临床用药管理制度
一.临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护理等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。
二.制定医院“处方集”和“药品供应目录”。药学部门在“药品供应目录”内组织有效的供应。
三.制定处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方签字权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。
四.制定医嘱书写规范与查对制度，医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。
五.为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定基数药品管理制度。
1.各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。
2.各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。
3.药品管理人员每月查看病区所备药品有效期，在有效期前返药库调换新批号。
4.药剂科制定应急药品供应预案，保证应急情况下的药品供
应。
六.药品不良反应监测报告制度
1.护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应立即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。
2.药剂科在收到不良反应信息后，及时填写“药品不良反应报告表”，并按规定程序上报。
3.在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。
4.临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。
5.医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。
七.实施用药动态分析制度。
药剂科按照规定，每月定期向医院药师委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。
八.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。
合理用药管理制度
为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品带来的不良反应，制定本规定。
一、总则
加强法律法规的学习，认真学习中华人民共和国《药品管理法》国务院《麻醉药品、精神药品管理条例》，卫生部《处方管理办法》等法律法规，学习医院有关文件，认真学习相关的业务知识；提高合理用药的知识，做好相关的工作。保证药品使用过程中因病施治，降低医疗成本，减轻患者的负担以及药物带来的不良反应以及防止药害事件的发生。
二、管理知识
1、认真学习业务，全院职工加强业务学习，不断提高药物的使用水平，医院每年至少安排两次有关医疗及药物知识的业务学习，提高专业水平，由医教科组织药剂科协助。
2、监管组织落实：医院成立药物合理应用评价领导小组，由主管业务的院长负责。同时充实补充合理用药评价专家组成员。
3、完善管理制度：①医院重点对抗菌药物、心脑血管药物、抗肿瘤药及肿瘤辅助治疗药物、生物制品等药品进行监控，根据规定合理使用上述药物。②完善合理用药的点评制度，做好合理用药的点评工作。
4、临床医生使用药品时，应合理用药，合理施治，严禁大剂量、超范围、超适应症、超疗程使用药品，使药物选择合理、给药途径合理，减少患者的不良反应和经济负担，合理用药评价工作应重点
检查上述内容。
5、提高全院医务人员的知识水平，采取集中学习，个人自学的方式掌握药品知识，掌握上级有关合理用药的规定。认真开展三基训练掌握知识技能，服务临床，服务患者。
6、开展合理用药评价工作。①医院药物合理应用专家组不定期下临床检查病历，并且详细记录检查情况，发现问题及时汇报上级。
②医院每周行政查房时，专家组成员与药学专业技术人员检查运行病历医嘱用药情况，及时汇报上报医院。③临床科室要利用业务学习时间加强有关药物知识的学习，并且开展用药自评，及时纠正不合理用药的倾向。④按照卫生部的指示每月开展药物使用情况点评。
⑤药剂科临床药学室不定期的专题检查，调研临床药物的使用情况及存在的问题。⑥药剂科门诊办公室不定期检查门诊医师处方的合理性提交医院。
三、要求
1、全院医务人员要提高认识，发扬人性化服务的精神，合理用药，合理施治。
2、认真学习业务知识，提高全院的业务水平。
3、医院严肃纪律，对检查出的问题，按规定查出违纪人员，按照医院相应的处罚规定作出处理。
药剂科工作制度
一、药剂科是在院长直接领导下工作，既具有很强的专业技术
性，又有执行药政法规和药品管理的职能性的部门。
二、药剂科必须严格执行《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药品管理规定》及《处方管理办法》等相关的法律法规。
三、药剂科负责药品采购、保管、分发、调剂、质量检测，以及临床用药管理和药学服务等有关药品管理工作。
四、根据相关的规范要求制定科学的，完善的，可行的工作制度操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。
五、定期以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。
六、结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定出切合实际的部门发展规律和服务工作计划，并予以实施。
七、牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。
八、建立临床药师制度，开展临床药学工作。
药剂科主任职责
一、在院长领导下，负责领导管理药剂科的工作。科主任是本科药学服务质量与安全管理与持续改进第一责任人，应对院长负责。负责制定药学部门的工作计划，并组织实施和督促检查。
二、制定药品经费预算和采购计划，报上级主管审核。审批后
负责组织落实。
三、依据相关法律法规结合本部门的实际情况，组织制定药学部门的各类工作制定。技术操作规程和岗位责任制，并且组织实施及监督检查。
四、组织和指导药学部门所属的各部门的工作，经常检查和督促各部门执行法律法规和工作情况，解决工作中出现的问题和重大技术问题。
五、定期组织相关人员督促和检查特殊药品，贵重药品及重点效期药品的使用管理情况，并做好记录。
六、在院长分管院长领导下，积极建立临床药师制，并组织指导和协调临床药师的工作。
七、经常深入临床，参加危重病人和特殊病人的查房和病历讨论，参与临床用药的讨论，指导临床合理用药。
八、组织领导全科人员进行业务学习，技术业务考核和开展科研工作，抓好人才培养和药师的继续教育。
九、协助医疗机构负责人做好药事委员会的日常工作。
十、负责对药学部门全体人员的考核、奖惩、调动和职务晋升等的工作。检查监督本部门的经济管理工作，和药品价格执行情况。
药剂科副主任岗位职责
一．工作内容
1、协助科主任研究、制定药剂科学科发展计划。
2、负责制定分管部门管理方案、规章制度、工作计划。
3、在科主任领导下组织、实施、监督分管部门各项规章制度和工作计划执行过程。
4、协调和激励分管部门工作，审定绩效考核结果。
5、完成主任授权的其他工作。
二、权责范围
1、职权
（1）协助主任。对药剂科发展规划和任期内工作有计划权。
（2）对分管各部门完成任务情况的考核权。
（3）对直属下级工作有指导和监督权。
（4）对主任决策有建议权。
2、责任
对主任授权的工作承担责任。
主管（中、西）药师职责
一、在科主任领导和主任药师的指导下进行工作。
二、负责指导本科技术人员的药品调配工作。
三、负责药品检验、鉴定，保证药品质量符合药典规范。
四、组织参加科学研究，和技术更新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改进剂型，提高疗效。
五、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品使用管理情况，发现问题及时研究处理，并向上级报告。
六、担负教学工作，指导进修生、实习大学生，做好科内各级人员业务培训工作。
药师（中药师）职责
一、在科主任和上级药师指导下进行工作。
二、指导和参加药品调配、制剂工作，做好各项工作的登记和统计，认真规划各项规章制度和技术操作常规，严防差错事故。
三、负责药品检验签订的药检仪器的使用和保养，保证药品质量符合药典规范。
四、参加科学研究和技术革新，配合临床研究制作新药及中草药提纯，了解使用效果，征求意见，改革剂型，提高疗效，并经常向各科室介绍新药知识。
