小学生心理健康状况调查表
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. 学生心理健康状况调查表
下面有一些关于心理健康方面的问题，如果您感兴趣，请您根据自身实际感受选择相应回答。
在做调查题目以前，花费您半分钟时间填写下表：
姓名： 性别： 年龄：
1、不听别人的话：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
2、告诉他应当做的事时，大多是心不在焉地去做：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
3、对什么事都没有认真注意过：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
4、做什么事都不能马上就开始做，总是慢吞吞的：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
5、对人有明显的好恶：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
6、被人提醒过以后，总是有抵触情绪：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
7、对什么事都缺乏自信：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
8、在人面前顽固地不说好话 ：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
9、不是说别人的坏话，就是找借口打架：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
10、总是为别人的事放不下心： 精品文档
. （ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
11、学习时总是不知道该学什么好：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
12、任何事都不想去记住：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
13、作业马马虎虎，杂乱无章：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
14、读书时比同学读得慢：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
15、学习时间大多花在学习以外的事情上：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
16、从不预习和复习功课：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
17、做任何事都没有计划，没有准备：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
18、生活没有规律：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
19、读教科书时，不能一边读、一边思考出重要的地方：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
20、学习时，总是只学习自己喜欢的学科：
（ ）是 （ ）界于两者之间 （ ）不是
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学生心理档案卡
届 班 学号
姓名 性别 民族 政治面貌
照
片 出生年月 出生地 家庭电话
家庭住址 邮政编码
重大病史：有（ ）无（ ） 具体描述
家庭成员 称谓 姓名 年龄 政治面貌 工作单位 职务 电话
选择 成员间的感情状况 很好（ ） 较好（ ） 一般（ ） 不好（ ）
家庭教育方式 理智型
（ ） 期待型
（ ） 保护型
（ ） 溺爱型
（ ） 权威型
（ ） 严厉型
（ ） 放任型
（ ）
是否单亲家庭 监护人 感情状况
备
注
个
人
简
历 所 在 学 校 奖 惩 记 录 曾 担 任 职 务 爱 好 或 特 长
同 学 关 系
师 生 关 系
学 习 态 度
父母对学习关心程度
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. 备
注
填表日期 年 月
目 一年级 二年级 三年级 四年级 五年级 六年级
上 下 上 下 上 下 上 下 上 下 上 下
语文
数学
外语
音乐
体育
美术
科学
奖 惩
记 录
班主任评 语
班干部评 语 学
期 成
绩
科 精品文档
. 自
评
备
注
小学生考试焦虑的测试
学校 班级 姓名
如果你想真正了解自己在考试时的真是情况，就一定要如实回答。
1、我希望不用参加考试便取得成功。（ ）
2、在某次考试中取得好分数，似乎不增加我在其他科目考试中的自信心。（ ）
3、人们（家里人、朋友等）都期待我在考试中取得成功。（ ）
4、考试期间，有时我会产生许多对答案毫无帮助的莫明其妙的想法。（ ）
5、重大考试前夕，我不想吃东西。（ ）
6、对喜欢向学生搞突袭的老师，我感到害怕。（ ）
7、在我看来，考试过程似乎不应搞得太正规，应为那样容易使人紧张。（ ）
