李杲阴火热病的实质及证治规律探讨

第24卷　第5期2000年10月浙　江　中　医　学　院　学　报JOU RNAL O F ZH EJ I AN G COLL EGE O F TC M17李杲阴火热病的实质及证治规律探讨胡　臻(浙江省温州市第二人民医院　温州　325000) 摘要　通过对李杲所著《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等有关著作,探讨了阴火热病的病机及临床特点,治疗原则与方法,认为李杲上承《内经》、《伤寒论》,在临床实践中,发展形成阴火热病的理论体系及证治规律,为治疗热病树立了规范,启迪了明清温病学派的兴起与发展。

关键词　热病　甘温除热　升阳散火　李杲 金元是中医发展的鼎盛时期,形成了以“刘、张、李、朱”四大家为代表的不同医学流派,蔚然而成变革、繁盛的大观局面。

这一局面的形成却蕴含着深层的社会原因。

战乱频繁政局动荡使得饥民遍野,瘟疫肆孽,为临床医家提供了大量的实践机会。

李杲在这一动乱的年代里,经历了兵乱后大批民众发病、死亡。

他“推明前哲之余论,历举近世之变故”,在临床实践中发现不仅外感寒热诸邪,而且饮食内伤也可导致热病,指出:“脾胃病始得之,气高而喘,身热而烦,其脉洪大而头痛,或渴不止……不任风寒而生寒热”,这种“热病”显然与仲景的“伤寒”发热有别,与河间“热病”不同。

这种能让成千上万人在短期内染病的疾病,当属温疫范畴。

因其病起于饮食所伤,有类于现代医学中的消化道传染性疾病。

李杲的这些学术思想主要反应在其所著的《内外伤辨惑论》、《脾胃论》、《兰室秘藏》等书中。

对后世医学,特别是温病学的发展产生了深刻的影响。

1　阴火热病的病机及临床特点《内外伤辨惑论》卷上记载:“向者壬辰改元,京师戒严,迨三月下旬,受害者凡半月,解围之后,都人之不受病者万无一二,既病而死者,继踵而不绝。

都门十有二所,每日各门所送,多者二千,少者不下一千,使此者凡三月,此百万人岂俱感风寒外伤者耶?大抵人在围城中,饮食不节,及劳役所伤,不待言而知。

由其朝饥暮饱,起居不时,寒温所失,动经三两月,胃气亏之久矣,一旦饱食太过,感而伤人,而又调治失宜,其死也无疑矣”。

这里李杲说明了胃肠道传染病发病的两大要素:一是胃气亏虚,元气不足,机体抗病能力减弱,是发病的关键,指出:“元气之充足,皆由脾胃之气无所伤,而后能滋养元气。

若胃气之本弱,饮食自倍,则脾胃之气既伤,而元气亦不能充,而诸病之所由生也”。

这也正是李杲“内伤脾胃,百病由生”著名论点的依据所在。

二是饮食不节可以“感而伤人”,即食邪伤人。

认为:“其所伤之物,寒热温凉,生硬柔软,所伤不一”。

说明了机体可因感受饮食不同的寒热邪气而致病。

指出:“辛热之物,酒肉之类”可“遗留食之热性”、“重伤元气”;“若伤生冷硬物”可“遗留食之寒性”、“重泻其阳”。

饮食从口入胃,其寒热之邪盘踞中土,其病由内而向外发。

这与外感寒热之邪,其病从皮毛由表入内截然不同。

但同样可以导致机体阴阳之乱气机之逆而生寒热之变。

李杲指出:若“脾胃虚衰,元气不足,而心火独盛(心火者,阴火也)”,导致“热伏地中”、“胃伏火”而发热。

阴火内伏于脾胃有两种情况:一是火伏于气分,如《脾胃论》指出:“又有善食而饥者,胃伏火邪于气分则能食”;二是火伏于血分,如“阴火乘土位,清气不生,阳道不行,乃阴血伏火”。

