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XXX医院
手术记录
姓名性别年龄科别外床号住院病历号
手术日期及时间：
术前诊断：急性化脓性阑尾炎
术后诊断：急性化脓性阑尾炎
拟行手术：腹腔镜下化脓性阑尾切除术
实施手术：腹腔镜下化脓性阑尾切除术
手术医生：助手医生
麻醉方法：连硬膜外麻醉+氯胺酮全麻
手术经过：麻醉满意后，患儿仰卧位，常规消毒，铺无菌敷料，于脐上做一弧形约 1.0cm 切口，人工气腹后建立观察孔，于左、右下腹分别做1.0cm、0.5cm切口，腹腔镜直视下建立主副操作孔。
见阑尾肿胀明显，粗约1.5cm，长约7cm，外布脓苔，与大网膜稍粘连，周围少量脓性积液，回盲部结构解剖清楚。
分离粘连后，抓钳提起阑尾，钝性解剖阑尾系膜，丝线结扎，电凝离断。
游离阑尾至根部，于阑尾根部以2-0丝线结扎，远端钛夹夹闭、剪断，保留残端约0.5cm，电灼破坏残端粘膜。
生理盐水200ml冲洗腹腔后检查无出血及脓液，抓钳取出阑尾，清点手术器械无误，撤除腹腔镜器械，全层缝合切口，无菌敷贴覆盖切口，结束手术。
术中出血约20ml，手术顺利。
术后解剖阑尾，尖部已化脓，阑尾腔内见1枚粪石，交家属过目，其家属拒绝标本病检，麻醉清醒后安返病房。
手术者签名：。
手术记录
姓名性别年龄岁病区床号住院号
手术时间:
术前诊断:急性阑尾炎
术中诊断:急性化脓性阑尾炎
手术名称：阑尾切除术
手术医师：助手医师：
麻醉方法：连硬外麻
手术经过：1.麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒、铺巾；
2。
取右下腹麦氏切口长约4cm，逐层切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜至腹膜，打开腹膜见：少许脓性液，有恶臭味，回盲部有粘连，分开粘连见阑尾长约7cm,粗约0。
8cm，阑尾体部红肿，可见脓胎，近根部与周围粘连较重,周围组织充血、水肿、质脆。
游离粘连带及其组织，寻找阑尾系膜，用8字逢扎阑尾动脉，距阑尾根部0.5cm，用7号丝线结扎，切除阑尾并消毒残端，用8字连同局部脂肪组织缝合覆盖，术中彻底止血。
阑尾标本送病检。
3.清点器械无误,查其无明显活动性出血,逐层缝合至皮肤层，敷料覆盖切口，术毕。
4。
安返病房。
手术者/第一助手医师签名:
1。
外科手术记录：阑尾切除术
术前及术后诊断：
术前诊断：急性阑尾炎
术后诊断：急性阑尾炎，阑尾穿孔
手术方式：
阑尾切除术。
手术采用经典的开腹方式进行，手术过程中采用超声刀辅助，减小了手术创伤。
麻醉方式：
手术采用硬膜外麻醉。
麻醉后患者进入手术室，保持平稳的生命体征。
手术经过：
患者腹部手术常规消毒铺巾，切开皮肤及皮下组织，分离肌肉和腹膜，进入腹腔。
术中发现阑尾炎症明显，周围有脓液及渗出液。
小心分离阑尾周围组织，结扎阑尾动脉，切除阑尾，残端消毒处理。
确认无出血后，将腹腔脏器归位，缝合肌肉、皮下组织和皮肤。
术中发现有明显的炎症，采用双腔负压吸引装置清除腹腔脓液及渗出液，并进行清洗处理。
术程顺利，术野干燥、整洁，术中无重大并发症发生。
术后注意事项：
1.患者需禁食，以免影响胃肠道恢复；
2.禁食期间给予补液及电解质平衡调节；
3.疼痛可服用医生处方中的止疼药，不建议随意服用止疼药；
4.根据伤口恢复情况在医生的指导下选择适合的清洁消毒措施；
