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足舟状骨骨折的手术疗效分析王金锋;林永亮;杜宏伟;丛强;夏传龙;连杰;张世宇;林义【摘要】目的：分析足舟状骨体部骨折手术治疗的临床效果。
方法对2008年3月至2014年6月解放军第404医院骨二科收治的13例足舟状骨体部骨折的临床资料进行回顾性分析。
男10例，女3例，年龄25～59岁，平均36.5岁。
舟状骨骨折按照Sangeorzan分型：Ⅱ型11例，Ⅲ型2例。
13例患者均在伤后4 h～12 d（平均6.5 d）内行切开复位内固定术。
结果13例患者术后获得3～72个月随访，平均23个月。
采用Maryland评分标准评定疗效：优4例，良6例，可2例，差1例，优良率为76.9%。
结论足舟状骨体部骨折发病率较低，选择正确的治疗方案、早期功能锻炼、晚期负重行走，可以大大降低此类骨折的致残率。
%Objective To evaluate clinical effect of surgery in treatment of navicular bone. Methods 13 cases(10 men, 3 women)of 25~59 yearsold(average 36. 5)with fracture of navicular bone were admitted from March 2008 to June 2014. According to Sangeorzan type,there were 11 typeⅡcases,and 2 typeⅢcases. All the patients underwent open reduction and internal fixation 4 h~12 d(average 6. 5 d)after injury. Results The patients obtained follow-up of 3~72 months(average 23months). The effect was evaluated based on Maryland scoring system. There were 4 excellent cases,6 good cases,2 fair ca-ses,and 1 poor case. 76. 9% of the patients recovered satisfactorily. Conclusion Rational management,early exercise,and late loaded walking considerably decrease the disability caused by fracture of navicular bone.【期刊名称】《实用骨科杂志》【年(卷),期】2015(000)006【总页数】3页(P509-511)【关键词】足舟状骨骨折;手术;疗效【作者】王金锋;林永亮;杜宏伟;丛强;夏传龙;连杰;张世宇;林义【作者单位】解放军第404医院骨二科，山东威海 264200;解放军第404医院骨二科，山东威海 264200;解放军第404医院骨二科，山东威海 264200;解放军第404医院骨二科，山东威海 264200;解放军第404医院骨二科，山东威海264200;解放军第404医院骨二科，山东威海264200;解放军第404医院骨二科，山东威海 264200;解放军第404医院骨二科，山东威海 264200【正文语种】中文【中图分类】R683.42足舟状骨骨折临床发病率较低，文献报道约占中足骨折的6%，而足舟骨体部骨折约占舟骨骨折的25%[1]。
·综述·腕舟状骨骨折治疗进展赵明东 尹望平 董健 舟状骨骨折是腕部最常见的骨折，占全部腕部骨折的７１畅２％［１］，舟状骨主要由尺桡动脉分支经附着舟状骨结节、腰部韧带内细小血管分支供血，近１／３为关节软骨覆盖，无血管分支进入。