五、认真学习专业技术，掌握药学的基本理论，基本知识和基本技能，学习科研工作的基本思路、方法和技能。参加科研和技术革新的一些具体工作。
六、做好药品管理工作，防止药品变质、失效。
七、检查毒、麻、精神、贵重药品和其它药品使用管理情况，
发现问题及时研究处理，并向上级报告。
八、担负教学工作，指导进修生、实习大学生，做好科内各级人员业务培训工作。
药士（中药士）职责
一、在药剂科主任和上级药师的指导下进行各项工作。
二、按照分工，负责药品的采购、保管、请领、摆发、统计、管理账目和处方调配，以及制剂配制。质量监测等具体工作，认真执行各项规章制度和技术操作规范，严防差错事故。
三、主动问临床科室和病人征求意见，不断改进药品供应和药学服务工作。
四、经常检查科室药品的使用管理情况，发现问题及时研究处理并向上级报告。
五、做好仪器设备的维护保养工作。
六、指导辅助人员的工作和学习。
药房值班工作制度
一、药剂科根据实际工作情况及临床医疗工作的需要，设置相应的值班。
二、参加调剂室值班的人员必须是具有药学专业技术资格的药
学技术人员，并在药品调剂岗位上工作至少半年以上，经考核能独立承担值班工作。
三、值班人员必须严格遵守各项法律法规和规章制度，对工作认真负责，急患者之所急，保证患者的用药安全。
四、保持值班室内干净整齐，工作区与休息区分开。严禁非值班人员进入值班室。
五、值班人员在值班期间，严禁做与值班无关的事情，不得聊天，吃食物，玩游戏。
六、值班人员都不得擅离职守，在未经允许情况下，不得随意请其他人替班，尤其严禁非药学技术人员替班或值班。
七、调剂处方时，认真核对处方各项内容和药品名称、规格、剂量确认无误时方可发药。发现处方有误时，应及时与处方医生联系修改处方，不得擅自更改处方内容。
八、发药时应向患者详细说明药品使用方法和注意事项。
九、做好各种记录，完成当天各种记录，以便于第二天清楚明了的交接班
麻醉药品和第一类精神药品管理制度
为加强麻醉药品和精神药品的管理，保证麻醉药品和精神药品的合法、安全、合理使用，根据国务院《麻醉药品和精神药品管理条例》制定本制度。
一、总则
1、医院麻醉药品和精神药品管理委员会负责全院的麻醉药品和精神药品的管理。
2、按照规定，医院药剂科为麻醉药品、精神药品的管理科室，负责麻醉药品和精神药品的采购、请领、发放、登记工作。
二、麻醉药品和精神药品的采购与保管
1、按照国务院2005年11月10日颁布实施《麻醉药品和精神药品管理条例》的规定，麻醉药品和第一类精神药品的采购须凭卫生行政主管部门批准的印鉴卡到指定供货公司购入。
2、麻醉药品、第一类精神药品的采购由专人负责，按照医院的实际需要量购入。采购时由药品保管员和药品采购员两人采购，购入后交库房药品保管员保管，登记双人签字。
3、麻醉药品实行按“五专”管理，设有计算机帐一套、人工帐一套。
三、麻醉药品和精神药品的使用
1、麻醉药品、第一类精神药品由取得麻醉药品、第一类精神药品处方权的医生开具，由取得麻醉药品、第一类精神药品调配权的药师调剂。由医务科统一管理。
2、麻醉药品、第一类精神药品处方为专用处方。由印有“麻、精一”红色处方，并有编号的红色处方。
3、单张处方的使用量，按《麻醉药品、第一类精神药品管理条例》和《处方管理办法》规定开具。
1）注射剂为一次常用量
2）片剂、酊剂、糖浆剂、不超过三日常用量
3）控释、缓释不超过七日常用量
4）癌症疼痛病人注射剂不超过三日常用量，控释、缓释不超过十五日常用量，片剂、酊剂、糖浆剂不超过七日常用量。
5）哌替啶注射液一次常用量，不得带出医院使用。
6）为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品为一日常用量。
4、处方应书写完整，字迹清楚，不得涂改。调剂人员核对无误后方可发出并调剂和核发人员签字。
5、麻醉药品、第一类精神药品请领由各调剂室负责人负责，计算机打印出库单，发药人、请领人签字，请领单保存备查。
6、麻醉药品按照“五专”管理，及时登记使用消耗情况。
7、麻醉药品处方至少保存三年备查。
四、检查
1、医院药剂科每半年总结一次麻醉药品、第一类精神药品购入和使用情况。
2、药剂科每季检查麻醉药品、第一类精神药品的请领、使用、登记情况，及时发现问题，防止出现违规问题。及时在医院药事委员会议上通报。
第二类精神药品管理规定
为加强第二类精神药品的安全管理，保障药物的合理应用，防
止发生流弊现象，根据《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管
理办法》的相关要求，
结合医院药品管理的实际情况，制定第二类精神药品管理规定。
一、定点采购。采购第二类精神药品，应从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质的企业购买。
二、双人验收。根据临床用药需求制定采购计划，购入药品双人验收，查验购药凭证、清点药品数量、检查药品质量、详细记录相关信息。专柜加锁储存，储存药品必须有安全防范措施，严防药品丢失。
三、药库实行专用账册管理。调剂部门使用药品做到“日清日结。”
四、遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。
五、定期检查药品质量。对过期、损坏的药品要及时申请销毁，保证在用药品的账物相符合药品质量完好。
六、认真审核处方，促进合理用药。严格按照规定的药品适应症，用法、用量使用药品。做好用药指导，对于单张处方超过用药天数的特殊情况，必须由处方医师注明诊断并双签字后方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配，要防止重复取药，避免套购药品的现象发生。
七、对过期、损坏的药品要登记造册，向卫生行政部门申报销毁。
医院毒性药品使用管理规定
为加强医院毒性药品的使用管理，根据上级有关规定的要求，做规定如下:
一、毒性药品的采购与保管
1、毒性药品的采购品种经医院药事委员会决定，计划的数量经主管院长批准。
2、采购的毒性药品应单独并加锁保管。
二、毒性药品的使用
1、具有处方权的医师方可开具含有毒性药品的处方
2、医生使用毒性药品的处方，应清楚地写明患者的姓名、年龄、性别、药品名称（草药名称）、剂量、服用方法等。
3、每剂处方用药量，不得超过规定的用药量，每次毒性药品的处方量不超过二日极量。
4、调剂人员要加强对处方的核对，审查剂量，对有疑问的处方应与医生联系或拒绝调配。
5、调配处方时必须认真负责、计量准确，并严格按照医嘱注明要求如品名、用法、用量等。
6、处方一次有效，保存二年备查。
药库工作制度
一、药库是药品供应的中心，主要负责药品的采购、保管和供应；和化学试剂，消毒用品的采购、供应工作。
二、药库工作人员，必须严格遵守有关的法律法规和各项规章制度，严禁收受药品回扣或其它变相回扣。
三、根据相关规定和要求，依据库存和临床用药情况，制定药品采购计划，经科主任审批后，向药品经营企业采购药品。
四、特殊药品（包括：麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等）的采购，应严格按照有关规定，凭专用印鉴卡和申购单，到指定的经营单位采购。特殊药品保管、使用应严格按照相关规定认真执行。在药品保管上实行“五专”。
五、应经常保持药品库内干净整洁、定期通风，做到“五防”即：防潮、防虫、防火、防盗、防霉变；常温库、低温库、冷藏库每日记录温度、温度，发现异常及时处理。
六、药品分类码放，垛位与地面的距离≥10cm；与墙壁的距离≥10cm，并有明确的标识。
七、药品入库时，严格按照有关规定认真进行验收核对。检查包装是否完整；有无药品批准文号、生产批号及有效期；有无生产合格证和产品（批）质量检验报告。产品批准质量检验报告应统一，分类保管，以备检查。严禁不合格药品、假药、劣药进入内。
八、药库建立完整的药品明细账目（包括手工帐目和计算机帐目），并做到帐帐相符、账物相符，应定期盘点库存，并将盘库情况和结果详细记录。
九、管账与管物，采购与库房保管等工作分别有专人担任。各种账册、入出库单据，领药单据等应分类妥善保管，保留三年以备查。超过保存期的账册、单据经报主管院长同意后，统一销毁并应有记录。
十、药品库禁止非库房工作人员入内；严禁在库房内吸烟；严禁在库房做与工作无关的事。
十一、库房内外配备齐全的消防灭火和防爆器材，有良好的通风设施。
十二、药品库房划有专门的药品待验区和不合格区，分别存放质量可疑药品和不合格待退药品。
药品采购工作制度
一、根据相关的法律法规的规定，医疗机构中使用的药品，医疗用消毒剂和医疗用的试剂应由药剂科负责统一计划，采购和供应，其它科室不得擅自购销药品等。
二、药剂科应当指定专人负责采购工作，其他人员未经许可一律不得购药，采购人员任职依据规定要求应定期轮换，原则上任期为2年，最多不超过3年。
三、医疗机构采购工作要符合当地政府的药品集中采购要求。药品采购计划及品种，应依据国家、地方和本院的《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录并结合临床需要制定。