5.注意多休息，避免剧烈运动；
6.保持大便通畅，预防便秘；
7.及时与医生沟通，进行必要的检查和治疗。
行两次阑尾切除术一例患者，男，33岁。
因阑尾炎症状，剖腹探查行阑尾切除术。
手术切除阑尾体位：仰卧位，左侧卧位。
侧切口在右腹部，切口长约8cm。
术中观察：腹膜反应轻度炎症及浆膜下有脓液。
见阑尾追加阑尾基底部有炎症以及炎性渗出，大小约1×0.8×0.5cm。
手术操作：取出浆膜下大量脓液、游离阑尾并切除追加部分阑尾，清创，放置腹腔引流管。
术后恢复顺利，术后第五天恢复情况良好，腹部无明显压痛，无恶心呕吐。
但术后第六天患者突感右下腹不适，腹部检查压痛明显，CT示腹腔内游离气体及积液量较多，怀疑为肠粘连。
同时术前血常规白细胞及C反应蛋白有所升高，且有咳嗽和气促症状。
初步诊断为术后感染。
考虑阑尾基底残端肠粘连，应行二次手术。
于术后第7天急诊开腹探查。
体位：仰卧位，左侧卧位。
术中观察：腹膜上粘连一处：见阑尾残端与周围肠管、网膜间有粘连形成静脉瘤样突出，长约5cm，界限清晰，呈发硬型。
手术操作：切除阑尾残端及其瘤样突出部位，活检。
清创，放置腹腔引流管。
术后恢复顺利，术后第六天恢复情况良好，腹部无明显不适，术后引流液量减少，病人胃肠功能逐渐恢复。
最后术后14天拔除腹腔引流管，患者恢复良好，没有不适症状。
随访三个月，患者生活无受限，术后恢复良好。
总结：本例患者高度怀疑为阑尾基底残端一次拗断引起的。
因术中工具判断基底残端已切断，但患者属C类型，阑尾基底部追加部分大小为1×0.8×0.5cm，部分不易被发现。
患者手术后肠粘连，影响了肠功能，最终手术切除了残端及突出物，患者症状得到缓解。
通过本例的经验，我们建议在行阑尾切除术时，应该加强对阑尾基底部的处理，尤其是术前应充分了解患者的阑尾类型，准确判断阑尾基底部，以避免因残端未处理好而导致二次手术。
对于阑尾切除术后出现不适症状的患者，应及时进行影像学检查，明确诊断，并采取相应的处理措施，以提高患者的术后恢复率。
腹腔镜下阑尾切除术手术记录
手术记录
年龄：35岁
性别：男
手术日期：2022年1月10日
手术方式：腹腔镜下阑尾切除术
手术医师：XX医生
麻醉医师：XX医生
手术过程：
患者平卧位，经全身消毒放置手术无菌巾，静脉麻醉下采用恒压自控呼吸机通气。
经过常规手术部位准备，剖腹入腹腔，发现患者阑尾发炎，肥大，弥漫性充血。
对阑尾进行松解，并用吸引器将从腹腔中取出。
然后进行阑尾切除，保留近端轻微阑尾组织以进行组织学检查。
经过检查，周围组织无异常，认为手术切除完全，未见穿孔或破裂。
操作过程中，一直采用腹腔镜技术操作。
手术全程顺利，无出血、无感染等并发症发生。
手术结束后，行术后护理和处理，收缩填塞止血、全腹腔内彻底清理，关闭切口，缝合术后伤口。
术后评估腹部无明显疼痛、肿胀或压痛，大量涂抹维生素类药膏和切口胶带覆盖压缩伤口。
患者术后恢复情况：
患者术后恢复情况良好，镇痛、抗感染等支持治疗直到成功戒药，拔除尿管后，于第二天顺利出院。
术后第三周随访，患者术后恢复顺利，没有复发症状，恢复良好。
建议患者继续注意饮食和生活习惯，加强锻炼及定期复诊。
医生签名：XX医生
日期：2022年1月10日。
![[手术记录模版]阑尾系列2-阑尾切除术](https://uimg.taocdn.com/0a5ccb1277c66137ee06eff9aef8941ea76e4b9d.webp)
