气管切开术患者护理流程
一. 术前准备
二.术后护理
处置 接待新入院病人，，测（T、P、R、Bp、H、W、MBS,询问既往史、既往史）
入院处理介绍 病房的环境：使用床头铃及厕所的呼叫铃；热水开放时间；工作制度、探访制
病房安全：防滑，防烫伤；防坠床，防油、防火、防震，
告知患者订餐，可自行到六楼饭堂办理就餐卡
整理完善病理 处理医嘱：血24A+BG,，PT，输血前四项，乙肝两对半，肝肾功能，电解质，血糖，心电图，X线，其他休息 体位
环境 术后病人宜取平卧或半卧位，颈部略垫高，使颈部伸展，保持呼吸道通畅。病情严重及昏迷患者，每日定时给予翻身，一般每2h翻身一次，翻身时应防止套管对皮肤摩擦，同时要保持病人的头颈躯体在同一轴线上，防止套管因旋转角度太大影响通气而引起窒息。小儿和昏迷患者应约束手臂，防止自行拔管。
应保持清洁、安静、空气流通，室温20~22℃，湿度60%~70%。严格限制陪床探视人员，任何人不能在室内吸烟。
饮食 气管切开术后，患者宜进营养丰富的半流质，需要给予鼻饲饮食的患者，鼻饲应以牛奶、稀面糊、果汁为最好，避免辛辣刺激食物。注意补充维生素、蛋白质，提高患者的抵抗力。多饮水补充体液。 签字：入院病人须知，医患双向承诺书、坠床、跌倒告知书防误吸、呛奶告知书。
预防并发症 窒息 遵医嘱予雾化吸入及气管套管内持续泵入湿化液；此外可室内可使用空气加湿器，湿化空气。
判断患者是否需要吸痰（临床上可根据患者咳嗽、呼吸不畅，听诊有啰音，血氧饱和度下降等），选用合适的吸痰管（外径不超过气管套管内径1/2的柔软一次性吸痰管），口鼻和气道吸痰管要分开，先吸气道后再吸口腔，吸痰时间不超过15s，以免造成患者缺氧。分泌物粘稠的患者，协助患者变换体位、配合叩击（叩背时应自下而上，从边缘到中央，手成杓状）每日3~4次，雾化吸入每日2次等方法稀释痰液。鼓励患者自行咳嗽排痰。
拔出内套管后呼吸仍无改善者，可滴入湿化液并进行深部吸痰后，呼吸困难即可缓解。
气管切开术的两种术式术后并发症观察与分析 王春娟 ７４５０００甘肃庆阳市人民医院急救中心 综合内科 摘要 目的：介绍弧形切开气管插管术 与常规气管切开术术后并发症的临床分 析。方法：将６３例需做气管切开的患者 随机分为观察组和对照组。对照组行常 规气管切开术。观察组在行气管造瘘口 时弧形切开气管。比较两组术后并发症 的发生率。结果：观察组术后并发症发生 率为２．９％（１／３５）对照组术后并发症的 发生率为１７．９％（５／２８）两组术后并发症 发生率比较，有显著性差异（Ｐ＜０．Ｏ１）。 结论：弧性气管切开术手术操作安全。术 后并发症少，创伤小，并可避免严重并发 症发生，可替代常规外科气管切开术。 关键词 气管切开术 两种术式 并发 症的观察与分析 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． １８．０５５ 资料与方法 ２００５年以来，我们采用弧形切开气 管插入气管套管３５例，男２３例，女１２ 例，年龄１６～７６岁，中位年龄５２．２岁．疾 病构成颅脑伤１３例，脑出血６例；呼吸衰 竭８例；喉癌４例；急性喉梗阻２例；颌面 部多发性骨折２例。对照组中，男１８例， 女１Ｏ例，年龄１４～７】岁， ”位年龄５０．３ 岁，疾病构成为颅脑伤１１例，脑出ｍ ５ 例；呼吸衰竭５例；喉痛２例；急性喉梗阻 ３例；重症肌无力２例。两组患者性别、 病种、年龄比较、差异ｌ兀显著性意义（Ｐ＞ ０．０５），具有可比性。 于术方法：对照组采用常规气管切开 术…。观察组：颈前正中，自环状软骨下 缘至胸骨上窝两横指处，纵形切开皮肤及 皮下组织，并进行分离，暴露颈前 中线。 在分离带状肌后，将甲状腺峡部轻轻向ｆ： 牵拉，沿其下缘看到组织间隙即向 分 离，即暴露气管环，以环状软骨为标志，要 求在第３～４气管环切开气管，在行气管 造瘘口时弧行切开气管，形成蒂在下方舌 形瓣，用组织钳翻提舌形瓣正『｛ｌ缘，气管 造瘘口暴露清晰，插管非常容易。 