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咯血、大咯血的诊断和处理完整版咯血是一种临床上很常见的症状，未能及时、正确处理的咯血有时会导致患者猝死。
大咯血可被定义为任何危及生命的咯血量以及可能导致气道阻塞和窒息的任何咯血量。
如何判断咯血量和危及生命的因素对于咯血量的估计有不同的定义，通常规定24h内咯血大于500mL（或1 次咯血量100 mL 以上）为大量咯血，100~500mL为中等量咯血，小于100mL的为小量咯血。
实际临床上准确估计咯血量有时很困难。
咯血时的血中可能会混有痰液或唾液，而且咯出来的血量并不一定等于肺内的真正出血量。
有时单次咯血量大于100 mL 提示可能源于大血管破裂或动脉瘤破裂。
咯血发生窒息危及生命通常与下列因素有关：1. 单次咯血量；2. 咯血时患者高度紧张、焦虑、恐惧，不敢咳嗽；3. 反复咯血，咽喉部受血液刺激，加上患者情绪高度紧张，容易引起支气管痉挛，血液凝块淤积在气管、支气管内，堵塞呼吸道；4. 长期慢性咯血导致混合性感染，慢性纤维空洞性肺结核以及毁损肺会导致呼吸功能衰竭；5. 不合理的应用镇咳药物抑制了咳嗽反射；6. 老年体弱咳嗽反射减弱；7. 反复咯血的患者，当其处于休克状态再次咯血时，虽然咯血量不大，因无力将血咳出，容易造成窒息死亡；8. 咯血最严重的并发症是气道阻塞窒息，其次还有肺不张、失血性休克、感染播散和继发性感染等。
咯血的病因和部位咯血的病因较多，涉及全身多个系统。
在我国，最常见的原因主要是肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿。
其中青少年多见于肺结核和支气管扩张，老年人则多见于肺结核和支气管肺癌。
大咯血多见于支气管扩张、空洞型肺结核、风湿性心脏病二尖瓣狭窄及心源性肺水肿。
诊断1. 临床诊断路径咯血的临床诊断路径见图1.图1 咯血的临床诊断路径鉴别诊断中需要尽快确定或除外以下几种情况：（1）可以造成大咯血危及生命的疾病：支气管扩张、空洞型肺结核、肺癌性空洞、风湿性心脏病二尖瓣狭窄等。
（2）具有传染性的疾病：痰菌阳性的肺结核、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
咯血的诊断和治疗喉及喉部以下的呼吸道和肺出血，经口咳出者称为咯血。
大咯血引起失血性休克而致死的比较少见，更常见的是大量的血淹溺肺泡，阻塞气道，因窒息和顽固性低氧血症而导致患者死亡。
对于大咯血的定义，较多为大家接受的标准是：24小时咯血量600ml以上，或一次咯血500ml以上。
称大咯血。
1诊断要点1.1 咯血与各种假性咯血的鉴别真正的咯血，血为鲜红色，常混有泡沫痰。
pH呈碱性，镜检可发现充满含铁血黄素的巨噬细胞。
1.2 咯血患者的检查包括常规检查和特殊检查两部分，常规检查是每位咯血患者都应该进行的，特殊检查则可根据临床需要，当临床资料提示咯血是某一类病因引起时，则选择该系统的特殊检查。
2治疗原则大咯血治疗的首要目标是保持气道的通畅和迅速控制出血，第二位目标才是治疗原发病，达到消除咯血病因、治愈疾病的目的。
2.1 保持气道通畅，预防窒息让患者绝对卧床休息，尽可能减少搬动和长途转送，以免途中颠簸加重咯血，一般取头高、侧卧位，患侧向下，避免血液误吸或堵塞健侧气道。
出血部位不明时，一般取平卧或半卧位，鼓励患者将气道内积血轻轻咳出吐尽。
大咯血患者应住呼吸监护病房，实行严密监护。
床旁监护呼吸、血压、心率、心电图及血氧饱和度。
详细记录咯血量，观察有无新鲜出血。
烦躁、恐惧的患者应给予安慰和少量镇静剂，如地西泮(安定)；咳嗽剧烈和频繁者可酌情给予轻度镇咳剂，如咳必清、咳快好，或小剂量可待因。