[手术记录模版]阑尾系列2-阑尾切除术
2010-3-10 19:17:46
术前诊断：急性阑尾炎
Pre-operative Diagnosis: Acute appendicitis
术后诊断：急性阑尾炎
Post-operative Diagnosis: Acute appendicitis
手术名称：阑尾切除术
Procedure Performed: open appendectomy
术中发现Findings(Normal+Abnormal):
术中见阑尾增大，直径约0.8cm，长约8cm，表面充血水肿，阑尾腔内可及粪石；阑尾周围少量脓性积液。
回盲部结构解剖清楚。
手术经过Description of Operative Procedure:
1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．手术切口：取右下腹麦氏切口，长约6cm。
3．腹腔探查：逐层进腹后探查腹腔，术中所见如上。
4．游离阑尾：沿结肠带向盲肠顶端寻找阑尾如术中所见，用阑尾钳含夹阑尾，将阑尾提起显露系膜。
用血管钳钳夹阑尾系膜两端后切断系膜，两端结扎，游离阑尾到跟部。
5．在距盲肠0.5㎝处用血管钳轻轻钳夹阑尾后用丝线在钳夹处结扎。
在结扎处远端0.5cm处切断阑尾，残端电凝烧灼。
在盲肠壁浆肌层上缝荷包将阑尾残端埋入。
6．用纱条反复擦腹腔，直至无明显脓液。
手术野彻底止血,清点器械无误后逐层关闭腹腔，切口PVP消毒.
7．术程顺利，术中出血少，术后病人安返PACU。
重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital ，Chongqing University of Medical Sciences 手 术 记 录姓名：彭哲华 住院号数：714058- 1 -日 期：2009年9月5日4am术前诊断：1.急性阑尾炎术后诊断：1.急性化脓性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术人员：主 刀：黄平 二助手：孙琪 洗手护士：无一助手：吴松 三助手：— 麻 醉 师：李征旭麻醉方式：持续硬膜外麻醉麻醉效果：好 更改麻醉情况：无手术记录：1．麻醉成功后，患者平卧位，取麦氏点切口，常规消毒（消毒范围上至乳头平面，下至大腿上三分之一，两侧至腋中线）后铺洞巾及大单。
2．取右下腹麦氏切口入腹，切开皮肤5cm ，逐层切开真皮层及皮下脂肪层，电凝止血，逐层切开腹外斜肌腱膜、分开腹外斜肌及腹内斜肌，提起并切开腹膜入腹。
3．探查腹腔、盆腔、右结肠旁沟，探查结果：右下腹渗液约50ml ，混浊，大网膜下移；阑尾位于盲肠前位，尖端指向脐部，阑尾根部增粗约1.0cm ，长约10cm ，尖端有脓苔，未见坏疽及穿孔；盲肠局部肿胀增厚。
决定行阑尾切除术。
4．充分暴露术野，吸尽渗液，Allis 牵引阑尾尖端，切断结扎阑尾系膜，暴露阑尾根部。
于阑尾根部距盲肠约0.5cm 处结扎、切断阑尾，移送标本。
石碳酸、酒精、生理盐水处理阑尾残端粘膜。
行荷包缝合，包埋阑尾残端满意，探查髂窝见内有少许黄色脓性渗液，醮尽渗液，查看无活动性出血，清点纱布器械无误后逐层关腹。
5．圆针中线间断缝合关闭腹膜及腹外斜肌腱膜，生理盐水冲洗切口，碘伏消毒切口皮肤，三角针细线间断缝合皮肤及皮下脂肪层。