结果 观察组术后第２天１例ｆ１ｌ现皮下气 肿，冉兀其他并发症发生，术后并发症发 生率为２．９％（１／３５）。对照组：２例术后 ７２小时内有出血，１例术后第２天出现皮 下气肿，其叶Ｉ严重并发症（气胸和纵膈气 肿）２例，术后并发症发生率１７．９％（５／ ２８）两组术后并发症的发生率经统计学 处理，差异均有显著性（Ｐ＜０．Ｏ１）。 讨论 气管切开术的适应证：①喉阻塞：由 喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重 喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又 能 很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻 近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼 吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切 开术；②下呼吸道分泌物潴留：由各种原 因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸 痰，保持气道通畅，可考虑气管切开。由 于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分 泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交 换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高， 气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之 气体交换。川时，术后吸入的空气不再经 过 、喉部，减少ｒ呼吸道死腔，改善了肺 部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此 外，气管切开后也为使用人工辅助器提供 ｒ方便；③预防性气管切开：对于某些口 腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行 伞麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后 呼吸道通畅，可施行气管切开。有些破伤 风病人容易发乍喉痉挛，也须考虑预防性 气管切开，以防发生窒息；④取气管异物： 气管异物经内诊镜下钳取末成功，估计再 取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备 和技术者，可经气管切开途径取ｍ异物； ⑤颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损 伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应 及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应 严密观察，仔细检奄，作好气管切开手术的 一切准备。一旦需要即行气管切开。 气管切开术是一种切开颈段气管前 壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼 吸的急救手术，是建立人－丁气道的主要途 径之一。常规的外科气管切开术在１９０９ 年被Ｊａｃｋｓｏｎ确立以来，已有上百年历史， 其能很快建立通气道．适合于危重患者的 抢救，但其术后并发性多（如皮下气肿、 纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难）。 