但应避免应用强镇咳药和强镇静剂，因为显著的神志或咳嗽抑制不利于气道出血的排出。
床旁备好吸引器，备好气管插管和通气机。
迅速建立静脉通道，使用止血药物及补充血容量。
胸部病灶处可放置冰袋。
咯血量大者应查血型、配血，作好输血准备。
2.2 止血药物的应用(1)一般止血药1)止血芳酸(对羧基苄胺)：0.1～0.2g加入10%葡萄糖液20～40ml中缓慢静注，每日2～3次，最大剂量为2g/d；本药有很强的抗纤维蛋白溶解作用，毒性较低。
2)6-氨基己酸：4～6g加入10%葡萄糖液250ml中静滴；15～30分钟内滴完，每日2～3次。
肺咯血的临床诊断与介入栓塞止血治疗陈胜利广州市第一人民医院放射科（510180）1 咯血的定义声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为“咯血” （hemoptysis）。
是一种常见的临床症状。
咯血分度标准：国内外无统一标准。
少量咯血一咯血量v 100ml/24hs .中量咯血一100-500ml /24hs。
大量咯血一〉100ml/次或〉500ml/24hs .咯血的危害：⑴心理恐惧；（2）危及生命：国外文献报告大量咯血死亡率高达50％-100％，死因主要是窒息，其次是失血性休克。
在48 小时内咯血总量在600m1 以上者病死率为25％，在16 小时内咯血总量600m1 以上者病死为75％，而急剧从口鼻喷射大量鲜血，出血量在2000ml 以上者多为急性死亡性大咯血。
大咯血预后判断：有下列情况出现则预后不良。
①肺部病变广泛，心肺功能不全，年老体弱者；②咯血量大，3小时超过300ml, 18-24小时超过600ml者；③咯血量大且呈鲜红色；④伴有慢性阻塞性肺病及肺心病者。
咯血量与临床的关系：咯血量并不一定与疾病的严重程度一致，由于咯血常骤然发生而吐在地面，病人又容易将血液吞入胃，加上唾液和漱口水混杂，使咯出血液不易收集和正确估量。
一些文献报道，咯血量多少和危险性又不能很好吻合，因此，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否紫绀等，进行综合判断。
不论咯血量多少均可发生窒息，对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则，进行救治。
2 咯血的病因分析目前已知可引起咯血的疾病有近100种。
按其解剖部位的不同，可将其分为四大类，即：①气管、支气管疾患；②肺部疾患；③心血管疾患；④全身性疾患。
表1为国外大咯血患者病因分析表，表 2 为一组535 例国人咯血病因分布分析表。
咯血原因诊断和治疗方法咯血（hemoptysis）是指咳嗽时从呼吸道排出的血液。
众所周知，咯血与多种疾病相关，因此准确的咯血原因诊断和科学有效的治疗方法对于患者的健康至关重要。
本文将探讨常见的咯血原因，介绍咯血的诊断流程，以及列举几种常用的治疗方法。
一、咯血的常见原因咯血的原因多种多样，以下是一些常见的咯血原因：1. 呼吸道感染：肺炎、支气管炎、结核病等呼吸道感染常导致咯血。
2. 支气管扩张：支气管扩张症是指支气管壁的结构损伤，常伴有反复咳嗽、咯血等症状。
3. 肺结核：肺结核是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，其临床症状包括咳嗽、咯血等。
4. 肺癌：肺癌是致死率较高的常见恶性肿瘤，咯血是早期症状之一。
5. 支气管动脉扩张：与肺动脉高压症相关的支气管动脉扩张可导致咯血。
二、咯血的诊断流程准确的咯血诊断需要通过以下步骤进行：1. 详细病史询问：医生会询问患者咯血的频率、颜色、量以及咳嗽、呼吸困难等症状。