四、采购人员要严格自律、严禁以任何形式索取，收受各种形式的回扣，所收各种礼品等应及时登记上缴，不得私自留用。
五、药品采购必须从有资质的正规的药品经营企业购入，应将有业务关系的经营企业和业务人员的资质（如企业三证等）备案，并应相对固定。
六、凡临床需要使用《基本用药品种目录》、《基本医疗保险用药目录》和处方集目录外的药品或新药时，必经由科室主任提出书面申请，经药事管理与药物治疗委员会审批后方可采购，采购员不可自行决定。
七、特殊管理药品的采购必须严格按照相关法规和规定执行。
八、临床特需或急救的一次性购入药品，应当由临床科主任申请填写特需申请表。经科主任签字，药剂科主任同意，医务科批准，经主管院长批准由采购员按照申请表中的申购量购买。如是短效期的或购入量较多时，应当酌情分批次购入，避免因患者病情变化，改变用药时所造成的积压和浪费。
药品采购岗位的责任
一、在药剂科主任的领导下，负责药品和医疗用消毒药品和化学试剂的采购工作。
二、应自觉遵守相关的法律法规，廉洁自律，严禁收受药品回扣，收到的礼品应及时上缴。
三、加强资金的合理流动，计划采购，不准采购“三无”药品；必须从正规主渠道购进药品。
四、建立短缺药品登记簿，积极组织对抢救急需药品的采购供应，以确保急救抢救治疗的需要。
五、应及时与药库保管员和各调剂室的负责人沟通，了解掌握药品供应、药品质量和供应质量等情况。
药品养护制度
一、各药房应将药品存放在适宜的地方。
二、对光线敏感的药品必须避光或存放阴凉处。
三、对温度有特别要求的药品必须按说明书的规定存放。
四、存放药品与地面、墙、顶、散热器之间应有相应的间隔或隔离措施。易破损的药品应控制堆放高度。
五、药品应分类相对集中存放，按批号及效期远近依次或分开堆放，并按要求严格规定贮存的条件进行保管。必须坚持“先进先出，近期先出”的原则。
六、药房组长对药房内存放的药品随时进行质量检查，不合格
药品严禁发出。
七、因工作不负责任，未按规定存放，养护和使用等造成药品过期、变质而造成损失者，将给予相关人员相应处罚。
八、建立药品养护档案，内容包括药品养护档案表和养护记录、台账、检验报告书、查询函件、质量报告等。
九、应做好库房温湿度的监测和管理，每日上、下午各一次定期对库房温湿度记录。
十、库房养护中如发现质量问题，应悬挂明显标志和暂停发货，并尽快通报质量管理部门予以处理。
十一、药品储存应实行色标管理。
待验药品：黄色合格药品：绿色不合格药品：红色
退货药：黄色待发放药品: 绿色
门、急诊药房工作制度
一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。
二、药师调剂处方时必须做到“四查四对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
三、遇有药品用量用法不妥或有其他不适应用药情况时，由配
方人员与医师联系更正后再行调配。
四、认真做好效期药品的管理，严禁过期失效要的发出。
五、麻醉药品、精神药品按照医院的相关规定办理，处方使用专用处方，处方量应符合处方管理办法的相关规定。
六、处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核对，或由发药人核对。处方调配人及核对检查人，均须在处方上签字。
七、药品包装要标示清晰、结实、清洁、美观。发出的药品应当注明用法用量。发药时必须向患者或临床医护人员，将清药品的服用剂量、方法和注意事项。
八、急诊处方应优先调配。
九、做好处方分类统计登记工作，各类处方应分别存放，定期上报统一销毁。
十、调剂台、储药器具等设备设施等应保持清洁完好，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回原处。
十一、其他人非公不得进入调剂室。不得进行与调剂工作无关的活动
中药房工作制度
一、从事调剂工作的必须是药学专业技术人员。
二、药师调剂处方时，必须做到“四查十对”：查处方、对性别、
抢救室工作制度（3份） 1．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。 2．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或外借。 3．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。4．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。 5．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。 6．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。 7．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。 8．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。 注射室工作制度（1份） 1．凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。2．严格执行查对制度，对病员热情、体贴。 3．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。 4．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液的有效浓度。注射应做到每人一针一管。 5．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。 6．室内每天要消毒，定期采样培养。 7．严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。 治疗室工作制度（3份） 1．经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗患者外，不许在室内逗留。 2．器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。 3．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。 4．毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。 5．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。 6．无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保持七十五度。 7．已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。 8．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。 手术室工作制度（1分） 1．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。 2．进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。 3．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经
1.负责全院医疗保险管理和医疗保险业务工作。 2.负责组织全院各科室贯彻执行有关医疗保险的政策和规定，全面负责医疗保险日常工作，负责协调有关医疗保险工作各项事宜。 3.负责监督、检查本院各业务科室对医疗保险各项政策规定的执行、落实情况；负责按医保协议和医院规定对各科室进行医保工作考核，负责向医院领导提供对不认真执行医保政策的科室和个人的处理方案，提供对医保工作做得好的个人和科室的奖励方案。 4.协调医院与医疗保险经办机构之间的业务联系；定期向各医疗保险经办机构通报医院工作情况，同时收集各医疗保险经办机构对医院工作的意见和建议，定期汇总并向领导汇报。 5.认真贯彻落实医疗保险有关政策，严格执行医疗保险要求及规定。不定期组织医疗保险知识培训，加强医疗保险政策宣传工作。 6.做好医疗保险工作质量控制，不定期对门诊处方、住院病历、合理收费、合理用药、合理治疗的监督和检查。对检查中发现问题立即通报各有关科室并进行相应处理。要及时准确对住院病历和外伤病员进行审核，确保参保患者及时结帐；发现问题及时处理并有详细记录。 7、做好医保的资料收集、整理工作，做好医保统计报表和信息上报工作。 8、完成医院领导安排的其他临时工作。