气管切开或气管插管能快速保持呼 吸道畅通，特别对于危 患者。现住主张 早期使用呼吸机进行辅助呼吸， 气管插 管使患者不舒适，【Ｊ腔和气管护理也不方 便。另一方面，气管插管时间过长可能造 成喉狭窄。若呼吸『木】难木缓解应该在４８ 小时内行气管切开，可防痰痂堵塞气管引 起窒息。常规气管切开术手术切ｒＩ自环 状软骨下缘至胸骨上窝一横指处为最低 限，一横指这里深入正是气管第５～６环 对应的位置，切口过低增加了损伤无名动 脉机会，切口感染，血管糜烂或气管套管 摩擦，损伤血管易致大｝ｆＪ血，剥离过低，过 深损伤胸膜顶，致纵隔气肿或气胸 。 在总结经验的基础上，观察组对于一般形 体的成年人，将下限定位为胸骨卜窝两横 指处，手术暴露清晰，气管相对表浅也很 少出现并发症，在分离带状肌后，会遇到 甲状腺峡部，尤其是肥胖患者，损伤甲状 腺会致出血，止血麻烦日－费时间，且有术 后再“ｊ血的可能，此时应将双侧拉钩下 移，同时将其轻轻阳』二牵拉。只要操作得 当几乎无须切断甲状腺峡部损伤【Ｔ『状腺 组织及血管，避免出 ，我们在行气管造 瘘口时弧形切开气管，形成蒂在下方的舌 彤瓣，插管时以组织钳翻提舌形瓣正中 缘，气管造瘘口暴露清晰，插管非常容易， 比常规纵形切口有以下几点好处：①便于 插管时组织钳提起，套管容易插入且节省 时间；②弧形切口两端连线根据外套管的 外径大小，刚好能轻松插人外套管为好。 与气管套管紧贴，不能过大，町防止气体 白切口进入皮下或纵隔引起皮下气肿及 纵隔气肿，不能过小，强力插入，使气管前 壁塌陷，软骨坏死或气管内肉芽形成，拔 管困难；③只需要切开１～２个气管环，保 持气管环的完整性，避免术后发生气管狭 窄，拔管困难，以及有利与术后恢复。 弧形气管切开术成功率高，是一种安 伞，有效的急救方法，并发症发生率为 ２．９％，远远低于常规手术（１７．９％）。患 者术后恢复快，大大缩短了住院时间，降 低了医疗费用，减轻了经济负担，值得推 广。 参考文献 １ 田永泉．耳鼻咽喉科学． Ｅ京：人民 卫生出 版社，２００１：２１６—２１７． ２姜泗长，杨伟炎，顾瑞．耳鼻咽喉头颈外科 学．北京：人民军医出版社，２００５：５１４．
气管切开术的护理常规
一、观察要点：
1.气管切开套管有无移位。
2.切开部是否感染。
二、护理措施
1.将患者置于安静、清洁、空气新鲜的病室内，室温保持在18~22℃，湿度保持50—60％，气管套口覆盖2～4层纱布，定时以紫外线消毒室内空气。
2.手术之初患者一般取侧卧位，但要经常转动体位，防止褥疮；抬高床头30一45度，给病人翻身时，应使其头、颈、躯干处于同一轴线防止套管旋转角度太大，影响通气而致窒息。
3.及时吸痰：气管切开的病人，咳嗽排痰困难，应及时清除气道中的痰液。吸痰时要遵守操作规程，注意无菌操作。吸痰前，高浓度吸氧2—3min，用听诊器听痰鸣音，确定痰液位置，然后快速、准确、轻柔的用吸痰管抽吸分泌物，禁忌将吸痰管上下提插。一次吸痰时间不超过15秒，每次间隔3～5min，压力33.2—53.2kpa.
4.充分湿化：
（1）间接湿化法：
生理盐水1OOml，每次吸痰前后缓慢注入气管2—5ml，每日总量约200ml.湿化液每日更换。
（2）持续湿化法
以输液的方式将湿化液通过延长管缓慢滴入（泵人）气管内，滴速控制在4～6滴／分钟，每天不少于200ml。
5.预防局部感染：气管套管每天取出清洁消毒2次，先用双氧水浸泡15分钟后，彻底洗净，然后用0.5％洗必泰醇浸泡15分钟，最后用生理盐水冲洗即可使用。经常检查创口周围皮肤有无感染或湿疹，每日用0.5％碘伏消毒2次。气管套管的纱布应保持清洁，每日更换。
6.每日给病人口腔护理2次。
7.关心体贴病人，给予精神安慰，患者经气管切开后不能发音，采用书面交谈或动作表示，预防病人因烦躁而自己将套管拔出，必要时设法固定双手。
