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外科补液肠外营养（PN）一、定义：是从静脉内供给营养作为手术前后及危重患者的营养支持，全部营养从肠外供给称全胃肠外营养（TPN）二、适应症：1总原则：不能或不宜经口摄食超过5~7天2肠道吸收障碍：肠短综合症（早期）、炎症性肠炎3营养物丢失过多：消化道瘘、严重呕吐4需要长期禁食者：重症胰腺炎、复杂手术后5严重感染、脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭三、输入途径：1中央静脉：颈内、锁骨下、股静脉（>2周）2周围静脉（<2周）四、并发症：1技术性：气胸、血胸、空气栓塞（最严重）2代谢性：电解质微量元素必须脂肪酸缺乏、低或高血糖、肝功能损伤（脂肪肝）、胆汁淤积、肝酶谱上升、场屏障受损3感染性：导管性脓血症五、注意事项：1全胃肠外营养液的输入一般不宜过快，应保持恒定，并注意有无异性蛋白输入引起过敏反应。
2在严格无菌操作条件下，将全胃肠外营养液的高渗葡萄糖、氨基酸与脂肪乳剂等混合装入营养大袋内经静脉滴入3输液完毕，可用3.84％枸橼酸溶液2－3ml注入中心静脉导管内，用无菌“堵针器”堵塞针栓，然后用无菌纱布包裹、固定。
4全胃肠外营养输液导管，不宜作抽血、输血、输血浆、输血小板等用，并应防止回血，避免堵塞导管。
5患者如发高热，应寻找病因，如怀疑为静脉导管引起，或找不到其他病因，均应拔除导管，并将末端剪去一段，送细菌培养及药敏试验，同时全身应用抗生素，周围静脉补充适量液体。
6输液过程中，每2－3d测定血电解质1次，必要时每天测定。
7注意观察有无高渗性非酮性昏迷症状，如血糖＞11.2mmol/L（200mg/dl）或尿糖超过（＋＋＋），应增加胰岛素用量，并减慢滴速。
8长期全胃肠外营养疗法中，如病情需要，应每周输血或血浆1－2次。
六、成份：一、有机物：1供能（非蛋白热卡）：25~30kcal/kg·d，糖:脂=1:1或1:2（应激状态）葡萄糖 4kcal/g（10%葡萄糖）脂肪乳 9kcal/g（20%脂肪乳）2氮源（复合氨基酸18-F）氨基酸 4kcal/g，热氮比100~150:1（蛋白质含氮量约16%，蛋白质量=6.25*需氮量）二、无机物：1水日需量约2000ml2维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）3微量元素安达美10ml4电解质 Na (135~155)、K(3.5~5.5)、Ca(2.25~2.75)、Mg、CL钠10%NaCL（静滴）低纳：补钠量=（血钠正常值142-测得值）*kg*0.6男或0.5女/17 (gNaCL）补充量=（补纳量+每日需求量4.5g）/2钾10%KCL（口服或静滴）低钾：见尿补钾，多次纠正：浓度3‰；每日控制量3~6g；速度<20mmol（1.5g）/h高钾：⑴停止K的摄入⑵降K ①5%NaHCo3 60~100ml静脉注射、100~200ml静滴②25%葡萄糖注射液100~200ml 静滴（8g糖+1单位胰岛素，糖尿病者4~5g+1U）③10%葡萄糖酸钙100ml+11.2%乳酸钠+25%葡萄糖+20U胰岛素/24h·iv-drip；阳离子交换树脂（肾功能不全）；透析（透析指证：A 尿素氮>28.6mmol/L,肌酐≥707.2umol/L(8mg/dl)，肌酐清除率<10ml/L，或尿量＜0.3ml/(kg·h)持续24小时以上;B高钾血症，血清钾≥6.5mmol/L;C血HCO3-＜15mmol/L;D体液过多，如球结膜水肿、胸腔积液、心包积液、心音呈奔马律或中心静脉压升高；持续呕吐；烦躁或嗜睡;E败血症休克、多脏器衰竭患者提倡肾脏支持治疗，即早期开始透析）钙10%葡萄糖酸钙（静滴）例如：患者，男，60kg，每日肠外营养液配方计算如下1能量 60*25=1500kcal 按糖:脂=1:1，葡萄糖=750/4=187.5g=10%葡萄糖1875ml，脂肪乳=750/9=83.3g=20%脂肪乳400ml2氮源热氮比150:1，需10g氮=氨基酸=10*6.25=62.5g=8.5%复合氨基酸750ml3维生素水溶性（水乐维他10ml）、脂溶性（维他利匹特10ml）4微量元素安达美10ml5电解质按照急查血电解质结果补充。
