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完整病历范文一、一般资料患者姓名：＿____性别：＿____年龄：＿____职业：＿____婚姻状况：＿____民族：＿____籍贯：＿____家庭住址：＿____联系电话：＿____二、主诉患者因“＿____”入院，症状持续时间为_____。
三、现病史患者于_____（具体时间）开始出现_____症状，起初症状较轻，未予以重视。
随着时间的推移，症状逐渐加重，表现为_____（详细描述症状的特点、频率、加重或缓解因素等）。
期间曾自行服用_____药物（如有），但症状无明显改善。
四、既往史患者既往身体健康状况良好/欠佳，曾患有_____疾病（如有，详细描述疾病名称、治疗情况及转归）。
否认有高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。
否认有肝炎、结核等传染病史。
否认有手术、外伤史。
否认有输血史。
否认有食物、药物过敏史。
五、个人史患者出生并生长于_____，否认有长期外地居住史。
生活规律，饮食正常，无特殊不良嗜好。
从事_____工作，工作环境良好/欠佳（如有特殊情况，详细描述）。
六、家族史患者家族中无类似疾病患者。
父母身体健康/欠佳（如有疾病，描述疾病名称），兄弟姐妹身体健康状况良好/欠佳（如有疾病，描述疾病名称）。
七、体格检查1、生命体征体温：＿____℃，脉搏：＿____次/分，呼吸：＿____次/分，血压：＿____mmHg。
2、一般情况神志清楚/不清，精神状态良好/欠佳，营养状况良好/欠佳，体位自主/被动，步态正常/异常（如有异常，描述具体情况）。
3、皮肤黏膜皮肤色泽正常/苍白/黄染，无皮疹、出血点、蜘蛛痣等。
黏膜完整，无溃疡、糜烂等。
4、淋巴结全身浅表淋巴结未触及肿大。
5、头部及其器官头颅大小正常，无畸形。
头发分布均匀，色泽正常。
眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约_____mm，对光反射灵敏。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，鼻腔通畅，无分泌物，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。
各种疾病门诊病历范文患者姓名，李华性别，男年龄，45岁就诊日期，2023年1月15日。
主诉，右侧腹痛1周。
现病史，患者1周前出现右侧腹痛，疼痛为阵发性，伴有恶心、呕吐，食欲减退。
疼痛部位位于右下腹，疼痛程度为6/10，无放射痛。
患者未进行任何治疗。
既往史，患者有高血压病史10年，平时服用降压药物控制血压。
个人史，无特殊。
家族史，患者父亲有冠心病史，母亲无明显疾病。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，无黄染，无浮肿。
心率80次/分，血压140/90mmHg。
腹部平坦，未见明显蠕动波动，右下腹压痛明显，反跳痛阳性。
辅助检查，血常规，白细胞计数11.5×10^9/L，中性粒细胞比例75%。
腹部B 超，右下腹见明显肠管扩张，局部肠管壁增厚。
初步诊断，急性阑尾炎。
处理意见，留观，禁食禁饮，静滴抗生素，定期观察病情变化。
患者姓名，王明性别，女年龄，30岁就诊日期，2023年2月10日。
主诉，发热、咳嗽1周。
现病史，患者1周前出现咳嗽、发热，痰为黄色，伴有乏力、食欲减退。
症状逐渐加重，未进行任何治疗。
既往史，患者无慢性疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，无特殊。
体格检查，患者神志清楚，面色苍白，无黄染，无浮肿。
心率90次/分，呼吸频率20次/分，体温38.5℃。
肺部闻及湿啰音。