1.认真贯彻执行市、区基本医疗、城镇居民医疗保险管理政策和医院规章制度，加强医疗保险管理服务协议履行和补偿方案操作工作的管理和监督，维护国家、患者、医院利益。 2.建立健全医院医疗保险工作制度，包括市、区职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险管理制度和操作流程，指导临床科室及相关人员严格规范履行医疗保险服务协议。 3.认真审核、审批参保就诊人员特殊检查、特殊治疗项目的申请，审核外伤家庭病床、慢性病双向转诊资格。 4.根据医疗保险管理服务协议补偿方案规定，定期组织人员检查住院病历和病人治疗合理性，发现问题及时反馈整改。进行费用动态分析，发现异常，提出处理意见。 5.配合医院做好市、区基本医疗、城镇居民医疗保险管理政策的宣传、协调，处理参保人员诊疗过程中的问题。 6.负责与上级管理部门的沟通、协调，协助办理费用结算和对账等工作。 7.组织人员整理、归集医保处方及费用报表，确保各种资料的真实与完整。 8.配合上级管理部门对医院医保工作的各项检查。
医院科室制度 (医院科室制度上墙安排) 十三项医疗核心制度 一、首诊负责制度 二、三级医师查房制度 三、疑难病例讨论制度 四、会诊制度 二十八、医保科管理制度、医保科工作职责 二十九、医保科工作制度 三十、医务科科长职责 三十一、医保科管理制度 三十二、检验科工作制度 三十三、检验科消毒隔离制度 三十四、放射科工作制度 三十五、检验科消毒隔离制度 三十六、B超室主治医师职责 三十七、B超室主任（副主任）医师职责 三十八、临床科主任职责
三十九、总住院医师职责 四十、住院病人管理制度 四十一、护理部工作制度 四十二、护理质量管理制度 四十三、值班、交接班制度 四十四、治疗室工作制度 四十五、治疗室消毒隔离制度 四十六、注射室消毒隔离制度 四十七、病房消毒隔离制度 四十八、病室规范要求 四十九、手术室工作制度 七十三、病房急救药柜管理制度 七十四、中医科 七十五、妇科 七十六、外科 七十七、门诊 七十八、新农合：政策公示栏，药物目录公示栏，报账流程图，报账公示栏， 具体内容：2008年医院管理年:(十三项核心制度) 一、首诊负责制度 （一）、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。 （三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。 （四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。 （五）、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患 24 1 2 治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。 3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。 三、疑难病例讨论制度
医院护理部制度(医院护理部17个上墙制度)
护理职业道德与护士行为规范 一、护理职业道德 1、对护理职业价值有正确认识。 2、职业道德情感：以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。 3、职业道德意志：在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。 4、职业道德信念：有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。 5、有良好的职业行为和习惯。 二、护士职业行为规范 1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。 2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。 3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。 4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。 5、求实进取，对技术精益求精。 6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。 7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。 8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。 9、爱护公物，勤俭节约。 10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。 护士注册、执业管理制度 1、严格按照《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》执行护士注册执业管理。
2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 5、护士注册管理： （1）、护士首次注册每年一次： 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生 参加全国护士执业考核成绩合格者 工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者 （2）、护士再注册每5年一次： 从事护理工作的注册护理人员 自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定。 年度考核及继续教育学分合格者 护理质量管理制度 1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理小组，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 2、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价，护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录。 （1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 （2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，护理到位。 （3）、危重病人护理合格率≥90%。 （4）、急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。 （5）、有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 （6）、坚持“三基三严”培训及考核，人人达标，有考核记录。
抢救室工作制度 一、抢救工作制度必须有周密、健全的组织分工，有科主任-护士长负责和指 挥参加抢救的工作人员，应有高度的责任感，全力以赴，紧密配合，遇重 大抢救应根据病情，提出抢救方案并报院领导，凡涉及法律纠纷，要报告有关部门。 二、抢救器材及药品要力齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随 时补充，值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，作到常备不懈，抢救室物品一般不外借，以保证应急即使用。 三、参加抢救人员，必须坚守岗位，听从指挥，根据病情按疾病的抢救程序及 时给予必要的抢救措施；如吸氧、吸痰，测血压建立静脉通道，人工呼吸、胸外心脏按摩、配血、止血等。 四、严密观察病情的变化，详细做好抢救纪录，并注明抢救时间，对病情复杂、 疑难病例立即请上级医师协助诊治会诊。 治疗室工作制度 一、进入治疗室护士必须穿衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌操作规程，做到一人一针一管。 二、进行各项治疗操作时，要严格执行操作规程及查对制度，注射青霉素、动物血清、碘剂等药物前应询问过敏史，按规定做过敏试验。 三、器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。 四、室内应分无菌区、清洁区、污染区。无菌物品与非无菌物品。应分别放置；对传染病人用过的器械、敷料及时消毒处理；一次性医疗用品使用后，按要求毁形消毒处理。 五、持物钳（镊）、浸泡容器、敷料罐等每周高压消毒2次。浸泡无菌钳消毒液平面保持在无菌轴节以上2-3CM处。 六、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，失效者重新消毒、灭菌。 七、室内保持清洁。每天湿式清扫及通风，物体表面按时进行消毒，每日空气消毒2次，每周彻底消毒1次，并及时登记签名；每月进行空气细菌培养，报告单留存备查。