其临床发热特点为:“夫百病昼则增剧,夜则安静,是阳病有余,乃气病而血不病也。

百病夜则增剧,昼则安静,是阴病有余,乃血病而气不病也”。

病理上阴火内伏可以耗气伤血,阳气失其升浮之性,如李杲所言:“脾胃气虚,不能升浮,为阴火伤其升发之气,荣血大亏,荣气不营,阴火炽盛,是血中伏火日渐煎熬”。

又曰:“诸阳气根于阴血中,阴血受火邪则阴盛,阴盛则上乘阳分,而阳道不行,无生发升腾之气也”。

导致五脏六腑受累,则变证从生,如“冲脉伏火”、“肝肾伏热”、“肾间伏火”等病证。

故李杲指出:“气伤脏乃病,脏病则形乃应,是五腑六腑真气皆不足也。

惟阴火独旺,上乘阳分,故荣卫失守,诸病生也。

其中变化,皆由中气不足,乃能升发耳”。

对五脏热象李杲在《医学发明》中总结为“三法”、“五等”。

所谓三法即指用手扪摸身体,用以测知体热的三种不同方法。

指出:“夫五脏有邪,各有身热,其状各异,以手扪摸有三法:以轻手扪之则热,重按之则不热,是热在皮毛血脉也;重按之至筋骨之分则热蒸手极甚,轻手则不热,是邪在筋骨之间也;轻手扪之不热,重加力以按之不热,不轻不重按之而热,是在筋骨之上,皮毛血脉之下,乃热在肌肉也”。

所谓“五等”,即指五脏各有不同的热象表现。

肺热者,轻手乃得,但微按全无,是敝敝然见于皮毛之上,日西尤甚,乃皮毛之热;心热者,微按至皮肤之下,肌肉之上,轻手乃得,日中太甚,是热在血脉;脾热者,轻手扪之不热,重按至筋骨又不热,不轻不重,在轻手重手之间,遇夜尤甚,热在肌肉;肝热者,重按之肌肉之下,至骨之上,寅卯间尤甚,乃热在筋;肾热者,轻手重手俱不热,如重手按至骨分,其热蒸手如火,其热在骨。

