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气管插管下气管切开术与常规气管切开术术后并发症发生情况比较
作者：章程
来源：《中国社区医师》2018年第21期
摘要 目的：比较气管插管下气管切开术与常规气管切开术术后并发症发生情况。方法：收治气管切开术患者204例，平分为两组，插管组行气管插管下气管切开术，常规组行常规气管切开术。比较两组术后出血、皮下气肿、气胸、脱管、窒息等常见并发症的发生情况，并计算并发症发生率。结果：插管组术后并发症总发生率1.96%，低于常规组的8.82%，差异有统计学意义（P
关键词 气管切开术；气管插管；并发症
气管切开术是危急情况下建立新呼吸通道的一种急救手术。气管切开术在挽救患者生命中具有重要意义。但是随着气管切开术的实践发展，发现常规切开术后并发症发生率较高，影响了患者预后[1]。部分严重并发症甚至还会危及患者生命。近年来气管插管下气管切开术在临床中得到了广泛运用。2015年3月-2018年2月收治行气管切开术的患者204例，比较了气管插管下气管切开术和常规气管切开术术后并发症发生情况，相关结果报告如下。
资料与方法
2015年3月-2018年2月收治行气管切开术患者204例，分两组，根据患者治疗需要，分为气管插管下气管切开组102例（插管组）和常规气管切开组102例（常规组）。插管组男70例，女32例；年龄18～74岁，平均（49.16±8.33）岁；原发疾病为脑血管意外54例，重型颅脑损伤32例，呼吸衰竭16例。常规组男71例，女31例；年龄18～76岁，平均（49.45±8.71）岁；原发疾病为脑血管意外52例，重型颅脑损伤33例，呼吸衰竭17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
方法：插管组行气管插管下气管切开术，常规组行常规气管切开术。常规气管切开术操作如下：于患者颈前正中白环状软骨下缘至胸骨以上二横指处切开皮肤、皮下组织，分离带状肌，然后暴露气管前筋膜。插管组在气管切开后，于2～4气管环处，切开2个气管环，根据是否使用呼吸机，插入合适的气管套管。如无需使用呼吸机，置入金属气管套管；如使用呼吸机，置入硅胶带气囊气管套管。术后常规护理，观察患者病情变化和生命体征变化[2]。做好术后出血、皮下气肿、气胸、脱管、窒息等并发症的预防护理。在发生相应并发症后，遵医嘱按标准流程予以处理。
气管切开术患者护理流程
一. 术前准备
二.术后护理
处置 接待新入院病人，，测（T、P、R、Bp、H、W、MBS,询问既往史、既往史）
入院处理介绍 病房的环境：使用床头铃及厕所的呼叫铃；热水开放时间；工作制度、探访制
病房安全：防滑，防烫伤；防坠床，防油、防火、防震，
告知患者订餐，可自行到六楼饭堂办理就餐卡
整理完善病理 处理医嘱：血24A+BG,，PT，输血前四项，乙肝两对半，肝肾功能，电解质，血糖，心电图，X线，其他休息 体位
环境 术后病人宜取平卧或半卧位，颈部略垫高，使颈部伸展，保持呼吸道通畅。病情严重及昏迷患者，每日定时给予翻身，一般每2h翻身一次，翻身时应防止套管对皮肤摩擦，同时要保持病人的头颈躯体在同一轴线上，防止套管因旋转角度太大影响通气而引起窒息。小儿和昏迷患者应约束手臂，防止自行拔管。
应保持清洁、安静、空气流通，室温20~22℃，湿度60%~70%。严格限制陪床探视人员，任何人不能在室内吸烟。
饮食 气管切开术后，患者宜进营养丰富的半流质，需要给予鼻饲饮食的患者，鼻饲应以牛奶、稀面糊、果汁为最好，避免辛辣刺激食物。注意补充维生素、蛋白质，提高患者的抵抗力。多饮水补充体液。 签字：入院病人须知，医患双向承诺书、坠床、跌倒告知书防误吸、呛奶告知书。
预防并发症 窒息 遵医嘱予雾化吸入及气管套管内持续泵入湿化液；此外可室内可使用空气加湿器，湿化空气。
判断患者是否需要吸痰（临床上可根据患者咳嗽、呼吸不畅，听诊有啰音，血氧饱和度下降等），选用合适的吸痰管（外径不超过气管套管内径1/2的柔软一次性吸痰管），口鼻和气道吸痰管要分开，先吸气道后再吸口腔，吸痰时间不超过15s，以免造成患者缺氧。分泌物粘稠的患者，协助患者变换体位、配合叩击（叩背时应自下而上，从边缘到中央，手成杓状）每日3~4次，雾化吸入每日2次等方法稀释痰液。鼓励患者自行咳嗽排痰。