1、计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg.2、补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张的4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱）3、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱）4、记住——盐：碱始终为2：1(这里―碱‖指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。
糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。
例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖)5、补钾：每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。
6、扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。
7、累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。
液体疗法基本原则―一、二、三、四‖·一个计划一个24小时计划·二个步骤补充累积损失量，维持补液。
·三个确定定量，定性，定速度和步骤。
·四句话先快后慢，先盐后糖，见尿补钾，随时调整。
注射用水是禁忌直接由静脉输入的，因其无渗透张力，输入静脉可使RBC膨胀、破裂，引起急性溶血。
（1）非电解质溶液：常用的有5％GS和10％GS，主要供给水分（由呼吸、皮肤所蒸发的（不显性丢失）及排尿丢失的）和供应部分热量，并可纠正体液高渗状态，但不能用其补充体液丢失。
5％GS为等渗溶液，10％GS为高渗溶液，但输入体内后不久葡萄糖被氧化成二氧化碳和水，同时供给能量，或转变成糖原储存于肝、肌细胞内，不起到维持血浆渗透压作用。
（注：10％GS 比5％GS供给更多热量，虽其渗透压比5%GS高1倍，如由静脉缓慢滴入，Glucose迅速被血液稀释,并被代谢，其效果基本与5％GS 类似。
对于标准50kg病人，除外其他所有因素（我将在下面讲到）禁食情况下每天生理需要量为2500－3000ml，下面我讲补液的量和质：一。
量:1。
根据体重调整2。
根据体温，>37c，每升高一度，多补3－5ml/kg。
3。
特别的丢失：胃肠减压；腹泻；肠瘘；胆汁引流；各种引流管；呼吸机支持（经呼吸道蒸发增多）二。
质：1。
糖，一般指葡萄糖，250－300g2。
钠，一般指氯化钠，4－5g3。
钾，一般指氯化钾，3－4g4。
一般禁食3天内不用补蛋白质，脂肪。
大于三天，每天补蛋白质，脂肪。
三。
还要注意：1。
根据病人的合并其他内科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，肾病肾功能不全，肝功能不全等，来调整补液的量和质，当然自己拿不准的时候，还是叫内科专科会诊。
2。
根据病人的实际病情，对液体的需要，容量不足。
如低血压，尿量少，等低容量的情况。
注意改善循环。
3。
根据化验结果：白蛋白，钠，钾，钙等，缺多少补多少，补到化验复查基本正常。
4.禁食大于3天，每天补20％脂肪乳250ml。
5。
糖尿病，血糖高，补液时一定要记得加RI。
根据不同情况：a：老年人，即使没有糖尿病，也要加RI,按5：1给，因为手术是一个应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。
b糖尿病病人，根据具体血糖情况。
RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3：1可降糖。
当然自己拿不准的时候，还是叫内分泌会诊。
下面对标准50kg病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体给一个简单的方案为例：10％GS 1500ml,5%GNS1500ml,10%Kcl 30ml,（你算一下和我前面讲的是否吻合）。
补液(1)制定补液计划。
根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液计划补液计划应包括三个内容：①估计病人入院前可能丢失水的累积量(第一个24小时只补l／2量)②估计病人昨日丢失的液体量，如：呕吐、腹泻、胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量<体温每升高1度．每千克体重应补3～5m／液体）。