8、一般来所，考试 成绩好的人将来必定在社会上取得更好的地位。（ ）
9、重大考试之前或考试期间，我常常会想到其他人比 自己强的多。（ ）
10、如果我考糟了，即使自己不会总是记挂着它，也会担心别人对自己的评价。（ ）
11、对考试结果的担忧，在考试前防碍我准备，在考试中干扰我答题。（ ）
12、面临一场必须参加的重大考试，我会紧张得睡不好觉（ ）。
13、如果考试被废除，我想我的功课实际上会学得更好。（ ）
14、考试时，如果监考人来回走动在注视我，我便无法答卷。（ ） 精品文档
. 15、当了解到考试结果得好坏将在一定程度上影响我的三好生的评选是，我会心烦意乱。（ ）
16、我知道，如果自己在考试时能集中精神，我的考试成绩便能超过大多数人。（ ）
17、如我考得不好，人们将对我的能力产生怀疑。（ ）
18、自己似乎从来没有对考试进行过充分的准备工作。（ ）
19、考试前，身体不能放松。（ ）
20、面对重大考试，我的大脑好象凝固了一样。（ ）
21、考场中的噪音（如日光灯的声音、其他同学考试时发出的声音等等），使我烦恼。（ ）
22、考试前，我有一种空虚、不安的感觉。（ ）
23、考试使我对能否达到自己的目标产生了怀疑。（ ）
24、考试实际上并不能反映一个人对知识掌握得究竟任何。（ ）
25、如果考试得了低分，我不愿把自己得确切分数告诉任何人。（ ）
26、考试前，我常常感到还需要充实一些在知识。（ ）
27、重大考试前，我的胃不 舒服。（ ）
28、有时，在参加一次重要考试的时候，一想起某些消极的东西，我似乎要垮。（ ）
29、在即将得知考试结果前，我会感到十分焦虑或不安。（ ）
30、但原我能找到一个不需要考试便能被录取的重点中学。（ ）
31、假如在这次考试中我考得不好，我想这意味着自己并不象原来所想象得那样聪明。（ ）
32、如果我得考试分数低，我父母将会感到非常非常失望。（ ） 精品文档
. 33、对考试得焦虑简直使我不想认真准备了，这种想法又使我更加焦虑。（ ）
34、应试时我常常发现，自己得手指在哆嗦，或双腿在打颤。（ ）
35、考试过后，我常常感到本来自己应该考得更好些。（ ）
36、考试时，我情绪紧张，防碍了注意力的集中。（ ）
37、如果我考糟了，且不所别人会对我有看法，就时我自己也会失去信心。（ ）
38、考试时，我身体某些部位的肌肉紧张。（ ）
39、考试之前，我感到缺乏信心，精神紧张。（ ）
40、如果我的考试分数低，我的朋友们会感到失望。（ ）
41、在考试前，我所存在的问题之一不能确知自己是否做好了准备。（ ）
42、当我必须参加一个确实很重要的考试时，我常常感到全身恐慌。（ ）
43、我希望监考老师能够察觉，参加考试的某些人比另外一些人更为紧张，我还希望老师在评价考试结果的时候，能对此加以考虑。（ ）
44、我宁愿让父母交几万块钱上重点中学，也不愿意参加考试。（ ）
45、在得知自己的考试分数之前，我很想知道别人考得怎么样. （ ）
46、如果我得了较低得分数，我认识得某些人将感到快活，这使我心烦意乱。（ ）
47、我想，如果我能单独进行考试，或者没有压力的话，那么，我的成绩会更好。（ ）
49、考试成绩直接关系到我的前途和命运。（ ）
50、考试期间，有时，我非常紧张，以至于忘了我自己本来应该知道的东西。（ ） 精品文档
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小学生学习压力状况调查表
年级 班级 姓名 性别
请在符合情况的字母上打勾
1、你感觉到学习有压力吗？A非常大 B、较大 C、一般 D、不确定 E、没有
2、如感受到较大的压力，主要来自于哪些方面？A作业压力 B考试压力 C 升学压力 D 课外学习压力 E 家长压力 F 老师压力
3、你觉得学习是件很累很烦的事吗？A 是 B有时是 C不是 D很开心 E较开心
4、你对哪些科目的学习感到压力较大？A 语文 B数学 C英语 D社会 E自然 F其他
5、 你觉得作业对你来说多吗？A很多 B较多 C一般 D不多
6、你觉得作业对你来说很难吗？A 很难 B较难 C 一般 D 不难
7、你觉得考试、测验的次数多吗?A 很多 B较多 C一般 D不多
8、你觉得考试、测验的内容难吗？A 很难 B较难 C一般 D不难
9、对教师的提问你感到紧张吗？ A很紧张 B有些紧张 C不紧张
10、考试前你感到紧张吗？ A 很紧张 B 有些紧张 C不紧张
11、你对自己的学习成绩很在意吗？A 很注意B无所谓 C不在意
12、你感到老师对你的批评次数多吗？A太多B较多C一般D不多 精品文档
. 13、你愿意经常举手发言、或主动参与小组讨论吗？A愿意B偶尔C不愿意
14、你对课外学习（如阅读、艺校班等）的态度是：A很喜欢B完成老师或家长的安排C不喜欢
15、你对升级、升学担心吗？A很担心B有点担心C不担心
16、你知道家长对你的期望吗？A进入高级重点学校B成绩有所提高C成绩进入班级或年级前几名 D将来能找到好工作 E没有期望F其他
17、你觉得家长的期望对你而言：A要求过高 B要求适中 C要求过低
18、当你学习遇到困难时：A能找到老师帮助 B 能找到家长帮助 C能找到同学帮助D找不到人帮助E自己独立解决
19、你对自己的学习前景有自信心吗？A有 B 不强 C没有
20、当你学习有了进步或取得好成绩时，你希望怎样？（可多项选择）A 家长表扬 B老师表扬 C让同学知道 D自己知道就行 E有物质奖励