2. 实施体格检查：医生会检查患者的肺部、心脏以及其他身体部位，寻找异常体征。
3. 化验检查：这包括血常规、纤维支气管镜检查、胸部X光片等，有助于确定咯血的原因。
4. 影像学检查：例如胸部CT扫描、磁共振成像（MRI）、支气管动脉造影等，可以提供详尽的病变信息。
5. 病理检查：必要时，医生可能采集痰液、肺组织等样本进行细菌培养或组织学检查，以明确病因。
三、咯血的治疗方法咯血的治疗方法因咯血原因不同而异，以下是几种常用的治疗方法：1. 密切观察治疗：对于咯血量较少、无呼吸困难、病变较小且阴影不明显的患者，可以选择密切观察和休息，避免剧烈运动和刺激性食物，以减少咳嗽引起的咯血。
2. 药物治疗：根据具体病因选择相应的药物治疗。
例如，对于呼吸道感染引起的咯血，可以使用抗生素进行治疗。
3. 抗癌治疗：对于肺癌引起的咯血，抗癌治疗是关键。
常用的治疗方法包括手术切除、放疗和化疗等。
4. 支持性治疗：针对症状进行支持性治疗，例如给予止血药物、保持呼吸道通畅、卧床休息等。
咯血的诊断提示及治疗措施咯血（hemoptysis）指喉及喉部以下的呼吸道（气管、支气管及肺组织）出血经口腔咯出，咯血量多少因病而异。
痰中带血或24h咯血量在100ml以内为小量咯血；咯血量在100～500ml为中等量咯血；＞500ml/d或一次咯血＞100ml 者为大量咯血。
虽然咯血引起的出血性休克少见，但即使是中等量咯血，也有引起窒息的危险。
【诊断提示】1.病因（1）呼吸系统疾病：常见于肺结核、支气管扩张及肺癌；其次为肺炎、肺脓肿、慢性支气管炎及肺部外伤；少见于肺寄生虫病、肺淤血、肺栓塞等。
（2）心肺疾病：常见于二尖瓣狭窄、急性肺水肿、肺梗死等。
（3）全身性疾病：急性传染病、血液病、结缔组织病、系统性血管炎等。
2.与呕血鉴别先排除口腔、咽喉、鼻腔的出血，再按表4-2进行鉴别。
3.伴随症状（1）咯血量大而全身情况较好，多见于支气管扩张，全身情况较差者，多见于慢性纤维空洞型肺结核。
（2）青壮年咯血者，多见于肺结核和支气管扩张、二尖瓣狭窄；中老年咯血者，有长期吸烟史，应考虑肺癌的可能性；儿童慢性咳嗽伴少量咯血与低色素贫血，须注意特发性含铁血黄素沉着症的可能性。
（3）伴发热，见于肺结核、肺炎、肺脓肿或肺型钩端螺旋体病，流行性出血热等。
（4）反复小量咯血，伴阵发性剧咳、喘鸣或呼吸困难的青壮年，考虑支气管内膜结核。
（5）铁锈色痰，多见于大叶性肺炎；果酱样痰见于肺吸虫病；巧克力色带腥臭味痰，见于阿米巴肺脓肿或阿米巴肝脓肿破入支气管。
砖红色胶冻样痰见于典型的肺炎克雷伯杆菌肺炎。
粉红色泡沫样痰见于左心衰竭伴肺水肿，脓臭痰见于肺化脓症或支气管扩张合并感染。
（6）咯血伴有出血倾向者，考虑血小板减少性紫癜、白血病等。
（7）间歇性咯血，伴有呼吸困难与胸痛，以及有蛋白尿、血尿和管型尿乃至迅速出现尿毒症的表现，应考虑为肺出血-肾炎综合征。
（8）成年女性发生与月经期相应的周期性咯血，应考虑为"替代性月经"。
咯血的护理诊断及措施引言咯血是指从呼吸道排出的含有血液的痰液，是一种常见的症状。
咯血可能由多种原因引起，包括肺部疾病、心血管疾病、外伤等。
对于咯血患者，及时进行护理诊断，并采取相应的护理措施，可以有效地帮助患者控制症状，缓解不适感，防止并发症的发生。
本文将介绍咯血的常见护理诊断及相应的护理措施，以便护理人员能够对咯血患者提供适当的护理，保证其安全和舒适。
咯血的护理诊断1. 气道清晰障碍气道清晰障碍是导致咯血患者呼吸困难的主要原因之一。
当大量的血液聚集在呼吸道中时，可能会造成气道阻塞，导致患者呼吸不畅。
这种情况下的护理诊断包括：•气道通畅受阻相关于大量血液聚集于呼吸道：监测患者的呼吸频率、呼吸深度和呼吸质量。
定时检查患者气道是否通畅，如有需要，采取清除气道障碍的措施，如进行吸痰。