2　阴火热病的治疗原则与方法从以上分析可知,伏火热病的核心是阳气不升,阴火内伏。

在治疗上李杲提出了“甘温升阳除热”大法。

其最具著名的代表方为补中益气汤。

分析其药物组成,反应了李杲治疗热病的两种基本原则。

211　热淫于内　甘以泻之纵观李杲诸卷,其用补中益气汤加减化裁方约有40首,从这些方剂中可以看出两个基本方:一是人参、黄芪、甘草;二是黄芪、当归。

都为甘温之品。

前者为“黄芪汤”,用以治　3　江苏省科委社会发展项目(BS99081)疗气虚发热。

指出:“脾虚者,由火邪乘其土位……当于心经中以甘温补土之源”。

所以用“此三味皆甘温能补元气,甘能泻火。

”用此方变化而出的方剂有调中益气汤等。

后者为当归补血汤,用以“治肌肉,燥热,困渴引饮,目赤面红,昼夜不息。

其脉洪大而虚,重按全无”的血虚发热。

其变化方如补中益气汤等。

李杲在强调“甘温除热”的同时不排除甘寒泻火的作用,指出:“惟当以甘温之剂,补其中,升其阳,甘寒以泻其火则愈。

”“以甘寒之剂泻热补气”。

故常在甘温升阳之剂中伍以甘寒之品。

如:天门冬“保肺气”、“治血热侵肺,上喘气促”;麦门冬治“肺口伏火”;生地黄“治手足心热及心热”,“能益肾水而治血”;知母“泻肾中火”、“凉心去热”。

《内经》云:“热淫于内,以甘泻之,以酸收之”。

故李杲常在甘温之剂中伍以酸味之品,如芍药或五味子以助除热。

方如人参芍药汤、清神益气汤等剂。

李杲认为:芍药“酸味泻肝而大补肺金”、“致脾土中金旺火衰”,而“五味子之酸以泻火,补庚大肠与肺金”。

212　体若燔炭　汗出而散用风药以疏散表热,这在中医学中已成为定论。

但李杲用升阳风药治疗肌表发热其目的不同。

这种表热实为内伤脾胃而成,并非表邪所致。

指出:“以手扪之而肌表热者,表证也。

只服补中益气汤一二服,得微汗则已。

非正发汗,乃阴阳气和,自然汗出也”。

所以,李杲用风药,以补气升阳而疏泻内热。

指出:“甚热之气,则汗发之”、“如阴覆其阳,火热不得伸,宜汗之”。

并进一步解释指出:“泻阴火,以诸风药,升发阳气,以滋肝阳之用,是令阳气生,上出于阴分,末用辛甘温药接其升药,使大发散于阳分,而令走九窍也”。

从而创立了“升阳散火”法,用于治疗“热伏地中”或“胃虚过食冷物,郁遏阳气于脾土之中”的伏火热病。

其代表方升阳散火汤、火郁汤、散热饮子等,都用了大剂风药如:升麻、柴胡、葛根、防风、羌活、独活等。

在运用风药以升阳散火的同时李杲还常进行两种配伍:一是伍以人参、黄芪等甘温之品,以助升散除热,方如升阳散火汤、升阳益胃汤;二是配以黄芩、黄连、黄柏等苦寒之味,以资清热泻火,方如散热饮子、清神益气汤等。

李杲也常将这三法合用,其代表方为补脾胃泻阴火升阳汤,药物组成为:人参、黄芪、苍术、甘草(甘温),黄连、黄芩、石膏,或加黄柏、知母(苦寒),柴胡、升麻、羌活(风升)。

总之,李杲上承《内经》、伤寒理论。

在临床实践中,发展成阴火热病的理论体系及证治规律,为后世治疗热病树立了规范,启迪了明清温病学派的兴起与发展。

(收稿日期　2000-01-13) 18浙　江　中　医　学　院　学　报JOU RNAL O F ZH EJ I AN G COLL EGE O F TC M 第24卷　第5期2000年10月《内经》情志致病理论及对后世的影响3何文彬(南京中医药大学基础医学院　南京　210029) 摘要　情志即七情五志,是人的精神活动的一部分,一般情况下是人体对客观外界事物刺激的能动反应,但情志过激就会致病。

《内经》认为情志为五脏所主,不同的情志伤人,会影响相应的内脏,从而导致不同的病理过程,但由于心在情志活动中具有主导作用,故情志致病首伤于心。

五脏有病,亦可引起情志活动的异常。

对于精神情志为主因的病变,应以心理治疗为主,开导劝慰,以情胜情,再结合药物治疗,方可取得良好的临床疗效。

关键词　内经　情志致病　中医基础理论 情志即七情五志,《内经》中指喜、怒、忧(悲)、思、恐(惊),是人的精神活动的一部分,在一般情况下是人体对外界客观事物刺激的能动反映,属正常的心理活动范畴。

但是突然强烈或持久的情志刺激和创伤超越了人体所能调节的范围,就会使脏腑气血紊乱,导致疾病的发生。

1　情志致病的特点111　情从心发,病及五脏《内经》认为,情志为五脏所主,不同的情志伤人,会影响相应的内脏,从而导致不同的病理过程。

《素问・阴阳应象大论》指出:心,“在志为喜,喜伤心”;肝,“在志为怒,怒伤肝”;肺,“在志为忧,忧伤肺”;脾,“在志为思,思伤脾”;肾,“在志为恐,恐伤肾”。

那么,情志因素是通过什么媒介影响机体,导致疾病发生的呢?对此,《素问・举痛论》作了明确的回答:“百病生于气也,怒则气上,喜则气缓,悲则气消,恐则气下,……惊则气乱,……思则气结。

”即情志失度,可以导致人体气机的各种异常变化,干扰正常的升降出入进而导致疾病的发生。

有人作过研究:情志因素(恼怒)是导致胃脘痛的首要因素,在胃脘痛的常见证型中,与肝有关的占90188%。

现代心身医学也认为,不同的情绪会引起不同的病理反应。

美国洛杉矶南加利福尼亚州立大学生理学教授亨利认为:失望、悲伤之类的情绪,作用于大脑海马状突起部分,能刺激人体的垂体—肾上腺—皮质网络,引起皮质醇类等多种调节人体新陈代谢所必需的激素,因肾上腺受刺激而超量分泌。

如果这种超量分泌过于频繁和持续时间过长,免疫机制便会失常,抵御疾病的能力定会降低。

这样,类风湿性关节炎和严重的肌肉无力之类的自动免疫性疾病就可能乘机发作。

由于心在情志活动中具有主导作用,所以《内经》认为许多情志为病的病理反映也是首先影响于心,再由心波及它脏。