中医内科学喘证

小结：
喘证病因既有外感，又有内伤，外感以 六淫乘袭，内伤以饮食、情志或劳欲、 久病为主。
病位主要在肺肾，但与肝脾心密切相关。
喘证的病理性质有虚实之分，有邪者为 实，因邪壅于肺，宣降失司；无邪者为 虚，因肺不主气，肾失摄纳。
本病晚期，肺肾具虚，肺虚不助心主治 节，肾阳虚不能温煦，心阳衰惫，终至 喘脱。
9.清代叶天士《临证指南医案· 喘》“在 肺为实，在肾为虚”
（三）临床表现 1.《灵枢·五阅五使》“故肺病者，喘息鼻张” 2.《灵枢·本脏》“肺高者上气，肩息咳。” 3.东汉张仲景《金匮要略》“咳而上气，此
为肺胀，其人喘，……”
（四）病位
1.《素问·藏气法时论 》“肺病者，喘咳 逆气，肩背痛，汗出…虚则少气不能报 息； …肾病者，腹大胫肿，喘咳声重。”
一、病因
1．外邪侵袭 常因重感风寒，邪袭于肺，外闭 皮毛，内遏肺气，肺卫为邪所伤，肺气不得宣畅， 气机壅阻，上逆作喘。若表邪未解，内已化热， 或肺热素盛，寒邪外束，热不得泄，则热为寒郁， 肺失宣降，亦气逆作喘。或因风热外袭，内犯于 肺，肺气壅实，清肃失司；或热蒸液聚成痰，痰 热壅阻肺气，升降失常，发为喘逆。如《景岳全 书·喘促》说：“实喘之证，以邪实在肺也，非 风寒则火邪耳。”
认为肺肾为喘证的主要病变脏腑。
2.《素问· 痹论》“心痹者，脉不通，烦 则心下鼓，暴上气而喘。”
心脉痹阻，可导致喘证。
3.《素问· 经脉别论》“有所坠恐，喘出 于肝”
（五）治疗 1.明代李中梓《医宗必读· 喘》“治实者
攻之即效，无所难亦；治虚者补之未必 即效，须悠久成攻，其间转折进退，良 非易出。”
2.清代林佩琴《类证治裁· 喘证》“实喘 责在肺，虚喘责在肾”
三、范围： 相当于西医诊断的喘息性支气管炎，各
型肺炎，肺不张，慢性阻塞性肺气肿，心源 性哮喘，矽肺，成人呼吸窘迫综合征，睡眠 期呼吸暂停综合征等，若以呼吸困难，甚则 张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临床 表现者，可按本证辨证论治。
病因病机
诊断与鉴别诊断
（一）诊断:
１．病史：急性起病/慢性起病，逐渐加重，多有 肺、心疾病史
症状：呼吸困难，张口抬肩，鼻翼煽动，甚 至倚息不能平卧
2. 多有慢性心肺病史（咳嗽、肺痨、心悸、哮 病）每遇外感、情志、劳累诱发。
（二）鉴别诊断:
喘证与哮病的鉴别诊断 喘证与气短的鉴别诊断
共同点 起病 兼症 病程
5.明代《景岳全书· 喘促》实喘者有邪， 邪气实也；虚喘者无邪，元气虚也。”
6.张景岳《景岳全书· 喘促》：“实喘 之证，肺之实邪，非风寒则火邪耳。”
7.明代李健斋《医学入门· 喘》“惊忧气 郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸急 促而无痰声者。”
8.明代王肯堂《证治准绳· 喘》“肺虚则 少气而喘”
喘证
概述
一、定义： 是由肺失宣降，肺气上逆，或肺肾出 纳失常而致的以呼吸困难，甚则张口 抬肩，鼻翼煽动，不能平卧为主要临 床表现的病证。
二、 源 流
