留样观察记录表

□合格□不合格
4个月
□是□否
□合格□不合格
5个月
□是□否
□合格□不合格
6个月
□是□否
□合格□不合格
7个月
□是□否
□合格Hale Waihona Puke 不合格8个月□是□否
□合格□不合格
9个月
□是□否
□合格□不合格
10个月
□是□否
□合格□不合格
11个月
□是□否
□合格□不合格
12个月
□是□否
□合格□不合格
13个月
□是□否
□合格□不合格
恩施金凰新材料有限公司
留样观察记录表
记录编号：SOR-ZL-010-A/0
产品名称
产品批号
留样开始时间
留样结束时间
外观性状判定标准
本品外观应整洁，完好，无破损、污渍；
观察周期
观察时间
外观性状：是否符合规定
异常情况描述
结果判定
观察人
1个月
□是□否
□合格□不合格
2个月
□是□否
□合格□不合格
3个月
□是□否
14个月
□是□否
□合格□不合格
15个月
□是□否
□合格□不合格
16个月
□是□否
□合格□不合格
17个月
□是□否
□合格□不合格
18个月
□是□否
□合格□不合格

3 晚餐留样名称/时间
6
留样人
7
清倒人
8 检查记录人
备注：1、留样物品需放在已消毒的专用食品盒内，留样时间为48小时； 2、留样食物食品取样后立即存放在完好的食品盒内，避免被污染，冷却后才放进留品盒；并在外部贴标签注释留样食品名称、数量、时间、 餐次、留样人等信息。
幼儿 日 星期三 月 日 星期四 月 日 星期五 月 日
1 早餐留样名称/时间
2 午餐留样名称/时间
3 晚餐留样名称/时间
6
留样人
7
清倒人
8 检查记录人
星期一 月 日 星期二 月 日 星期三 月 日 星期四 月 日 星期五 月 日
1 早餐留样名称/时间
2 午餐留样名称/时间

留样观察记录
样品名称
样品编号
生产日期或批号
保质截止日期
观察日期及异常情况描述（日期/温湿度）
异常情况处置方式
观察人
处置结果
处理人
注：观察项目及代码为：①颜色发生明显变化；②霉变；③虫蛀；④粉料结块；⑤颗粒料粉化；⑥其他。每次进行观察时，填写对应的异常情况代码，若无异常情况，在对应位置上划“√”。其他具体相关事宜见《留样观察号
保质截止日期
观察日期及异常情况描述
异常情况处置方式
观察人
处置结果
处理人
日期：
温湿度：
日期：
温湿度：
日期：
温湿度：
日期：
温湿度：
日期：
温湿度：
注：观察项目及代码为：①颜色发生明显变化；②霉变；③虫蛀；④粉料结块；⑤颗粒料粉化；⑥其他。每次进行观察时，填写对应的异常情况代码，若无异常情况，在对应位置上划“√”。其他具体相关事宜见《留样观察制度

处理人
观察日期
观察项目
观察结果
观察日期
观察项目观察结果Wlcome ToDownload !!!
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可编辑修改产品留样观察记录日期产品名称生产日期保质期采样数量采样人第一次观察第二次观察样品处理或销毁日期观察人处理人观察日期观察项目观察结果观察日期观察项目观察结果可编辑修改欢迎您的下载资料仅供参考
产品留样观察记录
留样
日期
产品名称
生产日期
保质期
采样
数量
采样人
第一次观察
第二次观察
样品处理或销毁日期
观察人

留样销毁记录
日 期
名 称
批 号
数 量
销毁原因
销毁方式
销毁人
监销人
博莱制药
药品名称：
产品批号： 规格：
日 期
留检样品
需要样品量及理由
申请人
签 名
留样员
签 名
法定样 重点样
化验员签名： 质管部部长签名：
日期： 日期：
博莱制药
重点留样观察记录表
QC-7080-01-4-R0 页次 1/1
留样检品名称： 保存条件：温度 ℃ 相对湿度 % 留样位置： 柜 行 号
留样
日期
产品
代号
留样
留样日期
留样批号
存放位置
观察项目
观察结果及操作人
结论
备注
个月
个月
个月
个月
个月
个月
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
（签名）
博莱制药
QC-7080-01-7-R0留样领用登记表
年
代号
品 名
批号
规格
单位
领用量
领用人
批准人
领 用 原 因
月
日
博莱制药
QC-7080-01-10-R0
QC-7080-01-1-R0
留样销毁单
销毁名称
销毁批次
销毁数量
提出单位及销毁原因
负责人： 年 月 日
质量部意见
负责人： 年 月 日
总经理意见
签 字： 年 月 日
执行情况
销毁人：
监销人： 年 月 日
博莱制药
留样登记表