因此，腕舟状骨骨折时，舟状骨近骨折段血供阻断，易发生骨吸收坏死，造成骨折延迟愈合或不愈合。
本文就近年来有关腕舟状骨骨折治疗方法作一综述。
一、分型临床常用Ｈｅｒｂｅｒｔ［２］分型，见表１。
表１ Ｈｅｒｂｅｒｔ分型Ａ型：稳定的急性骨折 Ａ１：舟状骨结节骨折 Ａ２：腰部骨折唱不完全性Ｂ型：不稳定的急性骨折 Ｂ１：远端斜形骨折唱完全性 Ｂ２：穿腰部骨折唱完全性 Ｂ３：近端骨折 Ｂ４：穿舟状骨、月骨周围骨折脱位Ｃ型：延迟愈合（＞４个月）Ｄ型：骨不连 Ｄ１：纤维性骨不连（＞６个月） Ｄ２：假关节形成 目前，大多数学者将以下几点定义为腕舟状骨骨折“不稳定”［３］：（１）任何形式骨折移位≥１ｍｍ；（２）舟月角＞６０°或头月角＞１５°；（３）侧位舟状骨曲度（ＩＳＡ）＞（２５±５）°或后前位ＩＳＡ＞（３５±５）°；（４）近月骨周围近端骨折脱位伴近断端处骨缺血。
Ｈｅｒｂｅｒｔ［２］则将骨折移位＜１ｍｍ亦定义为不稳定，仅将上述Ａ１、Ａ２定义为稳定性骨折。
二、治疗作者单位：２００５４０ 上海，复旦大学附属金山医院骨科（赵明东、尹望平）；复旦大学附属中山医院骨科（董健）通讯作者：赵明东，Ｅｍａｉｌ：ｚｈａｏｍｉｎｇｄｏｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ （一）非手术治疗常应用前臂管型石膏固定，自肘关节远端至拇指指甲基底手掌近侧横纹（拇指人字形石膏）近侧，腕关节保持稍桡偏和中立屈曲位。
有些病例，尽管腕部鼻咽窝肿胀、疼痛和压痛明显，但Ｘ线平片检查却无异常发现，这些征兆出现，高度提示骨折存在。
此时，可行ＣＴ或ＭＲＩ检查，多能明确诊断，无条件做上述检查者，应予以前臂石膏托固定，在伤后第２、４周复查Ｘ线平片或ＣＴ、ＭＲＩ，一旦确诊，即将石膏托换成管型，直至骨折愈合。
舟状骨骨折伤残鉴定，需要根据患者的后续恢复情况以及对生活是否会造成影响，由法医部门进行确认，通常舟状骨骨折为轻伤二级。
舟状骨骨折如果愈合情况较好、预后功能正常，活动没有任何影响，通常无法进行伤残鉴定。
如果患者舟状骨骨折预后较差，对活动造成影响，骨折长期无法愈合，可进行伤残鉴定。
人体损伤程度鉴定标准中规定舟状骨完全性骨折为轻伤二级，轻伤二级如果恢复较好或没有经过手术治疗则无法评定伤残等级。
如果预后效果较差，手腕活动能力受到限制、关节明显存在僵硬的情况，通过伤残鉴定部门鉴定通常可评定为工伤10~8级伤残。
舟状骨骨折
腕舟骨是近排腕骨中最桡侧的一块。
其解剖形态和生物力学特点都比较特殊，为各腕骨中骨折发生率最高的一块。
加之其血供特殊，使其近极骨折后近端骨折块的坏死率和骨折不愈合率都较高。
由于腕舟骨形态不规则，X线检查时骨折线不易显示。
常见病因：腕关节背伸位手撑地受伤或直接暴力打击时，腕舟骨受到桡骨茎的冲击，受压于桡骨与头状骨之间，造成骨折。
由于舟骨所处位置剪力大，血运不良，故难愈合。
常见症状：骨折多见于青壮年，多表现为腕关节肿胀，鼻烟窝部明显，关节活动受限。
骨折特点：骨折多在舟骨腰部，有时在结节部，骨块可向外侧移位。
骨折分类：按照位置分三型：1．腰部骨折；2．近端骨折；3．结节骨折。
血供特点：腕舟骨营养血管主要从结节部和外侧中部进入。
舟骨周围大部分为软骨覆盖，与邻近骨质相关节，无骨膜附着，骨折后需要靠内生骨痂才能连接，骨折若损伤营养血管，近侧断端由于缺血易发生无菌坏死。
查体表现：伤后关节肿胀，疼痛，活动受限。
鼻咽窝处及舟骨结节处有压痛。
第2、3掌骨头可见纵向叩击痛。
有时轻微骨折症状不明显，与腕关节扭伤相似。
现在提倡腕关节正位、侧位、斜位（舟状位）三种方位拍摄X光片。
且需要明确骨折部位及方向。
在骨折不确定，
临床症状高度怀疑时，应按骨折处理，两周复查X光片。
两周左右骨折断端骨质吸收，骨折线变清晰。