（一）病名
1.喘证首见于《内经》，《素问·至真要大论》 “诸痿喘呕，皆属于上。”
2.东汉张仲景《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病 脉证治》中的“上气”即是指喘证，又为哮病 和肺胀病名。
2．饮食不当 过食生冷、肥甘，或因嗜酒 伤中，脾运失健，水谷不归正化，反而聚 湿生痰；痰浊上干，壅阻肺气，升降不利， 发为喘促。《仁斋直指方》说：“惟夫邪 气伏藏，痰涎浮涌，呼不得呼，吸不得吸， 于是上气喘促。”即是指痰涎壅盛的喘证 而言。如复加外感诱发，可见痰浊与风寒、 邪热等内外合邪的错杂证候。若痰湿久郁 化热，或肺火素盛，痰受热蒸，则痰火交 阻于肺，痰壅火迫，肺气不降，上逆为喘。 若湿痰转从寒化，可见寒饮伏肺，常因外 邪袭表犯肺，引动伏饮，壅阻气道，发为 喘促。
（二）病因病机
1.《灵枢·五邪》“邪在肺，则病皮肤痛，寒热， 上气喘，汗出，喘动肩背。”
2.《素问·举痛论》“劳则喘息汗出。”
3.北宋《仁斋直指附遗方论·喘嗽》：“惟 夫邪气伏藏，凝涎浮涌，呼不得呼，吸 不得吸，于是上气促急”。
4.元代《丹溪心法· 喘》说：”六淫七情 之所感，饱食动作，脏器不和，呼吸之 息，不得宣畅而为喘急。亦为脾肾俱虚 体弱之人，皆能发喘。”
3．情志所伤 情志不遂，忧思气结，肺 气痹阻，气机不利，或郁怒伤肝，肝气 上逆于肺，肺气不得肃降，升多降少， 气逆而喘。《医学入门·喘》所说“惊忧 气郁，惕惕闷闷，引息鼻张气喘，呼吸 急促而无痰声者”即属此类。
4．劳欲久病 慢性咳嗽、肺痨等肺系病证， 久病肺虚，气失所主，气阴亏耗，不能下 荫于肾，肾元亏虚，肾不纳气而短气喘促， 故《证治准绳·喘》说：“肺虚则少气而 喘”。或劳欲伤肾，精气内夺，肾之真元 伤损，根本不固，不能助肺纳气，气失摄 纳，上出于肺，出多入少，逆气上奔为喘。 正如《医贯·喘》所言：“真元损耗，喘出 于肺气之上奔……乃气不归原也。”若肾 阳衰弱，肾不主水，水邪泛滥，干肺凌心， 肺气上逆，心阳不振，亦可致喘，表现虚 中夹实之候。此外，如中气虚弱，肺气失 于充养，亦可因气虚而喘。
病因
饮食不当 肥甘生冷 脾失健运，上干于肺 肺
嗜酒
痰浊内生，壅塞肺气
气
上
情志失调 忧思气结 气失疏泄，肝气横逆 逆
郁怒伤肝 肺气闭阻，乘于肺脏 失
于
久病劳伤 久病肺虚 气失所主
宣
久病肾虚 肾失摄纳
降
肾阳衰弱 水气凌心
喘证
二、病机 喘证的发病机理主要在肺和肾，涉及 肝脾。因肺为气之主，司呼吸，外合皮毛，内为 五脏华盖，为气机出入升降之枢纽。肺的宣肃功 能正常，则吐浊吸清，呼吸调匀。肾主摄纳，有 助于肺气肃降，故有“肺为气之主，肾为气之根” 之说。若外邪侵袭，或它脏病气上犯，皆可使肺 失宣降，肺气胀满，呼吸不利而致喘。如肺虚， 气失所主，亦可少气不足以息，而为喘。肾为气 之根，与肺同司气体之出纳，故肾元不固，摄纳 失常则气不归原，阴阳不相接续，亦可气逆于肺 而为喘。另外，如脾经痰浊上干，以及中气虚弱， 土不生金，肺气不足；或肝气上逆乘肺，升多降 少，均可致肺气上逆而为喘。