拔出内套管后呼吸仍无改善者，可滴入湿化液并进行深部吸痰后，呼吸困难即可缓解。
气管切开术的两种术式术后并发症观察与分析 王春娟 ７４５０００甘肃庆阳市人民医院急救中心 综合内科 摘要 目的：介绍弧形切开气管插管术 与常规气管切开术术后并发症的临床分 析。方法：将６３例需做气管切开的患者 随机分为观察组和对照组。对照组行常 规气管切开术。观察组在行气管造瘘口 时弧形切开气管。比较两组术后并发症 的发生率。结果：观察组术后并发症发生 率为２．９％（１／３５）对照组术后并发症的 发生率为１７．９％（５／２８）两组术后并发症 发生率比较，有显著性差异（Ｐ＜０．Ｏ１）。 结论：弧性气管切开术手术操作安全。术 后并发症少，创伤小，并可避免严重并发 症发生，可替代常规外科气管切开术。 关键词 气管切开术 两种术式 并发 症的观察与分析 ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００７—６１４ｘ．２０１０． １８．０５５ 资料与方法 ２００５年以来，我们采用弧形切开气 管插入气管套管３５例，男２３例，女１２ 例，年龄１６～７６岁，中位年龄５２．２岁．疾 病构成颅脑伤１３例，脑出血６例；呼吸衰 竭８例；喉癌４例；急性喉梗阻２例；颌面 部多发性骨折２例。对照组中，男１８例， 女１Ｏ例，年龄１４～７】岁， ”位年龄５０．３ 岁，疾病构成为颅脑伤１１例，脑出ｍ ５ 例；呼吸衰竭５例；喉痛２例；急性喉梗阻 ３例；重症肌无力２例。两组患者性别、 病种、年龄比较、差异ｌ兀显著性意义（Ｐ＞ ０．０５），具有可比性。 于术方法：对照组采用常规气管切开 术…。观察组：颈前正中，自环状软骨下 缘至胸骨上窝两横指处，纵形切开皮肤及 皮下组织，并进行分离，暴露颈前 中线。 在分离带状肌后，将甲状腺峡部轻轻向ｆ： 牵拉，沿其下缘看到组织间隙即向 分 离，即暴露气管环，以环状软骨为标志，要 求在第３～４气管环切开气管，在行气管 造瘘口时弧行切开气管，形成蒂在下方舌 形瓣，用组织钳翻提舌形瓣正『｛ｌ缘，气管 造瘘口暴露清晰，插管非常容易。 结果 观察组术后第２天１例ｆ１ｌ现皮下气 肿，冉兀其他并发症发生，术后并发症发 生率为２．９％（１／３５）。对照组：２例术后 ７２小时内有出血，１例术后第２天出现皮 下气肿，其叶Ｉ严重并发症（气胸和纵膈气 肿）２例，术后并发症发生率１７．９％（５／ ２８）两组术后并发症的发生率经统计学 处理，差异均有显著性（Ｐ＜０．Ｏ１）。 讨论 气管切开术的适应证：①喉阻塞：由 喉部炎症、肿瘤、外伤、异物等引起的严重 喉阻塞，呼吸困难较明显，而病因又 能 很快解除时，应及时行气管切开术。喉邻 近组织的病变，使咽腔、喉腔变窄发生呼 吸困难者，根据具体情况亦可考虑气管切 开术；②下呼吸道分泌物潴留：由各种原 因引起的下呼吸道分泌物潴留，为了吸 痰，保持气道通畅，可考虑气管切开。由 于咳嗽反射消失或因疼痛而不愿咳嗽，分 泌物潴留于下呼吸道，妨碍肺泡气体交 换，使血氧含量降低，二氧化碳浓度增高， 气管切开后，吸净分泌物，改善了肺泡之 气体交换。川时，术后吸入的空气不再经 过 、喉部，减少ｒ呼吸道死腔，改善了肺 部气体交换，也有利于肺功能的恢复。此 外，气管切开后也为使用人工辅助器提供 ｒ方便；③预防性气管切开：对于某些口 腔、鼻咽、颌面、咽、喉部大手术，为了进行 伞麻，防止血液流入下呼吸道，保持术后 呼吸道通畅，可施行气管切开。有些破伤 风病人容易发乍喉痉挛，也须考虑预防性 气管切开，以防发生窒息；④取气管异物： 气管异物经内诊镜下钳取末成功，估计再 取有窒息危险，或无施行气管镜检查设备 和技术者，可经气管切开途径取ｍ异物； ⑤颈部外伤伴有咽喉或气管、颈段食管损 伤者，对于损伤后立即出现呼吸困难者，应 及时施行气管切开；无明显呼吸困难者，应 严密观察，仔细检奄，作好气管切开手术的 一切准备。一旦需要即行气管切开。 气管切开术是一种切开颈段气管前 壁并插入气管套管，使病人直接经套管呼 吸的急救手术，是建立人－丁气道的主要途 径之一。常规的外科气管切开术在１９０９ 年被Ｊａｃｋｓｏｎ确立以来，已有上百年历史， 其能很快建立通气道．适合于危重患者的 抢救，但其术后并发性多（如皮下气肿、 纵隔气肿、气胸、出血、拔管困难）。 