日期服务情况评价教师建议学生反馈早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐星期一
星期二
星期三
星期四 教 师 陪 餐 登 记 表 单位： xx学校 陪餐教师： 第 周三餐食物名称食堂卫生状况评价学生就餐秩序评价饭菜质量评价早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐早餐中餐晚餐星期五
星期六
记录说明： 1、对卫生状况、学生秩序、饭菜质量、服务情况栏用“优、良、中、差”着评价即可。 2、建议一栏可以填写对饭菜口味轻重改善，食材是否新鲜等意见星期日
陪 餐 记 录 表
学校： （201 —201 学年第 学期） 第 周
星期 饭菜品种 外观数量
评价 质量口味评价 服务质量评价 食堂卫生状况评价 就餐秩序
评价 学生反馈 存在问题 整改措施 陪餐教师
（签字）
一
二
三
四
五
记录说明：1、 对饭菜质量、服务情况、卫生状况、学生秩序栏用“优、良、中、差”评价即可。2、对存在的问题提出合理的建议。
济南市槐荫区东方博雅幼儿园陪餐记录表
班 2019年 月 日 （餐/点）
陪餐人： 就餐人数： 未就餐人数：
饭菜
品种
名称 早餐： 色 优 良 中 差
香 优 良 中 差
味 优 良 中 差
时令水果： 色 优 良 中 差
香 优 良 中 差
味 优 良 中 差
中餐： 色 优 良 中 差
香 优 良 中 差
味 优 良 中 差
晚餐：
色 优 良 中 差
香 优 良 中 差
味 优 良 中 差
乳品： 色 优 良 中 差
香 优 良 中 差
味 优 良 中 差
幼儿意见和建议：
发现问题：
陪餐人员意见：
陪餐人员签名： 当值班长签名： 济南市槐荫区东方博雅幼儿园陪餐记录表
班 2019年 月 日 （餐/点）
陪餐人： 就餐人数： 未就餐人数：
饭菜
品种
名称 早餐： 色 优 良 中 差
香 优 良 中 差
味 优 良 中 差
时令水果： 色 优 良 中 差
香 优 良 中 差
味 优 良 中 差
中餐： 色 优 良 中 差
香 优 良 中 差
味 优 良 中 差
晚餐：
色 优 良 中 差
香 优 良 中 差
味 优 良 中 差
乳品： 色 优 良 中 差
香 优 良 中 差
味 优 良 中 差
幼儿意见和建议：
发现问题：
陪餐人员意见：
陪餐人员签名： 当值班长签名： 济南市市中区博雅幼儿园陪餐班次表
餐次
星期 星期一 星期二 星期三 星期四 星期五
早餐 张玉 单俊杰 杨祥玲 杨祥玲 刘成磊
早点 张玉 单俊杰 杨祥玲 杨祥玲 刘成磊
午餐 张玉 单俊杰 杨祥玲 杨祥玲 刘成磊
食堂卫
生状况评价学生就
餐秩序
评价饭菜质
量评价服务
情况
评价
一鸡边腿烧土豆、白菜烧蛋白肉、紫菜蛋汤、米饭
二红烧牛肉丸、番茄鸡蛋、杂粮稀饭、米饭
三蒜薹炒肉、蘑菇青菜、银耳甜汤、米饭
四牛肉烧土豆、冬瓜海带丝、油茶汤、米饭
五土豆烧肉、粉丝豆芽、杂粮稀饭、米饭陪餐领导（负责人）签字星期食 谱 2018年陶集中学领导、教师陪(尝)餐记录表 2月26日-- 3月2日
陪餐情况及不良反应记载
记录说明：对卫生状况、学生秩序、饭菜质量、服务情况栏用“优、良、中、差”着评价即可。陪餐教师签字
食堂卫
生状况评
价学生就
餐秩序
评价饭菜质
量评价服务
情况
评价
一鸡边腿烧土豆、白菜烧蛋白肉、紫菜蛋汤、米饭
二红烧牛肉丸、青椒蘑菇、杂粮稀饭、米饭
三花菜炒肉、凉粉韭菜、银耳甜汤、米饭
四蒜薹炒肉、豆芽粉丝、油茶汤、米饭
五牛肉烧土豆、冬瓜海带丝、杂粮稀饭、米饭陪餐领导（负责人）签字星期食 谱 2018年陶集中学领导、教师陪(尝)餐记录表 3月5日--9日
陪餐情况及不良反应记载
记录说明：对卫生状况、学生秩序、饭菜质量、服务情况栏用“优、良、中、差”着评价即可。陪餐教师签字
食堂卫
生状况评
价学生就
餐秩序
评价饭菜质
量评价服务
情况
评价一鸡边腿烧土豆、白菜烧蛋白肉、紫菜蛋汤、米饭
二茹芽烧肉、番茄鸡蛋、杂粮稀饭、米饭
三白萝卜炒肉、凉粉韭菜、银耳甜汤、米饭
四牛肉烧土豆、青菜蘑菇、油茶汤、米饭
五红烧牛肉丸、冬瓜海带丝、杂粮稀饭、米饭陪餐领导（负责人）签字星期 2018年陶集中学领导、教师陪(尝)餐记录表 3月12日--16日
陪餐情况及不良反应记载
记录说明：对卫生状况、学生秩序、饭菜质量、服务情况栏用“优、良、中、差”着评价即可。食 谱陪餐教师签字
食堂卫
生状况评
价学生就
餐秩序
评价饭菜质
量评价服务
情况
评价
一花菜炒肉、青菜蘑菇、紫菜蛋汤、米饭
二鸡边腿烧土豆、番茄鸡蛋、杂粮稀饭、米饭
三白萝卜炒肉、凉粉韭菜、银耳甜汤、米饭
四红烧牛肉丸、包菜炒蛋白肉、油茶汤、米饭
五鸡边腿烧土豆、冬瓜海带丝、杂粮稀饭、米饭陪餐领导（负责人）签字星期 2018年陶集中学领导、教师陪(尝)餐记录表 3月19日--23日
幼儿园陪餐情况记录表
幼儿园名称： 登记日期：
陪餐日期 陪餐餐别 就餐对象
陪餐人 就餐人数 记录人
陪餐要求
陪餐菜品情况评价
序号 菜品名称 评价项目 综合评价 备注 色 香 味 卫生 份量 好 中 差
1
2
3
4
5
6
7
幼儿进餐情况
发现问题
陪餐人意见及建议 陪餐照片
备注
注：当日因故不能参与陪餐的人需与其他陪餐人员调换；
陪餐记录表应在陪餐结束后当天填写完毕，下班前上交。