医院护理部制度 (医院护理部17个上墙制度) 护理职业道德与护士行为规范 一、护理职业道德 1、对护理职业价值有正确认识。 2、职业道德情感：以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。 3、职业道德意志：在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。 4、职业道德信念：有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。 5、有良好的职业行为和习惯。 二、护士职业行为规范 1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。 2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。 3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。 4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。 5、求实进取，对技术精益求精。 6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。 7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。 8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。 9、爱护公物，勤俭节约。 10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。 护士注册、执业管理制度 1、严格按照《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》执行护士注册执业管理。 2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。
3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 5、护士注册管理： （1）、护士首次注册每年一次： 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生 参加全国护士执业考核成绩合格者 工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者 （2）、护士再注册每5年一次： 从事护理工作的注册护理人员 自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定。 年度考核及继续教育学分合格者 护理质量管理制度 1、医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理小组，对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督和协调职责。 2、制定护理质量考核标准、考核办法和持续改进方案。 3、制定年度护理质量管理目标和措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施和效果评价，护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。 4、每年定期对全院护理人员进行质量和安全教育。 5、检查护理质量标准落实情况，并有记录。 （1）、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。 （2）、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术和疑难病人作为重点管理，护理到位。 （3）、危重病人护理合格率≥90%。 （4）、急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。 （5）、有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。 （6）、坚持“三基三严”培训及考核，人人达标，有考核记录。 （7）、有重点护理环境的管理、应急预案及处理程序。
超声科工作制度 1、各项超声检查，须由临床医师详细填写申请单，依照申请单进行检查。 2、门急诊、住院部病人随到随检，按照先后顺序前往检查室候检，急危重症病人优先检查。 3、我科承诺且具备7X 24h的超声检查服务，包括普通B超、急诊彩超、会诊服务。普通彩超报告检查完成后30分钟内出具报告， 急诊病人15分钟内出具报告，平诊30分钟以内出具报告，会诊1小时出具报告。 4、重要的超声检查，应由高年资医师和在岗医师共同确定检查结果，须待检查结果确认后方嘱病人离开。 5、重危病人，必要时应由医师陪同检查；对不宜搬动的病人应到床旁检查。 6、超声诊断要密切结合临床；进修和实习医师书写的诊断报告，应经带教医师或上级医师审核签发。 7、每月第三周周四下午集体读片，经常研究超声诊断和超声检查技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。 &超声资料是医院诊疗工作的原始记录，对医疗有重要作用；全部超声都应登记、归档、统一保管。 9、严格遵守操作规程，做好医患沟通工作；工作人员应定期进行健康检查，并要妥善安排休假。 10、注意用电安全，严防差错事故；机器设备专人管理，定期进
行检修 超声科医师职责 1、在科主任领导和指导下，根据工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作，担任科室、急诊的值班工作。 2、对病员进行检查、诊断，并书写超声报告，门诊病人要求在 当天完成。检查并改正进修医师和实习医师的报告记录。 3、及时报告诊断上的困难，提出相应意见。 4、对所检查病人要全面负责，疑难病例要及时向上级医师反映。参加科内会诊及病例讨论，应详细汇报病员的情况和诊断意见。请他科会诊时，应陪同诊视。 5、认真执行各项规章制度和超声操作，亲自操作或指导进修医师和实习医师进行，严防差错事故。 6、认真学习、运用国内外先进医学科学技术，积极开展新技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。 超声科主任岗位职责 1、在院长的领导下，全面负责本科的医疗和行政管理工作。 2、制定本科的工作计划并组织实施，按进度督促检查，按期总结汇报。 3、督促本科室人员认真执行各项规章制度、操作规程，检查超声诊
西药房工作制度 1. 药房工作人员要严格执行处方管理制度，必须凭本院医师签字的处方调配发药。 2. 收方后应严格按“四查、十对“核对处方内容、姓名、性别、年龄、药物剂量、规格、服用方法、配伍禁忌；抗菌素药品使用是否规范、电子处方开据是否正确等确认无误后方能调配。 3. 注意药品效期，严禁过期药品售出窗口，对于到期限六个月内的药品做好公示，三个月内的药品除特殊原因外要下架，一个月内药品原则上不得销售。 4、药品进药房后，应严格按照效期的远近，按批号分别存放，严格执行“近期先出，易变先出”的原则，防止过期失效。 5、遇有药品用量用法不妥或有配伍禁忌处方时，必须由医师更正签字或盖章后再调配，药房工作人员不可擅自更改处方内容；凡处方不符合规定有权拒绝调配。 6. 调配含有毒药与精神药品及麻醉药品及抗菌素药品的处方时应遵照毒性、精神药品及麻醉药品管理规定执行。 7. 需冷藏的药品应放置于专用冰箱中，并维持适当的温度，要有温度记录。配方时如瓶签模糊或药品标志不清楚的药品暂不发放，必须查询清楚后方可调配。 8. 发出的药品，必须将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂必须注明“服前摇匀，或”用前摇匀“外用药注明”不可内服“等字样，并向患者讲明用法及注意事项。 处方调配制度 1. 调剂人员收方后应严格按“四查十对”对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详加审查后方能调配。 2. 遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。 3. 配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程。 4、含有“毒、麻醉、精神”药及抗菌素药品的处方调配，应按国家有关管理规定执行办理。
临床用药管理制度 一.临床用药是使用药物进行预防、诊断和治疗疾病的医疗过程，临床用药管理的终结目的是合理用药。临床医师、药师、护理等专业技术人员应当遵循安全、有效、经济的原则，加强协作，知识互补，共同为病人用药的安全性负责。 二.制定医院“处方集”和“药品供应目录”。药学部门在“药品供应目录”内组织有效的供应。 三.制定处方权确认的程序与规定。医院药房设有处方签字权签字留样，药学人员须在核对处方签字后方可发药。 四.制定医嘱书写规范与查对制度，医师、护士、药师知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。 五.为确保需要时得到急诊用药，加强病区药品的管理，医院制定基数药品管理制度。 1.各病区急救、备用基数药品的种类和数量，由医疗、护理、药学相关人员根据临床需要协商确定。 2.各病区常备药品表经病区护士长签字确认后，送药剂科备案。 3.药品管理人员每月查看病区所备药品有效期，在有效期前返药库调换新批号。 4.药剂科制定应急药品供应预案，保证应急情况下的药品供应。 六.药品不良反应监测报告制度 1.护士、医生或临床药师等一旦发现可疑的药品不良反应，应立