４２４ 气管切开术并发症及防范措施 李海同 骆云珍曹晓娟 （嘉兴学院医学院附属第二医院，浙江嘉兴３１４０００） 摘要目的探讨气管切开术并发症及其防范措施。方法回顾分析本院１９９４年１月～２００８年１月行气 管切开术４８７例患者的临床资料。结果本组术后出现出血、脱管、肺部感染、气胸、纵隔气肿、套管阻塞、拔管困难 等并发症７３例，套管留置时间为ｌ０天～３年，平均２１天。结论气管切开术是一种常规的抢救手段，熟悉掌握颈 前解剖，正确的术中术后处理，可有效减少并发症的发生。 关键词气管；切开术；并发症；预防措施 气管切开术是一种抢救危重病患者的急救手 术，以前主要应用于抢救喉梗阻的患者，现在也较 广泛地应用于需较长时间应用呼吸机、某些头颈部 大手术、下呼吸道分泌物阻塞的患者，在危重病患 者的救治中取得积极作用，但术中、术后均可能发 生一定的并发症，严重的可造成患者的死亡。本院 于１９９４年１月～２００８年１月１４年共行气管切开术 ４８７例，发生并发症７３例。现报告如下。 １临床资料 １．１ 一般资料本组４８７例，年龄６～８２岁，平均 ３９岁。其中颅脑外伤２８１例，脑血管意外１１９例，胸 外伤３４例，颈部手术２２例，严重肺部感染１３例，颈 部外伤４例，烧伤６例，其他原因致昏迷８例。 １．２ 手术方法采用仰卧位，肩下垫枕，使头向后 仰，局部浸润麻醉，颈前纵切口或横切口，本组大多 采用纵切口，上至环状软骨下缘，下至胸骨上切迹 一横指。完成切口后，可见颈正中线的颈白线，用 止血钳沿颈白线做上下钝性分离，将颈前肌肉向两 侧均力拉开，甲状腺峡部向上分离拉开或切断缝 扎，暴露气管前筋膜及气管环，呈ｎ形切开第２，３ 或３，４气管环，置入直径７ｒｎｍ或８ｍｍ一次性气管 套管，固定，视情况气囊打气。 ２结果 气管切开术后发生并发症７３例，并发症发生 率１５．０％，其中肺部感染２５例，出血２ｌ例，皮下气 肿１２例，拔管困难５例，气胸４例，纵隔气肿２例， 脱管２例，套管堵塞１例，死亡１例。气管套管留置 时间１Ｏ天～３年，平均２１天。 ３讨论 气管切开术是临床最常用的急救手术之一，其 适应证范围已大大扩展，由最初仅用于解除上气道 阻塞的急诊手术发展为现在主要用于机械通气支 持和辅助头颈及胸部手术的非急需施行的常见手 术操作【１ｊ。但若处理不熟练、规范，仍可产生一系 列并发症。主要包括出血，术后脱管、肺部感染、套 管堵塞、拔管困难、皮下气肿、纵隔气肿和气胸等。 ３．１ 出血：包括原发性和继发性出血。本组有１ 例无名动脉破裂出血抢救成功患者，该患者气管切 开第３２天突然大出血１０００ ｍｌ，即先经口插入麻醉 导管至声门下后，拔除气管套管，快速插入麻醉导 管，给气囊打气，防止因血液流入而窒息，然后将气 管切口向下延长，吸净血液后，在第５，６气管环之 间找到了破裂的无名动脉，进行缝扎后血止。也有 人主张劈开胸骨，显露上纵隔，结扎出血的血管ｌ２ Ｊ。 ３．２ 肺部感染：肺部感染是气管切开最常见的并 发症。共发生２６例。防范措施：（１）保持呼吸道通 畅，适时吸净呼吸道分泌物，保持套管的清洁；（２） 采用有效气管切开护理，有效吸痰；（３）加强切口换 药，应每日换药一次；（４）持续气道湿化，气道湿化 有利于痰液稀释与排出，减少或避免痰痂的形成， 保证呼吸道通畅，改善通气功能【 ；（５）必要时给予 痰液培养和药敏试验，以便选用敏感的抗生素。 ３．３ 术后脱管：常因咳嗽、挣扎、皮下气肿、套管过 短、套管系带过松或患者自行将套管拔出。特别是 发生于术后４８小时以内者，有一定的危险，因此时 窦道尚未形成，套管脱出后易发生切口堵塞，且较 难于立即重新置入新管。防范措施：（１）套管固定 松紧合适，以容一食指末节通过为好，注意伴随有 颈部气肿或软组织肿胀患者，应及时调整固定带； （２）选用适合的气管套管；（３）病区需备用气管切开 包，一旦发生脱管应迅速再次建立人工气道；（４）对 于烦躁的患者应固定其手脚，加强护理，防止患者 自行将套管拔出。本组有１例术后（下转第４６１页）