2. 出血风险咯血患者存在着进一步出血的风险，特别是对于那些有血液凝血功能异常的患者。
因此，护理诊断中应考虑出血风险，包括：•出血风险相关于血液凝固功能异常：监测患者的血液凝血功能，包括血小板计数、凝血酶原时间和活化部分凝血活酶时间。
根据医嘱，及时给予止血药物、输血等治疗。
3. 氧合不足咯血可能导致患者体内氧供不足，造成组织缺氧。
因此，在护理诊断中应考虑氧合不足，包括：•氧合不足相关于呼吸系统的血液丢失：监测患者的血氧饱和度、呼吸频率和心率。
及时纠正低氧血症，可通过给予氧气治疗、改善血液氧合情况。
4. 焦虑咯血是一种严重的症状，容易导致患者的情绪不稳定和焦虑。
因此，护理诊断中应考虑焦虑，包括：•焦虑相关于咯血的恐惧和不适感：与患者进行咨询沟通，了解其心理需求和情绪状态。
提供情感支持和心理安慰，帮助患者舒缓焦虑情绪。
咯血的护理措施1. 保持气道通畅保持患者气道通畅是咯血护理的重要措施之一。
通过以下方法可以有效地清除气道障碍：•及时吸痰：根据患者的病情和医嘱，定期对患者进行吸痰，清除呼吸道内的痰液和血液。
•高位侧卧位：对于大量咯血的患者，将其置于高位侧卧位，有助于防止血液进入气道，保持较好的气道通畅。
肺结核咯血的诊断与治疗
发表时间：2010-06-01T08:52:41.543Z 来源：《中外健康文摘》2010年第3期供稿作者：曲陆平
[导读] 咯血是肺结核常见急症之一，是喉部以下呼吸道、气管、支气管、肺部等出血
曲陆平（黑龙江省哈尔滨市胸科医院黑龙江哈尔滨 150056）
【中图分类号】R521 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)03-0153-02
【关键词】肺结核咯血诊断治疗
咯血是肺结核常见急症之一，是喉部以下呼吸道、气管、支气管、肺部等出血。
伴随着咳嗽经口腔咳出者，其发生率占20％～90%，大量咯血可造成窒息或严重失血性休克，但病人多死于窒息，而非失血本身。
肺结核病人咯血其主要原因是病灶侵蚀血管，造成血管的损伤，因受损伤血管的大小及其损害的程度不同，咯血量的多少不等。
轻者仅痰内带血丝或血块，重者如结核空洞内动脉瘤破裂，可引起致命性大咯血或窒息死亡，是肺结核严重的急症，现分述其病因、具体表现与处理方法。
1 临床资料
1.1 一般资料自2007年～2009年共收治肺结核咯血患者60例，其中男42例，女18例，年龄20～65岁，平均年龄41岁，肺结核病史1～20年。
初次咯血患者35例，既往有小咯血史者13例，有大咯血史者12例。
所有病例经X线、痰菌及细胞沉降率检查，均为继发性肺结核。
1.2 临床特点咯血前病人常有咽喉部发痒、胸内发热等自觉症状。
咯血的特点是随咳嗽咯出和痰液相混，呈鲜红色或暗红色，为弱碱性反应。
当大量咯血时，病人连声咳嗽，整口咯血，含较多泡沫成分。
出血凶猛时泡沫会明显减少。
短时间内咯血量可达200～600ml以上。
咯血病人主要体征在出血侧胸部能听到水泡音，这对于临床判断是哪侧肺部出血有一定的帮助。
1.3 辅助检查胸部X线检查对明确肺部病灶的部位、性质和范围有重要帮助，如结核性咯血，一般平片就能明确诊断。
检查方法有：胸部透视、平片、体层摄影、支气管造影等。
对于暂不能搬动的大咯血病人。
最好在床边摄片。
在进行上述X线检查方法仍不能明确诊断时，可根据患者的病情和经济承受能力选择做胸部CT、磁共振(MR)、数字减影血管造影(DSA)等特殊检查。
慢性结核病人，如长期反复间断性咯血，可以造成不同程度的贫血，血红细胞及血红蛋白都降低，因此应随时检查血象。
另外，对那些反复咯血不止者，应行血小板计数、出血时间、凝血时间测定。
也可进行束臂试验及血块收缩时间测定。
1.4 鉴别诊断