即报告病人的主管医生，并通告医务处及药剂科。 2.药剂科在收到不良反应信息后，及时填写“药品不良反应报告表”，并按规定程序上报。 3.在病历上记录发生的药品不良反应及采取的救治措施。 4.临床医师与药师及时跟踪/随访所报告的不良反应，记录不良反应的治疗及预后情况。评价所报药品不良反应或药物相互作用，如有重要发现及时通知医务科。 5.医务科及药剂科有责任将本院发生药品不良反应及时通报临床医师，采取有效措施，预防同类事件在本院重复发生，保障患者用药安全。 七.实施用药动态分析制度。 药剂科按照规定，每月定期向医院药师委员会提交医院药品消耗及用药结构情况，从数量和金额两方面进行统计分析，及时发现及报告药品使用中的异常流向，以供院领导决策。 八.严格监督考核。把合理用药与药事服务作为考核医师与药师的重要标准。 合理用药管理制度 为了加强药品管理，因病施治，合理使用药品，减少患者的负担，减少药品带来的不良反应，制定本规定。 一、总则
医生工作制度 1.按时上下班，不得脱岗.漏岗。 2.关心体贴病人，态度和蔼，文明用语，耐心解答问题。 3.治疗正确及时，遇疑难重症不能诊治及时转往医院，遇突发事件必须立即赶往现场，在拨打120 并做好院前急救，酌情汇报上级领导。 4.处方书写规范，字迹清晰工整，按医保要求开处方。 5.发现传染病及时隔离治疗，填报传染病卡，并向上级汇报。 6.及时完成上级领导交办的工作。 7.办公室保持清洁，经常打扫。 物品器械管理制度 1.固定资产建立账目分类保管，定期检查，做到账务相符，由专人管理。 2.物品安放有序，妥善保管，防止霉变。 3.医疗用品原则上不外借，特殊情况需经批准，必须有登记手续，经手人签字。 4.物品器械主观原因损坏或遗失均须酌情赔偿，客观原因损坏者，经核实后上报批示处理。 5.器械由各科室保管，每日检查，做到账目相符。 6.使用医疗器械必须了解其性能，严格遵守操作规程，用后必须清洁.消毒等处理后物归原处。 值班交接班制度 1.值班人员必须坚守岗位，不得擅离职守。 2.每班必须按时交接，接班者未到交班者不得离开岗位。 3.交班者物品器械药品交代清楚，接班者发现不对立即查问。接班时发现问题由交班者负责。 接班后未及时清点交接不清由接班者负责。 4.值班者在交班前将值班室打扫干净。 药房规章制度 1.从正规渠道购进药品，保证药品质量，不合格药品不准购进。不准收受药品回 扣。 2.根据医疗需求编制药品采购计划，并请示上级领导。做好药品保管、供应及进 销账目统计报表。 3.按期盘点，及时做账，做到帐药帐价相符。 4.发药时要核对姓名、药名、剂量、服法、禁忌等，耐心向病人说明使用方法、 注意事项。 5.熟记药品价格，严格区分医保药及自费药。 6.药房保持清洁，注意门窗及电源开关，严禁吸烟，防止火灾。 收费室工作制度 1收费工作人员应坚守岗位，集中精力，勤奋工作，态度和蔼、语言文明、热情周到、解释耐心。 2.收付现金时要当面点清，填写收据要字迹工整清晰，项目填写齐全。
XX县中医院技能示教室管理制度 临床技能示教室是医院为广大医护人员进行现代化临床技能操作训练与考核的场所，为了保证临床技能示教室的合理运行，发挥其最大功能，特制订技能示教室管理制度。 一、技能示教室是科教科用于临床技能操作训练与考核、教学的专用教室，不得用于召开会议、聚会娱乐等活动。进入示教室操作的医护人员，仪表、言行要符合职业道德规范要求，室内严禁大声喧哗。 二、技能示教室中教学设备均由科教科负责管理。管理人员必须对当天使用的设备做好登记、点验及维护充电等工作，对设备故障及时报修。设备管理必须做到“严格管理、开放使用”，以提高设备的利用率和使用寿命。贵重设备必须在管理人员指导下使用。所有设备必须定期维护，发现问题及时处理、维修。 三、凡需要使用技能示教室教学设备的人员，到科教科办理使用登记手续。按要求详细登记各项使用记录。操作时在指定操作区内完成本次操作，请勿随意动用与本次操作无关的其他器械模型。 四、医务人员在使用教学设备前应提前学习书本上各项操作规章与流程，熟悉各仪器设备的使用方法和控制操作说明。爱护公共财物，操作时尽量做到动作规范、轻柔，切忌暴力。 五、认真检查仪器设备的完好程度，如有缺失或故障，在使用前应立即通知科教科管理人员来处理。否则，一切由借用者负责。 六、操作前需洗干挣双手，仔细阅读设备使用说明。规范操作时，时刻炷意仪器设备运转情况，一旦出现使用故障，应立即报告管理人
员，并详细说明情况，不要私自拆卸或强制运行，确保器械模型始终处于完好备用状态，以保证各项操作顺利进行。 七、操作完毕后，请认真整理并清点操作物品，按指定要求摆放操作物品，并逐项填写“示教模型器械使用登记本”。 八、做好安全防范工作，节约水电。完成最后操作者，关闭电源、锁好门窗，并将示教室钥匙交科教科。
护理职业道德与护士行为规范 一、护理职业道德 1、对护理职业价值有正确认识。 2、职业道德情感：以纯洁、诚挚的情怀爱护生命，处理职业关系，评价职业行为的善恶、是非。 3、职业道德意志：在履行道德义务过程中，自觉克服困难，有排除障碍的毅力和能力。 4、职业道德信念：有发自内心的履行“救死扶伤，实行革命人道主义”的真诚信念和道德责任感。 5、有良好的职业行为和习惯。 二、护士职业行为规范 1、热爱本职、忠于职守、对工作极端负责，对患者极端热忱。 2、满足病人生理、心理、安全、求和、爱美的需要，使之处于最佳心理状态。 3、尊重病人权利，平等待人，做病人利益的忠实维护者。 4、审慎守密，不泄露医疗秘密和病人的隐私。 5、求实进取，对技术精益求精。 6、对同事以诚相待，互敬互让，通力合作。 7、举止端庄，文明礼貌，遵纪守章，助人为乐。 8、廉洁奉公，不接受病人馈赠，不言过其实，不弄虚作假。 9、爱护公物，勤俭节约。 10、以奉献为本，自尊自爱，自信自强。
护士注册、执业管理制度 1、严格按照《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》执行护士注册执业管理。 2、护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。 3、严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。 4、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。 5、护士注册管理： （1）、护士首次注册每年一次： 临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生 参加全国护士执业考核成绩合格者 工作≥1年，工作表现好，年度考核合格者 （2）、护士再注册每5年一次： 从事护理工作的注册护理人员 自觉遵守《护士条例》和卫生部《护士执业注册管理办法》有关规定。 年度考核及继续教育学分合格者
传染病预检分诊制度 一、设立传染病预检分诊点，具备消毒隔离条件和必要的防护用品，严格按照规范进行消毒和处理医疗废物。 二、从事预检、分诊的医务人员应当严格遵守卫生管理法律、法规和有关规定，认真执行临床技术操作规范、常规以及有关工作制度。 三、各科室的医护人员在接诊过程中，应当按要求对病人进行传染病的预检。预检为传染病病人或者疑似传染病病人的，应当将病人分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。 四、根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和上级部门的要求，做好特定传染病的预检、分诊工作。初步排除特定传染病后，再到相应的普通科室就诊。 五、对呼吸道等特殊传染病病人或者疑似病人，应当依法采取隔离或者控制传播措施，并按照规定对病人的陪同人员和其他密切接触人员采取医学观察及其他必要的预防措施。
传染病诊断及转诊制度 一、医院实行传染病预检、分诊制度； 二、对疑似传染病病人，应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊； 三、按照国务院卫生行政部门规定的传染病诊断标准和治疗要求，采取相应措施；对不能确诊的疑似传染病病人应及时上报疾控中心，按照规定报告传染病疫情。 四、按照规定对传染病病人、疑似传染病病人提供医疗救护、现场救援、接诊，对不具备传染病诊疗条件的科室，在发现传染病病人或疑似病例时，要认真、详细地做好登记，按照传染病管理相关规定进行报告，非危重病人转到当地传染病专科医院归口治疗，危重病人先就地抢救，待病情稳定后再转诊到传染病专科医院进一步治疗。 五、对传染病病人或者疑似传染病病人书写病历记录以及其他有关资料，并妥善保管。 六、不外泄传染病病人、病原携带者、疑似传染病病人、密切接触者涉及个人隐私的有关信息、资料。 七、对肺结核病人应按相关规定转诊到规定医院归口治疗，同时填写传染病报告卡和结核病人转诊三联卡。