6．碘伏消毒切口，盖无菌敷贴，完成手术。
7．手术顺利，术中出血少，术后标本交患者家属查看后送病理检查，患者安返病房。
记录者：。
科别:外科手术时间:2014-11-11
姓名:xx 年龄:xx岁床号:154住院号:0000003580
手术前诊断：急性阑尾炎
手术后诊断：急性阑尾炎
手术方式：右腹沟斜切口附加手术：无
麻醉方式：硬外麻醉
手术经过：
1.患者取平卧位，常见手术野皮消毒铺巾。
2.取右腹股沟斜行切口，长约6COM，逐层切开皮肤，皮下组织，至腹外斜肌腱膜，钝器分离腹内斜肌和腹横肌。
小心切开腹膜，腹皮，提起盲肠，顺结肠找到阑尾根部，阑尾铅提起阑尾，见阑尾长约8COM，直径0.8COM，未及阑尾腔内有粪石，考虑慢性阑尾急性发作，决定行阑尾切除术，顺切阑尾，切断阑尾系膜，逢扎，结扎阑尾系膜残端，距阑尾根部0.2COM缝扎阑尾，于盲肠壁顶置浆肌层荷包缝合线，距阑尾结扎线远端0.2COM切除阑尾，阑尾残端依次用碘伏，酒精，生理盐水棉签涂搽后将其包埋荷包缝合线内，湿纱布反复檫士盆腔内，查无活动性出血，清点器械，敷料，准确无误后，逐层缝合。
术毕敷料包扎。
送入病房。
手术开始时间：2014-11-11 08：30 结束时间：09：30 共计时间：60分钟
术中出血:15ml 补液:500ml 尿量:200ml
备注：
手术者：xxx第一助手：xx记录者：xx。
首次病程记录201404-10 08：40患者：***，男/女，**岁，因转移性右下腹痛***天入院。
该患于**天前无明显诱因出现脐周部疼痛，伴恶心，疼痛逐渐转移至右下腹部，自觉疼痛较前加重，伴有发热，为求彻底治疗前来我院门诊就诊，经门诊检查后，以“急腹症”收入我病区住院治疗。
入院症见：右下腹部疼痛，固定不移，疼痛呈持续性，阵发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
既往健康，否认家族遗传病病史，肝炎、结核等传染病病史，否认糖尿病、高血压病、冠心病病史，否认食物及药物过敏史。
体格检查T ：37℃P ：66次/分R：20次/分Bp ：120/80mmHg 发育正常，营养中等，表情痛苦，自动体位，查体合作，神志清醒，呼吸平稳，语言流利，语声无力。
全身皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。
头颅大小形态正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
耳鼻腔未见异常分泌物。
齿列整齐，扁桃体未见肿大，咽无充血。
颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。
胸廓无畸形，双侧呼吸动度均等，双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。
心率88次/分，律齐，心音纯，各瓣膜听诊区未闻及舒张期、收缩期杂音。
腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，肝、脾及胆囊未触及，Murphy 征阴性，右下腹麦氏点压痛（+），反跳痛（+），轻度腹肌紧张，无板状腹，肠鸣音亢进；沿双侧输尿管走行无压痛，双肾区无叩击痛。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱呈生理弯曲，四肢活动度正常。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