腕舟骨骨折移位较少，一般不须整复。
出现移位时，可在用手牵引下使腕关节尺偏，以拇指向内按压骨块，即可复位。
新鲜舟骨骨折，或者超过一个月以上的骨折，治疗原则是严格固定。
固定方法多采用塑形夹板或纸壳夹板固定腕关节于伸直略向尺偏、拇指于对掌体位；或用短臂石膏管型固定腕关节于背伸30、尺偏10、拇指对掌和前臂中立位。
固定期间应进行指、肘、肩功能锻炼，去除外固定后逐步增加腕关节的活动。
结节部骨折一般6周左右愈合，其余部位的骨折愈合时间3月～6月，或者更长，期间应定期作X线检查，如骨折仍未愈合则须继续固定，X线片证实骨折线消失时，才能解除外固定。
陈旧性骨折、骨不愈合者可考虑手术治疗。
陈旧骨折无症状或轻微疼痛者，暂不治疗，适当减少腕关节活动，随访观察症状明显但无缺血性坏死的，可继续石膏固定，往往需6～12月才能愈合。
已发生骨不连接或缺血性坏死者，根据情况采用钻孔植骨术，桡骨茎突切除术或近端骨块切除。
影像学表现
舟骨骨折按骨折发生的部位分为舟骨中段骨折、近段骨折和结节部骨折。
舟骨骨折的骨折线如错位不明显时，须结合下列可提示诊断的征象：
①舟骨结节皮质断裂；
②关节间隙游离骨折片；
③骨皮质中断或有垂直于关节面的细小裂隙、皱折、台阶样改变。
临床体检腕部肿胀较明显，腕关节畸形，尤其是伴有正中神经损伤症状，应高度怀疑本病。
此外，还应与月骨、三角骨周围性腕骨轴向崩解症相鉴别。
X线检查是腕部骨折及骨折脱位诊断与鉴别诊断的主要依据。
读片应注重以下几点：
1、有无腕舟骨骨折存在，腕舟骨骨折是否伴有其他腕骨排列紊乱。
2、如腕关节正侧位片仅有舟骨骨折线可见，而其他腕骨排列正常，此为单纯舟骨骨折。
3、如舟骨骨折同时有关节间隙消失或增宽，腕骨排列紊乱，头状骨移位于桡骨纵轴线之外，则应诊断为骨折脱位。
由于舟骨所处位置剪力大，血运不良，故易致骨折延迟愈合和骨不连，晚期可致创性关节炎和腕关节稳定。
本病还常伴有正中神经压迫症，故应及时治疗。
治疗原则
1.可疑舟骨骨折
Ｘ线片未见骨折线者，应先按骨折进行固定。
两周后X线复查，若无骨折，不再固定，如有骨折，则应继续固定。
2.无移位骨折
可用无衬垫短臂管型石膏固定前臂旋前，腕背伸30°桡偏，及拇指对掌位6-8周。
3.有移位骨折或陈旧性骨折
可行桡骨茎突切除，内固定或植骨术，石膏固定至愈合。
4.骨折不愈合或缺血性坏死，可行血管种植、舟骨切除、或腕关节融合术。
对非手术疗法患者，一般无需药物治疗。
舟骨骨折临床易被忽视。
早期骨折线隐匿不易发现，后期又因处理不及时、常造成骨不愈合或缺血坏死，故舟骨骨折必须引起重视，以防漏诊。
新鲜骨折用前臂石膏管型固定于功能位，石膏范围应从肘下到远侧掌横纹，拇指包括近侧指节。
固定期间，应坚持手指功能锻炼，以免关节强直。
结节部骨折，固定4～6周，腰部或近端骨折固定3～4个月，有时甚至半年或一年。
每2～3个月定期照片检查，固定至骨愈合为止。
陈旧性骨折无症状或症状轻微者可不治疗，仅减轻腕关节活动量，继续随访观察。
症状明显者，如未发现缺血坏死或骨不连接，也可试用石膏固定，常需6～12月才能达到骨愈合的目的。
已发生骨不连接或缺血性坏死者，可根据具体情况采用桡骨筋膜骨瓣转移植骨术、钻孔植骨术、近端骨块切除术或桡骨茎突切除术等。
腕关节有严重创伤性关节炎者可做腕关节融合术。
舟骨骨折一般都可在3个月内连接。
骨折愈合与骨折的类型、部位有关。
腕舟骨近端骨折愈合差，腰部与结节部骨折愈合较好。
如果骨端出现囊性疏松．则为迟延愈合征象；如分离明显，硬化带出现，则为不愈合征象。
由于血运差，迟延愈合及不愈合者并非少见。
若为迟缓愈合，可在良好之固定下，采取正确的手法治疗，一般3个月内可愈合。
在治疗过程中，不得随意解除固定。
也不应轻易失去治愈信心而放弃闭合治疗方法。
少数骨折不愈合者．或产生创伤性关节炎严重影响功能者，骨块产生缺血性坏死者，需要手术治疗。