一、临床科主任职责 1、在院长领导下, 负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 2、制定本科工作计划, 组织实施, 经常督促检查, 按期总结汇报。 3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作, 完成医疗任务及上级指令性工作。 4、定时查房, 共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。 5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验, 开展新技术、新疗法, 进行科研工作, 及时总结经验。 6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规, 严防并及时处理差错事故。 7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作, 帮助相关医务人员提高医疗技术水平。 8、参加门诊、会诊、出诊, 审核科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。 9、领导本科人员的业务训练和技术考核, 提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作, 组织并担任临床教学。 二、临床主任医师、副主任医师职责 1、在科主任领导下, 指导全科医疗、教学、科研、技术培养
与理论提高工作。 2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。 3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作, 有计划地开展基本训练。 4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5、定期参加门诊工作, 完成会诊、出诊任务。 6、运用国内外先进经验指导临床实践, 不断开展新技术, 提高医疗质量。 7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8、指导全科结合临床开展科学研究工作。 三、临床主治医师职责 1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下, 负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 2、按时查房, 具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3、掌握病员的病情变化, 病员发生病危、死亡、医疗事故或其它重要问题时, 应及时处理, 并向科主任汇报。 4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。 5、主持病房的临床病例讨论及会诊; 检查、修改下级医师书写的医疗文书; 决定病员出院, 审签出( 转) 院病历。 6、认真执行各项规章制度和技术操作常规; 经常检查本病房的医
放射科工作制度 为了加强本科室的科学管理，建立良好的工作秩序，提高医疗质量，杜绝医患纠纷的发生，制订以下工作制度。 1．各项X线检查，须由临床医师详细填写申请单，急诊病人随到谁检。 2．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观察片子后方可嘱病人离开。 3．重危或特殊造影的病人，必须由医师携带急救药品陪同检查。 4．X线诊断要密切结合临床。诊断报告，应经上级医师签名。 5．X线片是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用、全部X线照片由放射科登记、刻录光盘，统一保管。 6．每天集体读片，经常研究诊断和投照的技术。解决疑难问题，不断提高工作质量。 7．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查。 8．注意用电安全，严防差错事故，X线机要指定专人保养，定期进行检查。
X线摄影室工作制度 1．每日上班后影开机，开空调检查患者之前，先将球管预热,不许在未预热的状态下检查患者，机器出现故障时，应记录在案，维修情况应记录。 2．进行X线摄影检查前，应仔细核对患者的姓名，性别，年龄，科室，床号，住院号，摄片部位，检查号码是否正确，严防错号，重名重姓；应出去病人身上的金属物、膏药等物品，对检查又不明之处应及时请示本科医师或上级医师或技师，或与临床医生取得联系。 3．摄影操作时，应注意周围有无障碍物及诸附件有无固定，危重患者或怀疑脊椎骨折的患者应有临床医师陪同，协助移动患者和摆位，避免患者因摄影操作而加重病情发生意外。 4．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特殊摄片和主要摄片，待观察片子后方可嘱病人离开。 ５．非本机器操作人员未经许可严禁操作使用。 ６．保持机房内的整洁，下班前及时关机，关灯及空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。
一、临床科主任职责 1、在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。 4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。 5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。 7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。 8、参加门诊、会诊、出诊，审核科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。 9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。 二、临床主任医师、副主任医师职责 1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。 3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。 4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。 6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
8、指导全科结合临床开展科学研究工作。 三、临床主治医师职责 1、在科主任领导和主任、副主任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。 5、主持病房的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院，审签出（转）院病历。 6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。 7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。 四、临床住院医师职责 1、在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。 3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。 4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的