气管切开或气管插管能快速保持呼 吸道畅通，特别对于危 患者。现住主张 早期使用呼吸机进行辅助呼吸， 气管插 管使患者不舒适，【Ｊ腔和气管护理也不方 便。另一方面，气管插管时间过长可能造 成喉狭窄。若呼吸『木】难木缓解应该在４８ 小时内行气管切开，可防痰痂堵塞气管引 起窒息。常规气管切开术手术切ｒＩ自环 状软骨下缘至胸骨上窝一横指处为最低 限，一横指这里深入正是气管第５～６环 对应的位置，切口过低增加了损伤无名动 脉机会，切口感染，血管糜烂或气管套管 摩擦，损伤血管易致大｝ｆＪ血，剥离过低，过 深损伤胸膜顶，致纵隔气肿或气胸 。 在总结经验的基础上，观察组对于一般形 体的成年人，将下限定位为胸骨卜窝两横 指处，手术暴露清晰，气管相对表浅也很 少出现并发症，在分离带状肌后，会遇到 甲状腺峡部，尤其是肥胖患者，损伤甲状 腺会致出血，止血麻烦日－费时间，且有术 后再“ｊ血的可能，此时应将双侧拉钩下 移，同时将其轻轻阳』二牵拉。只要操作得 当几乎无须切断甲状腺峡部损伤【Ｔ『状腺 组织及血管，避免出 ，我们在行气管造 瘘口时弧形切开气管，形成蒂在下方的舌 彤瓣，插管时以组织钳翻提舌形瓣正中 缘，气管造瘘口暴露清晰，插管非常容易， 比常规纵形切口有以下几点好处：①便于 插管时组织钳提起，套管容易插入且节省 时间；②弧形切口两端连线根据外套管的 外径大小，刚好能轻松插人外套管为好。 与气管套管紧贴，不能过大，町防止气体 白切口进入皮下或纵隔引起皮下气肿及 纵隔气肿，不能过小，强力插入，使气管前 壁塌陷，软骨坏死或气管内肉芽形成，拔 管困难；③只需要切开１～２个气管环，保 持气管环的完整性，避免术后发生气管狭 窄，拔管困难，以及有利与术后恢复。 弧形气管切开术成功率高，是一种安 伞，有效的急救方法，并发症发生率为 ２．９％，远远低于常规手术（１７．９％）。患 者术后恢复快，大大缩短了住院时间，降 低了医疗费用，减轻了经济负担，值得推 广。 参考文献 １ 田永泉．耳鼻咽喉科学． Ｅ京：人民 卫生出 版社，２００１：２１６—２１７． ２姜泗长，杨伟炎，顾瑞．耳鼻咽喉头颈外科 学．北京：人民军医出版社，２００５：５１４．
气管切开术后护理操作并发症与预防及应急处理
1.气管套管固定要适当，不可过紧或过松，病人应保持镇静，避免剧烈咳嗽或烦躁不安。
2.选择合适的内套管型号，避免过大或过小。
3.支撑呼吸机管道的支架要调节好，避免压迫气管套管。
4.定期检查气管套管是否松动或旋转，及时调整固定带。
5.若出现气管套管脱出或旋转，应立即停止通气，保持呼吸道通畅，及时重新插入气管套管或行气管镜下置管。
三气胸
一）发生原因
气胸是指胸膜腔内压力为负时，空气进入胸腔，使肺不能充分膨胀而引起的一种病理状态。气胸的发生原因主要有以下几点：
1.气管切开术时误伤肺组织。
2.气管套管插入时误伤肺组织。
3.气管套管周围组织炎症反应，导致胸膜腔内负压下降，空气进入胸腔。
二）临床表现 病人出现呼吸急促、胸痛、发绀等症状，肺听诊可闻及减弱或消失的呼吸音。
三）预防及处理
1.插入气管套管时要注意避免误伤肺组织。
2.术后定期检查胸部X线，发现气胸要及时处理。
3.对于已经发生气胸的病人，应及时行胸腔闭式引流，并根据病情给予相应的治疗，如氧疗、支持治疗等。
1.对于气管切开的病人，应该加强巡视并且在床边备有无影灯和气管切开包。在气管切开后的2-3天内，瘘管还没有形成，如果出现管脱，再次置管会比较困难。为了避免这种情况的发生，需要使用一些物品来再次置管，而如果气管套管旋转窒息，则只需要将病人平卧，将气管套管复位即可恢复气道通畅。
2.气管切开术后，应该抬高床头30-45度，并且头部位置不应该过高或过低。在给病人翻身时，应该使其头颈躯干处于同一轴线，以防止套管旋转角度太大，影响通气而导致窒息。
3.每天都要检查套管是否固定牢靠。套管采用双带打手术结固定，松紧以能容纳二指为度。随时依据体位调节呼吸机管道支架，妥善固定呼吸及管道，使气管套管承受最小的牵拉，防止牵拉过度导致导管脱出。
4.对于不合作或烦躁的病人，应该约束双上肢，并给予适量的镇静剂。如果发生气管套管囊滑脱阻塞气道，可能是由于使用金属气管套管进行呼吸支持时，气囊固定不紧密，滑脱并移至气管套管内口处，充气后阻塞气道。在这种情况下，必须将气囊放气，增大吸入气潮气量或吸氧度，并且立即更换气管套管。