辅助检查，血常规，白细胞计数12.0×10^9/L，C反应蛋白阳性。
胸部X光片，双肺散在斑片状浸润影。
初步诊断，急性支气管炎。
处理意见，口服抗生素，退热镇咳，加强营养，密切观察病情变化。
患者姓名，张三性别，男年龄，60岁就诊日期，2023年3月5日。
主诉，胸痛、气促2天。
现病史，患者2天前出现胸痛、气促，活动后加重，休息后缓解。
无发热、咳嗽、咳痰，无心悸、头晕、恶心、呕吐。
曾有高血压病史20年，平时服用降压药物控制血压。
既往史，患者有高血压病史20年，有冠心病病史10年，曾行支架植入术。
个人史，无特殊。
家族史，患者父亲有冠心病史，母亲无明显疾病。
病历书写范文模板1. 患者基本信息•姓名：XXX•性别：XXX•年龄：XXX•就诊日期：XXX2. 主要诉求患者主诉：（患者描述主诉的内容，如疾病发作时的症状、持续时间等）3. 现病史患者XX年前出现XX症状，此后症状逐渐加重/缓解。
患者XX年前曾就诊于XX医院，经过XX治疗，症状有所缓解。
最近患者XX症状再次加重，XX症状开始出现，导致患者寻求医疗帮助。
4. 既往史•过敏史：（包括对哪些药物或物质过敏）•疾病史：（包括既往患有的疾病、手术史等）•家族史：（患者近亲属是否有类似疾病史）5. 个人史•吸烟史：（是否吸烟，吸烟年数）•饮酒史：（是否饮酒，饮酒量）•饮食习惯：（饮食习惯的特点）•运动习惯：（是否经常进行体育锻炼）6. 体格检查•一般情况：（包括患者的意识状态、精神状态等）•体温：XXX℃•呼吸：XXX次/分•心率：XXX次/分•血压：XXX/XXX mmHg•耳鼻喉：XXX•呼吸系统：XXX•心血管系统：XXX•腹部：XXX•神经系统：XXX7. 辅助检查•实验室检查：（列出已做的实验室检查及结果）•影像学检查：（列出已做的影像学检查及结果）8. 诊断根据患者的临床表现、体格检查和辅助检查结果，诊断为：XXX（包括疾病名及相关临床表述）9. 治疗方案根据患者的诊断和病情，制定以下治疗方案：•药物治疗：（列出使用的药物名称及其用法）•手术治疗：（若需要手术治疗，列出手术计划及注意事项）•其他治疗措施：（如物理治疗、康复训练等）10. 随访计划患者将每周/每月/每季度复诊一次，观察病情变化和治疗效果。
请患者注意以下事项：•服药规律•避免疲劳•饮食调理•定期检查11. 预后评估对于该疾病，患者的预后评估为XXX（好、中等、差）。
原因：（根据患者的病情及临床表现进行预测）12. 注意事项•对于使用药物的患者，应注意药物的副作用和不良反应，并告知患者需要及时就医。
•患者应积极配合医生的治疗方案，并及时复诊。
门诊病历范文30份简短以下是30份门诊病历范文，每份描述病情简短而清晰，以供参考。
1. 高血压病情部门：内科门诊主诉：患者出现头痛、头晕症状，测量血压为150/90 mmHg。
现病史：高血压病史5年，控制不佳。
体格检查：血压150/90 mmHg，心率正常。
初步诊断：高血压处理计划：调整现用抗高血压药物，建议定期监测血压并咨询营养师。
2. 咳嗽症状部门：呼吸科门诊主诉：患者出现咳嗽、咳痰症状，持续一周。
现病史：无痰带血、呼吸急促等其他症状。
体格检查：呼吸音正常，无明显异常。
初步诊断：上呼吸道感染处理计划：建议休息、多喝水，监测体温，并根据症状调整药物。
3. 皮肤过敏反应部门：皮肤科门诊主诉：患者出现皮肤瘙痒、红斑症状，近期接触过新洗衣粉。
现病史：无其他过敏史。
体格检查：红斑散在，瘙痒明显。
初步诊断：过敏性皮炎处理计划：建议停止使用有可能引起过敏的洗衣粉，并在医师指导下使用抗过敏药物。
4. 腹痛和呕吐部门：普外科门诊主诉：患者出现腹痛和呕吐症状，持续8小时。
现病史：胃食管反流病史。
体格检查：腹部压痛，腹肌紧张。
初步诊断：急性胃炎处理计划：休息卧床，禁食、禁止进食刺激性食物，并咨询消化科专家。
5. 腰痛症状部门：骨科门诊主诉：患者出现腰痛症状，于运动后加重。
现病史：无外伤史。
体格检查：腰部叩击痛，腰椎活动受限。