舌质淡红，舌体适中，舌苔黄腻，脉弦滑。
辅助检查：血常规：白细胞16.83×109/L，中性粒细胞88.11%。
初步诊断：急性阑尾炎鉴别诊断：1、消化道穿孔：病人多既往有胃病史，发病突然，可有转移性右下腹痛，腹透见膈下游离气体，腹痛剧烈，腹部压痛范围不局限，腹肌紧张明显。
该病人无上述症状，可排除此病。
2、胆囊炎：与高位阑尾炎相鉴别。
胆囊炎病人有右上腹痛、压痛，肝区叩击痛，墨菲征（+）。
手术时间：手术前诊断：急性阑尾炎手术名称：阑尾切除术手术中诊断：急性化脓性阑尾炎手术人员：/麻醉方式：/麻醉人员：/手术经过（包括病人体位、切口处理、病灶所见及手术步骤）：麻醉生效后，仰卧位、术野常规消毒、铺巾；取麦氏切口、长约3cm，切开皮肤、皮下组织、腹外斜肌腱膜，钝性分离腹内斜肌、腹横肌。
同前腹膜剪开，探查腹腔内有浆液性渗出100ml，阑尾充血、根部肿胀粪石嵌顿，体部有脓苔，其余未发现异常，与术前诊断相符。
显露术野，提起阑尾，从阑尾根部无血管区钝性分离系膜与阑尾，钳夹切断阑尾系膜，近端缝扎加单扎，距阑尾根部0.5cm处钳夹切断阑尾，将阑尾移出体外，残端用碘伏消毒处理后结扎，并作荷包将残端包埋。
检查无活动性出血，清点手术用物如数，逐层缝合切口。
手术历时30分钟，术中麻醉效果好，失血量约30ml，术后情况良好。
术后诊断：肠梗阻，乙状结肠癌手术方式：乙状结肠癌根治切除术麻醉方式：插管全麻术中所见：肿块位于乙状结肠，约5*5cm大小，距肛约25cm。
已浸润至浆膜层，周围可及肿大淋巴结。
肿块以上结肠肠段明显扩张。
盆腔、肝脏、胃、腹主动脉旁、腹壁等无转移性结节。
手术经过：1．平卧位，气插全麻，常规消毒铺巾。
2．取下腹部正中切口，上至脐上4cm，下至耻骨联合上缘，逐层进腹。
3．探查腹腔，如术中所见。
拟行乙状结肠癌根治切除术。
4．游离左半结肠：沿降结肠旁沟剪开侧腹膜，上至乙状结肠上方10cm，下至直肠、乙状结肠交界处。
预定切除肠管至肿瘤上、下各10cm处。
将预定切除的肠段、系膜及肿大淋巴结与腹膜后组织分离。
注意保护输尿管及精索血管。
在肿瘤上方约5cm处扩张肠管处切开肠壁，放入螺纹管减压。
5．切除并吻合：在肿瘤上、下各10cm处切断肠管，移去切下的肠段。
两端肠管行端端吻合。
6．吻合切口：间断缝合侧腹膜及肠系膜裂口。
冲洗腹腔，确切止血后腹腔内灌注5- FU，清点器械无误后常规用PDS和皮肤钉关腹。
7．手术经过顺利，术中出血约100ml，术中病人血压平稳，麻醉效果满意，术后标本送病检，病人送PACU。
手术记录范文手术记录示例患者：李某性别：女年龄：32岁手术日期：2022年5月20日手术类型：阑尾切除术手术人员：主刀医生：张医生助理医生：王医生麻醉师：杨医生护士：陈护士手术过程：麻醉：患者进入手术室后，经过基本常规监护后，进行全麻麻醉。
由杨医生负责管理麻醉过程。
通过静脉注射丙泊酚和芬太尼等药物，患者成功进入麻醉状态。
手术准备：张医生和王医生对患者进行皮肤消毒，覆盖巾进行无菌覆盖。
确保手术区域干净无菌。
手术步骤：1. 隆起腹部：采用无菌巾将腹部隆起，用腹部固定器固定。
2. 剖腹入腹腔：张医生在腹部正中线上进行约5cm的切口，用手术刀扩大切口至约10cm，剖腹进入腹腔。
