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自然人股东调查表
本人为公司（以下简称“公司”）的股东，现就本人情况完成调查如下：一、自然人股东基本情况调查表
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
二、在公司持股及任职情况
三、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表
四、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表
与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查
2、子女及其配偶情况调查
3、父母及配偶的父母情况调查
4、兄弟姐妹及其配偶情况调查
5、配偶的兄弟姐妹情况调查、
6、子女配偶的父母情况调查
注：近亲属指包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等
五、为本次新三板挂牌事宜，您认为需要说明的其他问题
本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
声明人：
日期：年月日
注1：本调查表一式三份，签字后向调查方提供。
注2：请将身份证复印件作为本调查表的附件，一并寄出或邮出。
![背景调查记录表[空白模板]](https://img.taocdn.com/s1/m/17259851960590c69ec376f1.png)
企业股东调查表
一、企业股东基本情况
本企业为公司（以下简称“公司”）的股东，现就本企业情况完成调查如下：
二、在公司持股情况
三、对外投资或经营其他单位情况表
四、主要管理人员情况
注：
1、近亲属指包括但不限于配偶、配偶父母、兄弟姐妹及配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母等；
2、如果存在其他企业担任董事、监事、高级管理人员，请列名该企业名称、在企业担任的职务、该企业经营范围；
3、如果存在对外投资或经营其他单位的情况，请列名投资或经营单位名称、该单位注册资本、该管理人员对该企业的持股比例、该企业经营范围。
五、是否属于私募股权基金
六、为本次新三板挂牌事宜，本企业认为需要说明的其他问题
本企业郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。
本企业完全明白作出虚假声明可能导致的后果。
声明人：
日期：年月日。
实际控制人/自然人股东调查表1 实际控制人/自然人股东调查表申请机构名称：填表人：声明本人郑重声明，本人已经认真阅读下述1-9项注释，本人所填写的内容是真实、完整和准确的，保证不存在任何遗漏、虚假陈述或误导成份。
本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果，并对真实性、准确性、完整性承担全部法律责任。
注释：1、基本情况中：‘是否具有境外居留权’项如没有其它国家居留权，则填“无”，如有，要一一注明有哪些国家的居留权；2、教育背景中：要求从中学开始填写，对中专、大专、本科、硕士、博士、博士后要一一注明学习期间、就读学校或研究机构、主修（辅修）专业、取得学历（学位或博士后）。
3、工作经历中：要求自开始工作起逐一填至现在工作单位止，同一单位工作中间岗位有变动者要分开填写。
4、近亲属基本情况中：父母去世的请填写“逝世”，填写后其他资料不再填写；未成年子女或已经成年但是在读且未持有公司股份或投资其他公司的，填写姓名和在读具体信息后不用填写其他信息；配偶的父母、兄弟姐妹如果确认其无对外投资和对公司有重大影响的任职情况下可不填写，但请填写配偶的父母、兄弟姐妹的姓名和“无”以作确认。
对外投资情况为必须填写科目，如无对外投资请填写无，如有，请填写公司名称（全称，不要简写）。
5、本人及其亲属对外投资情况中：请填写该公司经营范围，并提供该公司的营业执照和公司章程（或者工商登记信息简卡）。
6、本人对外兼职情况中：要求填写现在除在本公司外其他单位的任职。
国家有关规定要求保密的工作无需填写。
7、本人及近亲属与公司的关联关系：请按实际填写，如存在关联关系请详细描述关联关系。
8、股东适格性及出资合法性中：请按实际填写，如填写是，则详细说明。
23456。
股东满意度调查表(模板)调查背景本调查旨在了解股东对公司的满意度和意见，以便不断改进公司的治理和业务运营。
请您耐心填写以下问题并给予真实反馈，您的意见对我们非常重要。
填写说明- 此调查表为匿名填写，您的个人信息将被严格保密。
- 请在每个问题后勾选适用选项或填写相关信息。
- 如有需要，您可以在每个问题后面提供额外意见。
- 意见和建议应基于您对公司的实际经验和观察。
调查表1. 您对公司的治理结构和决策流程是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 其他意见：2. 您对公司的财务状况和财务报告的透明度是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 其他意见：3. 您对公司的经营策略和目标的制定是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 其他意见：4. 您对公司的业务运营和客户服务的质量是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 其他意见：5. 您对公司的股东权益保护和利益分配政策是否满意？- [ ] 非常满意- [ ] 满意- [ ] 一般- [ ] 不满意- [ ] 非常不满意- 其他意见：6. 您是否愿意推荐他人成为本公司的股东？- [ ] 是- [ ] 否- [ ] 不确定- 其他意见：7. 如果您对公司有任何其他意见或建议，请在下方提供：结束语感谢您参与本次调查。
您的反馈将对我们改进公司的治理和业务运营非常有帮助。
如果您有任何其他问题或需求，请随时与我们联系。
湖南省农广农业装备有限公司关联方关系调查表-自然人股东一、自然人股东基本情况调查表
注：关联关系可理解为投资参股关系或任职关系。
参股：其股东身份一般以有工商登记记录为准。
代持的也予以说明。
任职：担任其董事、监事或高级管理人员。
公司：指湖南省农广农业装备有限公司，下同。
二、自然人股东对外投资或经营其他单位情况表
（如无，请填无；如有，请填写具体的公司名称及所任何职，下同）
三、与被调查人关系密切的家庭成员有关情况调查表
与被调查人关系密切的家庭成员包括：配偶、年满18周岁的子女及其配偶、父母及配偶的父母、兄弟姐妹及其配偶、配偶的兄弟姐妹、子女配偶的父母。
1、配偶情况调查
2、子女及其配偶情况调查
3、父母及配偶的父母情况调查
4、兄弟姐妹及其配偶情况调查
5、配偶的兄弟姐妹情况调查
6、子女配偶的父母情况调查
四、被调查人简历
五、其他相关说明
1. 本人与公司的其他股东或公司董事、监事、高管是否存在关联关系？如存在，请列明具体的关系。
（关联关系，包括但不限于投资其他股东单位或者在其他股东单位任职，与其他自然人股东存在或公司董事、监事、高管近亲属关系）
本人保证在上表中所填列说明或承诺的事项均真实、准确、完整，如上表中所填列说明或承诺的事项发生变化，本人将在24小时内书面通知公司。
签名：
年月日
附件：
1、本人及本人近亲属的身份证复印件.