初步诊断：腰肌劳损处理计划：建议休息，热敷，避免剧烈运动，并根据需要咨询理疗师。
6. 长期便秘问题部门：消化科门诊主诉：患者出现长期便秘问题，腹胀不适。
现病史：长期饮食不规律。
体格检查：腹部轻微压痛，蠕动减弱。
初步诊断：慢性便秘处理计划：调整饮食结构，增加膳食纤维摄入量，并咨询营养师。
7. 膝关节疼痛部门：骨科门诊主诉：患者出现膝关节疼痛，近期没有明显外伤。
现病史：无关节疾病史。
体格检查：膝关节轻触痛，活动受限。
初步诊断：膝关节劳损处理计划：建议休息，局部冷敷，避免过度运动，并根据需要咨询物理治疗师。
写病历格式范文一、基本信息。
姓名：[具体姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：程序员、教师、厨师等]就诊日期：[具体年月日]二、主诉。
大夫啊，我这脑袋啊，就像被孙悟空敲了紧箍咒一样，疼得要命。
尤其是左边太阳穴这块儿，一跳一跳的疼，都疼了好几天啦。
这几天就感觉整个人都没精神，啥都干不了。
（这里用比较口语化的方式描述头疼这个主要症状，包括疼痛的部位、性质和持续时间等情况）三、现病史。
我就记得大概是上周四开始的吧，当时我在公司加班呢，对着电脑看那些密密麻麻的代码（如果是程序员职业的话），突然就感觉左边脑袋“嗡”的一下，就开始疼了。
一开始我还没当回事儿，以为是看电脑看久了，休息一会儿就好了。
可是这休息了半天，不但没好，还越来越疼了。
这几天呢，每天早上起来就开始疼，晚上睡觉也睡不好，疼得我翻来覆去的。
而且我发现只要我稍微一活动，或者是光线强一点，这头疼就更厉害了。
我自己在家吃了点止痛片（说出具体药名更好，如布洛芬），刚开始还管点用，现在吃了也没啥效果了。
我这心里就有点慌了，所以赶紧来您这儿看看。
（详细描述头疼从开始到现在的整个过程，包括诱发因素、缓解因素、加重因素以及自行用药情况等）四、既往史。
我身体以前还算是比较健康的。
就是有点小毛病，我有鼻炎，一到换季的时候就鼻子不通气儿。
不过这个和头疼好像没太大关系吧。
我也没有什么高血压、糖尿病之类的大病。
哦，对了，小时候摔过一次脑袋，不过那都是好久以前的事儿了，当时也没啥后遗症啊。
（介绍过去患过的疾病，包括是否有与现在症状可能相关的疾病或外伤史）五、家族史。
我家里人身体都还不错呢。
我爸妈都挺健康的，就是我爷爷有高血压，但是他都八十多岁了，身体还硬朗着呢。
我家里也没有那种遗传的头疼病之类的。
（讲述家族成员的健康状况，重点提及是否有与目前病症可能相关的遗传病）六、体格检查。
1. 生命体征。
体温：36.8℃，这个体温还算正常吧，我还以为我发烧了呢，因为脑袋疼得感觉整个人都热乎乎的。
病历的排列顺序
在住院期间，病历的排列顺序应该是按照以下顺序：体温单、医嘱单、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、化验粘贴单、其他辅助粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和住院病历首页。
出院病历的排列顺序应该是按照以下顺序：住院病历首页、住院病历（大病历）、首次病程记录、病程记录、出院记录、病历讨论记录、会诊记录、手术记录、手术同意书、手术护理记录、麻醉记录、麻醉同意书、特殊治疗（检查）记录单及同意书、其他知情同意书、辅助检查单、化验粘贴单、护理记录单（住院须知、预防跌倒告知、护理评估单、护理病情记录）和医嘱单、体温单。
在排列病历的时候，需要注意顺序，并保证每个病历都有相应的记录和同意书。
同时，需要删除明显有问题的段落，以保证整篇文章的逻辑性和连贯性。
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
完整病历范文病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师。