3. 观察腹腔：王医生用纱布清洁腹腔内液体，观察腹腔内情况，检查其他器官是否异常。
4. 查找阑尾：张医生沿着盲肠向右下方沿迹查找阑尾，用胃镜对阑尾进行观察确认。
5. 阑尾切除：通过张医生的操作，成功找到阑尾，使用止血夹将阑尾基底夹住，切除阑尾。
6. 结扎止血：张医生结扎阑尾切口处的血管，并用吸收性缝线进行缝合。
7. 腹腔清洁：王医生将腹腔内出血和分泌物清洁干净，确保手术部位干净。
8. 关闭切口：张医生将切口两侧的皮肤层进行缝合，并进行皮肤粘合剂的涂抹，避免感染。
9. 腹腔排气：用抽气器在手术结束后，对腹腔内进行排气，缓解腹胀感。
术后处理：患者由护士陈护士送至恢复室进行监护。
护士观察患者血压、心率等生命体征的稳定情况，确保患者没有出现感染、出血等并发症。
手术总结：本次手术中，患者李某成功完成阑尾切除术，手术过程稳定顺利。
术中无出血、感染等并发症发生。
患者术后恢复良好，生命体征平稳，无明显不适。
签名：张医生2022年5月20日以上是手术记录的范例，仅供参考。
实际手术记录应根据具体情况进行调整和完善。
患者仰卧位，麻醉成功后，常规消毒铺巾。
2.在下腹壁常规"三孔"穿刺，盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。
3.超声刀游离腹腔粘连，提起阑尾，逐段钳夹、切断阑尾系膜，双极电凝止血，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。
4.检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，于右侧髂窝置血浆引流管1根自右侧腹壁引出，逐层关闭切口，术毕。
术中见：阑尾明显充血水肿，表面可见脓苔覆盖，中段坏疽穿孔，根部水肿较轻，阑尾周围及盆腔可见约100ml脓液。
切口部位：脐部、右侧腹壁穿入10mm套针、麦氏点偏下穿入5mm套针
手术经过及所见：
1、气管插管全麻成功后，常规消毒、铺无菌巾。
2、盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。
3、提起阑尾，于系膜根部结扎阑尾动脉，电钩离断阑尾系膜，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。
4、检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，于盆腔置血浆引流管1根，逐层关闭切口，术毕。
1、气管插管全麻成功后，常规消毒、铺无菌巾。
2、盲穿建立气腹及腹腔镜电视操作系统，术中探查如手术发现。
3、电钩游离腹腔肠粘连显露阑尾。
4、提起阑尾，于系膜根部结扎阑尾动脉，电钩离断阑尾系膜，距根部约0.5cm处结扎并切除阑尾，电凝处理阑尾残端粘膜，以纱布蘸尽周围脓液及渗液。
5、检查无出血，清点纱布、器械无误，取出阑尾，逐层关闭切口，术毕。
手术记录
姓名xx 性别男年龄48岁科室泌尿外科
住院号xx 病房号：xx 床位号：31
手术日期：2019年09月23日
术前诊断：1、急性化脓性阑尾炎
术中诊断：1、急性化脓性阑尾炎阑尾穿孔
手术名称：腹腔镜阑尾切除术
手术人员：主刀xx 助手 xx 洗手护士 xx
麻醉方式：全麻麻醉师：xx
