塞米、依他尼酸或双氢克尿噻等。
②强心药：可使用地高辛或毛花苷丙静脉注射。
③血管活性药物：常用酚妥拉明0.5～1.0 mg/（kg·次），最大剂量不超过10 mg/次，肌注或静注，必要时隔1～4 小时重复使用；亦可用巯甲丙脯酸和硝普钠。
（2）肺炎合并中毒性脑病的治疗：脱水疗法、改善通气、扩血管、止痉、糖皮质激素、促进脑细胞恢复。
①脱水疗法：主要使用甘露醇，根据病情轻重每次0.25～0.5～1.0 g/kg，每6 小时1 次。
②改善通气：必要时应予人工辅助通气、间歇正压通气，疗效明显且稳定后应及时改为正常通气。
③扩血管药物：可缓解脑血管痉挛、改善脑微循环，从而减轻脑水肿，常用酚妥拉明、654-2。
酚妥拉明0.5～1.0mg/（kg·次），新生儿每次≤3 mg，婴幼儿每次≤10 mg，静脉快速滴注，每2～4小时一次，也可静脉滴注维持。
④止痉：一般选用地西泮0.2～0.3 mg/（kg·次），静脉注射，1～2 小时可重复一次；也可采用人工冬眠疗法。
⑤糖皮质激素的使用：可非特异性抗炎、减少血管与血-脑屏障的通透性，故可用于治疗脑水肿。
常用地塞米松0.25mg/（kg·次），静脉滴注，每6 小时一次，2～3天后逐渐减量或停药。
⑥促进脑细胞恢复的药物：常用的有三磷酸腺苷（ATP）、胞磷胆碱、维生素B1和维生素B6等。
（3）脓胸和脓气胸者应及时进行穿刺引流，若脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅或发生张力性气胸时，宜考虑胸腔闭式引流。
（4）对并存佝偻病、贫血、营养不良者，应给予相应治疗。
6．生物制剂血浆和静脉注射用丙种球蛋白（IVIG）含有特异性抗体，如RSV-IgG抗体，可用于重症患儿，IVIG 400 mg/（kg·d），3～5天为一疗程。