上呼吸道出血是指鼻、咽、喉出血，下呼吸道即气管、支气管、肺的出血称为咯血，两种出血都有咳嗽动作而咯出血液，或由鼻腔流出血液，容易互相误诊。
上消化道即食管、胃出血为呕血，咯血与呕血时血液都从口中吐出，俗话统称为“吐血”，非医务人员所谓的“吐血”包括了咯血与呕血，二者的病因与出血的部位完全不同。
咯血时病人的面色苍白，呼吸加快，咯血继续不止，可以诊断为咯血休克；反之，咯血时病人面色紫绀，呼吸停止，咯血突然停止，则诊断为咯血窒息。
使医生、护士都应掌握与熟记鉴别要点，即咯血病人表现白脸，有气(有呼吸)，继续咯血，是咯血休克；反之，咯血病人表现黑脸(紫绀)，无气(无呼吸)，咯血停止，是咯血窒息，在3～5s内就可做出快速的诊断，分秒必争的进行抢救。
2 治疗
不论咯血时间的长短与咯血量的多少，都必须采用和首先采用的止血治疗，为咯血的常规治疗。
2.1 心理治疗
医护人员对咯血病人应当进行心理治疗与心理护理，首先必须作耐心的解释工作：说明咯血经过治疗后可以很快停止对身体只是暂时的影响；咯血病人常常精神紧张，出现害怕与恐惧情绪，会使血压升高，加剧咯血，解释安慰工作，可使病人情绪平静而促进止血；人体自身具有止血功能，加上止血药物等的治疗，任何出血都可以停止。
经过心理治疗还不能解除紧张情绪的病人，可以酌情给与镇静药物治疗，帮助缓解病人的紧张，并能促进病人安静休息与睡眠。
2.2 休息治疗
中量以上的咯血时，应绝对卧床休息；最好取出血的一侧向下卧位，头部转向一侧。
保持这种体位有利于血的咯出，并防止血液流向健侧肺部而引起的病灶播散。
如出血侧一时难以确定时，则可取平卧位。
但绝对不能取坐位、半坐位或头高位，以防止体位不当而导致咯血窒息发生。
2.3 营养治疗
中量以上咯血需要补充丰富的营养物质，才能提供骨髓造血所需的原料。
咯血病人的营养主要从食物中摄取，应当选择食用富含营养的食物，特别是含蛋白质与铁多的食物。
病人在咯血期间应进食温热饮食，温度高的饮食可以促进咯血。
2.4 药物治疗
2.4.1 常规止血药一般包括抗纤维蛋白溶解止血药与作用于血管、血小板止血药两类。
由于肺结核咯血发生主要是肺内病变导致血管受损所致，而出凝血机制障碍引起的咯血则极为少见。
因此在临床垂体后叶素为肺结核大咯血最常用的药物。
通过减少肺循环血流量及肺血管收缩而起止血作用，一般用10单位加入25％葡萄糖40～60ml缓慢静脉注射(10分钟以上)，止血效果迅速。
也可用10～20单位加入5％葡萄糖液500ml中静滴，但止血效果不如静注明显。
2.4.2 非常规止血药近年来非止血药用于治疗难治性肺结核咯血日益广泛。
这是因为：对用安络血、止血敏或脑垂体后叶素等常规止血药治疗无效或效果不佳而反复发作的难治性咯血，开辟出新的治疗途径。
可较好地防止用常规止血药可能使血液粘稠度增加、形成血栓或加重窒息的问题。
对忌用脑垂体后叶素咯血合并高血压、冠心病、妊娠的病人特别适合。
2.4.3 其他药物用甲氰咪胍200mg口服，8h1次，可治疗肺结核所致复发性咯血。
其作用机制是阻断H2受体、拮抗组胺的血管扩张作用，有助于血管收缩而止血。
另有人报告灭滴灵对支气管扩张与肺部感染引起的咯血效果较好，实验证实灭滴灵具有促凝及对抗肝素的作用。
3 讨论
慢性肺结核病病人在一定程度上受气候变化的影响，咯血多见于秋季，其次为春季，再次为夏季，冬季最少。
因而发生咯血有季节上
的差异。
咯血者并非都是肺结核恶化，肺结核好转期间，甚至已钙化的病人亦可咯血，所以咯血的原因和机制较为复杂。
肺结核病人咯血时因失血过多而致死者较少见，但由于咯血窒息而致死者并不少见。
因此，掌握对大咯血窒息的预防与抢救措施非常必要。
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