2、本人及本人近亲属控股子公司现行有效营业执照、国税、地税税务登记证复印件。
3、本人及本人近亲属控股子公司现行有效公司章程。
4、本人《个人信用报告》及《无犯罪纪录证明》。
关于自然人股东、董事、监事、高级管理人员、核心技术人员的调查问卷本问卷所涉及的内容将被用于法律意见书的编写，因此请各位亲自填写，并保证填写内容的真实性、准确性、完整性、及时性。
一、本人基本情况姓名身份证号性别股份公司职务国籍职称学历毕业学校所学专业学位主要职业经历任职单位及部门职务是否高管是否上市公司起讫时间（明确到年月）兼职情况□否□是：请说明目前在其他企业担任的职务情况任职单位职务与挂牌主体是否有关联关系其他情况说明是否国家公务员否是否拥有境外永久居留权□否□是：请说明国家、取得时间及证件号近期（年月至今）是否从本公司之外的其他公司领取薪金或享受其他待遇和福利□否□是：请说明公司及其理由是否在挂牌主体全职工作□是□否：请说明每周在公司的工作时间是否受过行政处罚及刑事处罚且执行期满未超过年或因犯罪被剥夺政治权利执行期满未过年□否□是：请说明是何种处罚曾任职的企业是否有破产情况□否□是：请说明、任何种职务、是否负个人责任是否任因违法被吊销营业执照、责令关闭的公司企业的法定代表人□否□是：请说明是否负个人责任截止目前，本人或近亲属是否负有尚未到期或已到期尚未偿还的大额债务□否□是：请说明数额截止目前，是否存在尚未了结或可以预见将要发生的诉讼或者仲裁□否□是：请说明情况请说明与挂牌主体股东、董事、监事、总经理、副总经理、董事会秘书、财务负责人、核心技术人员中的一人或数人是否存在亲属关系□不存在亲属关系□存在亲属关系：具有亲属关系的人：何种亲属关系：是否与挂牌主体签定过协议或作出重要承诺(包括但不□否□是限于股权激励、绩效奖励、具体内容：固定薪酬等合同)是否曾犯罪□否□是：请说明时间、罪名和刑期是否曾受行政处罚□否□是：请说明时间、处罚类型注：近亲属包括：父母、配偶、兄弟姐妹及其配偶、成年子女及其配偶、子女配偶的父母、配偶的父母、配偶的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹及其配偶、父母的兄弟姐妹的成年子女及其配偶。
股东情况尽职调查表（适用法人）一、说明1、本次尽职调查的目的：作为有限公司聘请的财务顾问，为公司新三板挂牌交易提供相关服务，为配合公司新三板挂牌交易的开展，履行尽职调查职责，请贵公司予以配合。
2、本次尽职调查的重要性：本次尽职调查的内容是本公司根据法律及监管部门对新三板挂牌交易的规定与要求确定的，尽职调查的结果将作为本公司为公司发表意见的依据。
本公司出具的文件将上报监管部门审核并公开予以披露。
如贵公司填写的本调查表与事实有出入，将可能对公司的新三板挂牌交易带来不利后果，并直接和间接损害贵司及公司的利益。
因此，请贵公司依据事实，如实填写本调查表。
二、调查内容1、贵公司是否存在尚未了结的或可预见的重大诉讼、仲裁及行政处罚案件无□有□（如有，请以书面形式说明受理该案件机构的名称、提起诉讼或仲裁的日期、诉讼或仲裁的当事人和代理人、案由、诉讼请求等）2、贵公司向【】有限公司出资的全部资金是否为自有资金是□否□（如不是，请以书面形式说明资金来源，并提供为此签订的协议或合同）3、贵公司持有的【】有限公司股份是否存在信托、委托持股或类似安排无□有□（如有，请以书面形式说明信托、委托持股或类似安排的事实情况，并提供为此签订的协议或合同）4、贵公司持有的【】有限公司的股份是否存在质押的情形无□有□（如有，请以书面形式说明持有股份被质押的原因、担保债权的数额并提供为此签订的协议或合同）5、贵公司是否存在实际控制或持股公司、企业的情况（不含【】有限公司）无□有□（请如实填写以下《投资情况调查表》，并提供该公司、企业最新的营业执照）投资情况调查表填写人：（盖章）年月日。