手术过程：患者全麻醉达成后，患者仰卧位，常规消毒铺巾，分别于脐部、右下腹、左下腹，作三个戳孔，进镜后见：戳孔下无出血点及肠管损伤，阑尾肿胀、穿孔，阑尾已从根部脱落，缝合阑尾根部，血管结扎夹夹住阑尾系膜后分别切断，切除阑尾，取出阑尾，冲洗腹腔，留置腹腔引流管，撤镜后创可贴覆盖刀口，手术进展顺利麻醉可，病人安返病房。
术中出血约20ml，术中术后患者生命体征平稳，切除物送检。
主任医师：。
Lanweiqiechu术前诊断：急性阑尾炎并穿孔拟行手术：阑尾切除术术后诊断：急性化脓性阑尾炎并穿孔局限性腹膜炎已行手术：阑尾节除，腹腔引流术麻醉方式：连续硬膜外阻滞麻醉手术及麻醉人员：×××××××××等手术日期：×××年×月×日手术步骤：患者取仰卧位，碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，作右下腹经腹直肌切口，长约8cm，依次切开皮肤、皮下组织，结扎止血。
铺皮肤巾。
换刀切开腹直肌前鞘，分离腹直肌，钳夹血管离断后4号丝线结扎。
后鞘及腹膜同时切开，有淡黄色稀薄脓液涌出，无气体及臭味，吸尽脓液约100ml。
盐水垫保护好切口。
沿结肠带向下找到肓肠及阑尾，阑尾位于肓肠前，长约6cm，粗1.5cm、尖端向盆腔，浆膜水肿、充血、呈紫黑色，中段有一绿豆大小穿孔。
将肓肠、阑尾提至切口处。
在双钳钳夹间切断阑尾系膜，用4号丝线双重结絮，在距阑尾基部0.6cm处的盲肠浆肌层用4号丝线作荷包缝合。
用直血管钳轻轻压榨阑尾基部后用1号肠线结扎。
距结扎线0.4cm处钳夹阑尾，于钳下切断阑尾。
阑尾残端用苯酚（石炭酸）、乙醇及盐水棉签处理，收紧荷包缝线，包埋阑尾残端。
检查无出血，用生理盐水反复冲洗腹腔至液体清亮，于盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。
清点手术器械及纱布、纱垫对数，用1号肠线连续缝合腹膜及后鞘。
冲洗腹壁伤口。
用7号丝线间断缝合腹直肌前鞘，1号丝线间断缝合皮下及皮肤。
手术顺利，麻醉满意。
出血不及30ml。
患者情况平稳，输液500ml。
手术历时65分钟，于下行5时安返病房。
术后剖开阑尾，见壁厚0.3cm，黏膜充血、水肿、中段有绿豆大小穿孔，腔内充满黄色脓液，有臭味，无粪石，送病理切片检查。
手术者签名：×××。
英山县中医医院手术记录单
姓名：*** 性别：*年龄：**岁科别：* 床号：*住院号：********
手术日期及时间：******* ****
术前诊断：急性阑尾炎
术中诊断：急性化脓性阑尾炎
手术名称：阑尾切除术
手术医师：张小军助手医师：
麻醉方法：连硬麻醉
手术经过：
麻醉成功后，患者取仰卧位，常规消毒铺巾。
选右下腹麦氏切口，切口长约5cm，依次切开皮肤、皮下、腹外斜肌腱膜、腹外斜肌、腹膜。
检查见大网膜下移包裹阑尾，并见有脓性渗液流出，吸尽渗液，分离大网膜，提出阑尾，见阑尾中下端红肿、增粗，并见脓苔覆盖。
结扎并切断阑尾系膜。
距阑尾根部0.3cm离断阑尾，残端碘伏烧灼处理，荷包缝合包埋残端满意。
置乳胶管引流管于右腹腔，术尔泰腹腔使用50ml，清点纱布器械无失，清术野无渗血，结束手术，顺次序关腹，术后安返病房，切下阑尾交病人家属过目，建议送病检。
手术者/第一助手医师签名：张小军
****年* 月***日**时**分
注：如第一助手医师书写手术记录要有手术者签名。
手术记录
手术程序：患者取去枕平卧位、常规消毒铺巾，取右中下腹麦氏点直切口，，长约6cm，切开皮肤、皮下逐层入腹，见大网膜向右下腹移行。