、临床科主任职责 1在院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。 2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。 3、领导本科人员对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务及上级指令性工作。 4、定时查房，共同研究解决重危、疑难病例诊断治疗上的问题。 5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，及时总结经验。 6、督促本科人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。 7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对业务相关科室的技术指导工作，帮助相关医务人员提高医疗技术水平。 8、参加门诊、会诊、出诊，审核科内病员的转科、转院和组织临床病例讨论。 9、领导本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训工作，组织并担任临床教学。 二、临床主任医师、副主任医师职责 1在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。 2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊。 3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本训练。 4、担任教学和进修、实习人员的培训工作。 5、定期参加门诊工作，完成会诊、出诊任务。 6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。 7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。 8、指导全科结合临床开展科学研究工作。 三、临床主治医师职责 1在科主任领导和主任、畐住任医师指导下，负责本科一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。 2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊诊疗操作。 3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 4、参加门诊、会诊、出诊及值班工作。 5、主持病房的临床病例讨论及会诊；检查、修改下级医师书写的医疗文书；决定病员出院, 审签出（转）院病历。 6、认真执行各项规章制度和技术操作常规；经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故；协助护士长搞好病房管理。 7、组织本组医师学习和运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。 四、临床住院医师职责 1在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限、负责一定数量病员的医疗工作。 担任住院、门诊、急诊的值班工作。 2、对病员进行检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行情况。 3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录，并负责病员住院期间的病程记录，及时完成出院病员的病案小结。
抢救室工作制度 护士长负责和指- 抢救工作制度必须有周密、健全的组织分工，有科主任一、 挥参加抢救的工作人员，应有高度的责任感，全力以赴，紧密配合，遇重 要报告凡涉及法律纠纷，提出抢救方案并报院领导，大抢救应根据病情， 有关部门。 抢救器材及药品要力齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后随二、 仪器性能及使用方法，值班人员必须熟练掌握各种器械、时补充，作到常 备不懈，抢救室物品一般不外借，以保证应急即使用。 根据病情按疾病的抢救程序及听从指挥，必须坚守岗位，参加抢救人员，三、 人工呼吸、测血压建立静脉通道，吸痰，如吸氧、时给予必要的抢救措施； 胸外心脏按摩、配血、止血等。 详细做好抢救纪录，严密观察病情的变化， 四、对病情复杂、并注明抢救时间， 疑难病例立即请上级医师协助诊治会诊。
治疗室工作制度 一、进入治疗室护士必须穿衣帽整齐、戴口罩，严格执行无菌操作规程， 做到一人一针一管。 二、进行各项治疗操作时，要严格执行操作规程及查对制度，注射青霉素、 动物血清、碘剂等药物前应询问过敏史，按规定做过敏试验。 三、器械、药品应分类定位放置，标签明显，字迹清楚。 四、室内应分无菌区、清洁区、污染区。无菌物品与非无菌物品。应分别 放置；对传染病人用过的器械、敷料及时消毒处理；一次性医疗用品使用后，按 要求毁形消毒处理。 次。浸泡无菌钳消2、浸泡容器、敷料罐等每周高压消毒五、持物钳（镊） 处。2-3CM毒液平面保持在无菌轴节以上 六、定期检查各种治疗包及无菌物品的失效期，失效者重新消毒、灭菌。 七、室内保持清洁。每天湿式清扫及通风，物体表面按时进行消毒，每日
次，并及时登记签名；每月进行空气细菌培养，1次，每周彻底消毒2空气消毒 报告单留存备查。 八、治疗室物品一般不外借，特殊情况经护士长同意，办理借用手续，并 及时索回。 医生岗位职责 主任（副主任）医师：定期查房并亲自参加指导急、重、疑、难 一、 病例的抢救处理与特殊疑难和死亡病例的讨论会诊；指导主治医 师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练；担 任教学和进修、实习人员的培训工作；定期参加门诊工作。 主治医师：按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗 二、
上墙工作制度清单 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
盐源县中医院相关制度 外科上墙制度 1、科主任岗位职责 2、主治医师岗位职责 3、住院医师岗位职责 4、骨伤科工作制度 5、传染病报告管理制度 6、会诊、转诊制度 7、院内感染检测登记报告制度 8、医疗废弃物的管理制度 以上制度上墙于外科住院部医生办公室。内科上墙制度 9、科主任岗位职责 10、主治医师岗位职责 11、住院医师岗位职责 12、传染病报告管理制度 13、会诊、转诊制度 14、院内感染检测登记报告制度 15、医疗废弃物的管理制度 以上制度上墙于内科住院部医生办公室。针灸科上墙制度
针灸科上墙制度 16、科主任岗位职责 17、主治医师岗位职责 18、住院医师岗位职责 19、传染病报告管理制度 19、会诊、转诊制度 20、院内感染检测登记报告制度 21、医疗废弃物的管理制度 22、针灸理疗室工作制度 23、熏蒸室工作制度 24、针灸推拿室工作制度 25、艾灸室工作制度 26、物品器材管理制度 以上制度上墙于针灸理疗科住院部医生办公室。检验科工作制度 27、医疗废弃物的管理制度 28、检验科工作制度 29、检验人员岗位职责 30、检验查对及报告单审核签发制度 31、检验科安全管理制度 32、检验科标本采集与管理制度 33、检验科化学危险品管理制度
34、物品器材管理制度 以上制度上墙于检验科医生办公室。 放射科工作制度 1、放射诊疗工作场所辐射防护安全管理工作制度 2、放射设备操作规程 3、放射科岗位职责 4、报告单审核签发制度 5、物品器材管理制度 以上制度上墙于放射科医生办公室。 门急诊工作制度（各做4个） 1、首诊负责制 2、传染病报告管理制度 3、门急诊医师岗位职责 4、会诊制度 以上制度分别上墙于内科门诊、外科门诊、妇产科门诊、儿科门诊“治未病”科工作制度 1、“治未病”科工作制度 2、“治未病”科主任工作制度 3、“治未病”专家出诊工作制度 4、“治未病”中心护士工作制度 5、物品器材管理制度 以上制度上墙于门诊“治未病”科医生办公室
消防安全责任人职责 宜春爱尔眼科医院消防安全责任人应当履行下列消防安全职责： 一、贯彻执行消防法规，保障单位消防安全符合规定，掌握本单位的消防安全情况。 二、将消防工作与本单位的经营、管理等活动统筹安排，批准实施年度消防工作计划。 三、为本单位的消防安全提供必要的经费和组织保障。 四、确定逐级消防安全责任，批准实施消防安全制度和保障消防安全的操作规程。 五、组织防火检查，督促落实火灾隐患整改，及时处理涉及消防安全的重大问题。 六、根据消防法规的规定建立专职消防队和义务消防队。 七、组织制定符合本单位实际的灭火和应急疏散预案，并组织实施和演练。 宜春爱尔眼科医院有限公司 二零一四年十一月
消防安全管理人职责 消防安全管理人的各项工作对消防安全责任人负责，具体负责实施和组织落实下列消防安全管理工作： 一、全面负责医院内部的消防安全工作，协调外部消防事宜。 二、拟订年度消防工作计划，组织实施日常消防安全管理工作。 三、组织制订消防安全制度和保障消防安全的操作规程并检查督促其落实。 四、拟订消防安全工作的资金投入和组织保障方案。 五、负责消防控制室和监控室的日常管理工作。 六、组织实施防火检查和火灾隐患整改工作。 七、组织实施对医院消防设施、灭火器材和消防安全标志的维护保养，确保其完好有效；确保疏散通道和安全出口畅通。 八、组织管理义务消防队。 九、在员工中组织开展消防知识、技能的宣传教育和培训，组织灭火和应急疏散预案的实施和演练。 十、完成消防安全责任人委托的其它消防安全管理工作。 十一、消防安全管理人应当定期向消防安全责任人报告消防安全情况，及时报告涉及消防安全的重大问题。 宜春爱尔眼科医院有限公司 二零一四年十一月