主诉，右膝疼痛半年。
现病史，患者自述右膝疼痛半年，无明显诱因，疼痛程度逐渐加重，伴有关节活动受限，夜间疼痛加重，影响正常生活。
未予以特殊处理，未就诊。
既往史，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，否认手术史，否认输血史。
个人史，饮食可，睡眠良好，大便正常，无吸烟、饮酒等不良嗜好。
家族史，否认家族遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，查体合作。
血压，120/80mmHg，心率，78次/分，呼吸，20次/分，体温，36.5℃。
右膝关节，局部皮肤无红肿、温度正常，压痛明显，活动受限，右膝关节积液征阳性。
辅助检查，右膝关节X线片示，右膝关节骨性结构未见明显异常，关节间隙未见明显狭窄，软组织未见明显异常。
右膝关节积液。
诊断，右膝关节炎。
治疗方案，对患者给予右膝关节积液抽吸术，并行右膝关节腔内注射。
护理措施，术前给予患者详细的手术知情告知，解释手术的目的、意义及可能出现的并发症。
术前禁食禁水，保持患者情绪稳定。
术后密切观察患者病情变化，定期观察患者右膝关节积液情况，避免感染，定期更换伤口敷料。
用药，抗生素、止痛药等。
随访，术后定期随访患者，询问患者右膝关节疼痛情况，观察患者右膝关节积液情况，指导患者术后康复锻炼。
患者于术后症状明显缓解，右膝关节疼痛明显减轻，关节活动明显改善，未见明显并发症。
术后定期随访，患者康复良好，右膝关节功能基本恢复正常。
医生签名，日期，XX年XX月XX日。
以上病历纯属虚构，如有雷同，纯属巧合。
一份完整病历范文病历编号：XXXXXX患者信息:姓名：张三性别：男年龄：45岁联系方式：138XXXXXX职业：销售经理主诉：患者来院就诊，主诉右侧腹部疼痛2天。
现病史：患者于2天前突然出现右侧腹部疼痛，疼痛程度逐渐加重。
没有特殊的诱因触发，疼痛没有放射至其他部位。
患者没有发热、呕吐、腹泻等症状。
患者直肠内检查未发现任何异常。
既往史：患者有高血压病史，服用降压药物控制血压。
无手术史。
家族史：患者无家族遗传疾病。
个人史：患者不吸烟，不饮酒。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，精神状态良好。
体温：36.5℃心率：78次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg头颈部：无浮肿，甲状腺未触及。
心肺听诊：心率规整，心音强度正常。
双肺呼吸音清晰，无干湿性啰音。
腹部：腹部平坦，无压痛、包块及肝脾肿大。
右下腹轻度压痛，无反跳痛，未闻及肠鸣音。
初步诊断：急性阑尾炎？结石性胆囊炎？腹股沟疝？辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，分类计数正常。
- 尿常规：无异常。
- 血生化：肝功能、肾功能正常。
2. 影像学检查：- B超腹部：未发现明显异常。
诊断思路：根据患者的症状和体格检查结果，急性阑尾炎、结石性胆囊炎和腹股沟疝是较常见的可能性。
鉴于患者无腹泻、呕吐等症状，排除急性胃肠炎或胆囊炎的可能性。
由于右下腹压痛的存在，急性阑尾炎是首要考虑的诊断。
但是，由于尚未进行进一步的检查，需要进一步就诊以明确诊断。
治疗方案：1. 给予病例患者安全舒适环境，定期监测体征并记录。
2. 继续观察患者病情的变化，以确定是否需要进一步的检查。
3. 如果疼痛加重或出现其他新的症状，立即进行急诊手术。
预防与警告：1. 提醒患者注意饮食卫生，避免食用油腻、辛辣食物。
2. 建议患者避免重体力活动和剧烈运动。
3. 告知患者，如出现疼痛加重、持续呕吐、高热等症状，应及时就医。
随访计划：安排患者随访回诊，根据患者病情变化进行进一步诊疗。
结论：本病历记录了患者张三的临床表现、体格检查、辅助检查结果、初步诊断和治疗方案。