外科医生术后补液外科医生术后补液胃癌根治术后行全胃肠外营养补液，对液体的出入量要求较高。
先复习下：基本概念：非蛋白氮提供热量 18－25 /热量分配：糖提供热量占总热量的1/2—2/3脂肪提供热量占总热量的1/3—1/2 （最好不要超过50％）在能量补充充足后才考虑给予氨基酸制品热量计算：每克糖可提供 420％力能 250 可提供500 热量氨基酸提供的热量不应计算在总热量中热量：N＝100～150：1每日需要氨基酸N量：0.2－0.258.5％乐凡命1000可提供相当于14g N注重：葡萄糖浓度应小于15％氯化钾浓度小于0.3%临床常用剂型、剂量：50％葡萄糖 25010％葡萄糖 50010005％葡萄糖 2505005％葡萄糖氯化钠液 250500100020％力能 250总补液量：1.8—2.0每公斤体重. 每小时每日必须给予水乐维他 1支 (水溶性维生素)维他利匹特 1支 (脂溶性维生素)格列福斯 1支 (补磷用)安达美 1支 (微量金属元素)潘南金 4支 (门冬氨酸钾镁注射液)亚邦欧宁 20g （丙氨酰谷氨酰胺注射液 20100）－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－胃癌根治术中一般补液量为1000－1500术后医嘱：1.抑酸－－洛赛克40 入壶, 化痰－－沐舒坦30入壶＋生理盐水20（配爱全乐或者庆大等药）雾化吸入，止血－－立芷雪1入壶＋1肌注2.抗感染－－0.9 100(液体量当然越少越好）/抗生素（氨曲南2.0g，窄谱，术中已用一次）3.万汶500 (胶体液），如术前蛋白低于25，可加至10004：(1).葡萄糖－－10％葡萄糖1000（为主液，5％葡萄糖浓度太低，要求的液体量大）＋50％葡萄糖若干（20 ，如体重50，需补糖共125－ 165g，其余靠脂肪乳提供，但术后当天因为不应用脂肪乳，补糖为175g，使3升袋中葡萄糖浓度不会太高，而补充糖量不会太少。
）(2).胰岛素：葡萄糖，非糖尿病患者为6：1，糖尿病患者为4：1，术后头3天都有生化检查，糖尿病患者更是一天查4次血糖，根据血糖情况可调整胰岛素量，值得一提的是，如为糖尿病患者，最好叫护工1－2小时摇下袋子，防止胰岛素分布不均(3).补钠－－10％ 60,6g钠盐足够生理需要(4).补钾－－15 20,手术创伤可引起钾一过性升高，故3g钾盐比较安全，可根据生化结果加量(5).脂肪乳－－1瓶，但手术后当天不给，原因不清，唉.氨基酸－－如体重50，日需氮量为10－12.5g,乐凡命应为750，但术后当天为500，以减少液体入量。
一、补液补液原则：先快后慢、先胶后晶、先浓后浅、先盐后糖、见尿补钾、却啥补啥。
注：休克时先晶后胶。
补液量=1/2累计损失量当天额外损失量每天正常需要量。
粗略计算补液量=尿量＋500ml。
若发热病人＋300ml×n1.补钾：补钾原则：①补钾以口服补较安全。
②补钾的速度不宜快。
一般＜20 mmol/h。
③浓度一般1000ml液体中不超过3g。
④见尿补钾。
尿量在＞30ml/h。
细胞外液钾离子总含量仅为60mmol左右，输入不能过快，一定要见尿补钾。
⑤低钾不宜给糖，因为糖酵解时消耗钾。
100g糖=消耗2.8g 钾。
轻度缺钾――l时,全天补钾量为6――8g。
中度缺钾――l时,全天补钾量为8――12g。
重度缺钾＜ mmol/l时,全天补钾量为12――18g。
2. 补钠：血清钠＜130 mmol/l时，补液。
先按总量的1／3――1／2补充。
公式：应补na＋（mmol）=[142-病人血na＋(mmol/l)]×体重(kg)×＜女性为＞应补生理盐水＝[142-病人血na＋(mmol/l)] ×体重(kg)×＜女性为＞氯化钠=[142-病人血na＋(mmol/l)] ×体重(kg) ×＜女性为＞或＝体重(kg)×〔142－病人血na＋(mmol/l)〕×＜女性为＞÷173.输液速度判定每小时输入量（ml）=每分钟滴数×4每分钟滴数（gtt/min）=输入液体总ml数÷[输液总时间（h）×4]输液所需时间（h）=输入液体总ml数÷（每分钟滴数×4）4.静脉输液滴进数计算法每h输入量×每ml滴数(15gtt)①已知每h输入量，则每min滴数=-------------------------------------60(min) 每min滴数×60（min）②已知每min 滴数，则每h输入量=------------------------------每min相当滴数(15gtt)5. 5%nb（ml）＝〔co2cp正常值－病人co2cp〕×体重(kg)×。