包裹阑尾末端，周围有少许炎性渗出液，约250ml，见阑尾约6.0×2.0×1.0cm大小，位于回肠后位，末端呈坏疽样改变，距根部约3cm 处有约0.3cm穿孔，表面附着大量脓苔，距根部约1cm有一枚约花生米大小粪石嵌顿，尖部致中部明显发黑坏死，。
予分离出阑尾系膜、予双钳夹阑尾系膜。
于中部离断。
于近端4号线缝扎并双重结扎之。
远端4号线结扎。
游离出阑尾根部。
于距离回盲部约0.5cm出双钳夹阑尾。
于靠近远端电刀剪断阑尾。
4号线双重结扎阑尾残端。
予1号线荷包包埋阑尾残端，“8”字缝合加强。
予盐水纱布蘸尽炎性渗出液。
置一乳胶腹腔引流管于右下腹，并从右下腹戳孔穿出，固定于皮肤，查无活动性出血。
清点器械敷料无误后。
逐层关腹。
腹腔引流管接无菌引流袋，术毕安返病房。
术中出血约20ml,麻醉可以。
术毕将切除阑尾展示予家属并将病情告知家属。
家属表示理解。
术毕将切除阑尾送病检。
术后解剖阑尾，见阑尾约6.0×2.0×1.0cm大小，距根部约3cm处有约0.3cm穿孔，距根部约1cm有一枚约花生米大小粪石嵌顿，尖部致中部明显发黑坏死。
切开见阑尾壁全层发黑，阑尾腔内有3枚粪石，其中有一枚嵌顿于阑尾根部，约花生米大小，有2枚约绿豆大小位于阑尾尖端，阑尾腔内有约5ml脓液。
医师签名：刘涛
手签：
2009-09-26。
手术记录
姓名：×××，性别，男，年龄：42岁,住院号：×××××××××
术前诊断:急性阑尾炎并穿孔
拟行手术:阑尾切除术
术后诊断：急性化脓性阑尾炎并穿孔
局限性腹膜炎
已行手术：阑尾节除，腹腔引流术
麻醉方式:连续硬膜外阻滞麻醉
手术及麻醉人员:×××××××××等
手术日期：×××年×月×日
手术步骤：患者取仰卧位，碘酊、乙醇消毒皮肤，铺无菌巾单，作右下腹经腹直肌切口，长约8cm,依次切开皮肤、皮下组织,结扎止血.铺皮肤巾。
换刀切开腹直肌前鞘，分离腹直肌,钳夹血管离断后4号丝线结扎.后鞘及腹膜同时切开，有淡黄色稀薄脓液涌出，无气体及臭味,吸尽脓液约100ml。
盐水垫保护好切口。
沿结肠带向下找到肓肠及阑尾，阑尾位于肓肠前，长约6cm,粗1。
5cm、尖端向盆腔，浆膜水肿、充血、呈紫黑色，中段有一绿豆大小穿孔。
将肓肠、阑尾提至切口处。
在双钳钳夹间切断阑尾系膜，用4号丝线双重结絮，在距阑尾基部0。
6cm处的盲肠浆肌层用4号丝线作荷包缝合。
用直血管钳轻轻压榨阑尾基部后用1号肠线结扎.距结扎线0.4cm处钳夹阑尾,于钳下切断阑尾。
阑尾残端用苯酚(石炭酸）、乙醇及盐水棉签处理，收紧荷
包缝线，包埋阑尾残端。
检查无出血，用生理盐水反复冲洗腹腔至液体清亮,于盆腔低位置橡皮引流管1根，由右下腹壁戳孔引出。
清点手术器械及纱布、纱垫对数，用1号肠线连续缝合腹膜及后鞘。
冲洗腹壁伤口。
用7号丝线间断缝合腹直肌前鞘,1号丝线间断缝合皮下及皮肤。
手术顺利，麻醉满意.出血不及30ml。
患者情况平稳,输液500ml。
手术历时65分钟，于下行5时安返病房。
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文档交流
术后剖开阑尾，见壁厚0.3cm，黏膜充血、水肿、中段有绿豆大小穿孔,腔内充满黄色脓液，有臭味，无粪石，送病理切片检查。
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文档交流
手术者签名:×××
文档交流感谢聆听。
