慢性乙肝抗病毒治疗的适应证

慢性乙型病毒性肝炎健康教育资料(含基本知识、治疗方案、预防措施)2023年全国乙型肝炎流行病学调查表明，我国1-59岁人群乙肝表面抗原携带率为7.18%。

据此推算，我国现有慢性乙肝病毒感染者约9300万人，其中慢性乙肝患者约2000万例。

2023年中国疾控中心对全国1-29岁人群乙肝血清流行病学调查结果显示，1-4岁、5-14岁和15-29岁人群表面抗原检出率分别为0.32%、0.94%和4.38%。

1基本知识乙肝病毒主要经血液、母婴及性接触传播。

目前，由于对献血人员实施了严格的筛查，经血液及血制品传播已很少发生。

经破损的皮肤黏膜传播主要是由于使用未经严格消毒的医疗器械、侵入性诊疗操作、不安全注射特别是注射等。

其他如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作暴露、共用剃须刀和牙刷等也可传播。

母婴传播主要发生在围生期，大多在分娩时接触HBsAg阳性母亲的血液和体液。

随着乙肝疫苗联合乙型肝炎免疫球蛋白的应用，母婴传播已明显减少。

与HBsAg阳性者无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者，其感染乙肝病毒危险性增高。

乙肝病毒不经消化道和呼吸道传播，因此日常学习工作和生活接触，如在同一办公室工作、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触不会传染乙肝病毒。

未发现乙肝病毒经吸血昆虫传播。

2治疗方案 1、抗病毒治疗的适应症抗病毒治疗的适应症主要根据血清HBV-DNA水平、血清谷丙转氨酶（ALT）和肝脏疾病严重程度来决定，同时结合患者年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险后决定是否启动抗病毒治疗。

动态的评估比单次的检测更具有临床意义。

对HBeAg阳性患者，发现ALT水平升高后，建议观察3-6个月，如未发生自发性HBeAg血清学转换，可建议考虑抗病毒治疗。

推荐接受抗病毒治疗的人群需要同时满足以下条件：①HBV-DNA水平：HBeAg阳性者，HBV-DNA≥105拷贝/mL。

HBeAg阴性者，HBV-DNA≥104拷贝/mL。

07唐红教授：慢性乙肝患者通过抗病毒治疗，可以最大限度地抑制乙肝病毒的复制，从而减少肝硬化、肝癌的发生，降低终末期肝病的发生率，延长患者的生命，提高生活质量。

对于部分适合条件的患者，还可以追求临床治愈（又称功能性治愈），以进一步减少肝癌的发生，它是慢乙肝治疗的关键措施。

在过去的指南中，是将慢性乙肝的自然史分为四个期，即免疫耐受期、免疫清除期、非活动期和再活动期。

通常在免疫清除期和再活动期进行抗病毒治疗。

近年研究也发现，根据原来的分期来进行抗病毒治疗，有一部分患者没有纳入这个治疗范围，但乙肝病毒仍然在复制，疾病还是在进展的，甚至有的发生了肝癌。

提示有更多的人群需要进行抗病毒治疗。

的抗病毒治疗做了一些更新。

首先，对于一般的人群，如果患者HBV DNA 阳性，转氨酶异常，排除了其他原因，就应该抗病毒治疗。

特别强调的是此处HBV DNA 阳性是指高精度的HBV DNA 检测结果为阳性，检测下限是10～20 IU/ml 作为检测标准，而不是以前常用的普通检测100～1000IU/ml 作为下限。

第二，应强调对有疾病进展风险的患者应尽早抗病四川大学华西医院感染性疾病中心学科主任生物治疗国家重点实验室感染性疾病研究室主任中华医学会感染病学分会副主任委员中国医师协会感染科医师分会副会长唐红：哪些人群需要扩大乙肝抗病毒治疗适应症呢本刊记者 张美玲08毒治疗。

若患者HBV DNA 阳性，虽然转氨酶正常，但有乙型肝炎肝硬化、肝癌的家族史，就需要进行抗病毒治疗。

同样，年龄也是一个考量因素。

如果患者的年龄大于30岁，也建议进行抗病毒治疗。

在2019版指南中，要求患者同时满足“乙型肝炎肝硬化或肝癌家族史”和年龄大于30岁的转氨酶持续正常的HBV 感染者才启动抗病毒治疗。

而这次指南更新将“有乙型肝炎肝硬化或HCC 家族史”和“年龄＞30岁”作为两个独立的危险因素，也就是说，即使转氨酶正常，如果有家族史或年龄大于30岁的HBV 阳性患者只需满足其一，即建议进行抗病毒治疗。

抗乙型肝炎病毒药目前公认的抗乙肝病毒药物主要有两类：干扰素类和核苷类似物。

两者的优缺点核苷类似物聚乙二醇干扰素口服需皮下注射副作用少副作用常见仅有抗病毒作用同时具有抗病毒和免疫调节作用强力抑制HBVDNA HBVDNA抑制作用较弱HBsAg血清转换率低HBsAg血清转换更常见需要长期治疗疗程确定耐药率咼无耐药风险干扰素（IFN）：是机体细胞在病毒感染或受刺激后，体内产生的一类抗病毒的糖蛋白物质。

干扰素有三种（a,B，Y），分别由人体白细胞、纤维母细胞及致敏淋巴细胞产生，目前使用基因工程。

干扰素是美国食品与药品管理局批准的第一个抗肝炎病毒药物，干扰素a是国际公认的治疗慢性肝炎的抗病毒药。

干扰素在病毒感染的各个阶段都发挥一定的作用。

在防止再感染和持续性病毒感染中也有一定作用。

干扰素能激活宿主细胞的某些酶，降解病毒的mRNA,抑制蛋白的合成，翻译和装配。

与利巴韦林联合应用较单用效果更好。

我国已批准普通IFN-a和PeglFN-a用于治疗CHB。

普通IFN-a治疗CHB患者具有一定的疗效，PeglFN-a相较于普通IFN-a能取得相对较高的HBeAg血清转换率、HBVDNA抑制及生物化学应答率。

基于干扰素a,目前主要是聚乙二醇干扰素（PeglFN-a）的抗HBV治疗方案广泛应用。

与核苷（酸）类似物治疗相比，PegIFN治疗具有更低的HCC发生率。

但许多研究表明，干扰素在抑制HBVDNA方面效果欠佳，并且基因C型和D型的患者较A型和B型患者对干扰素反映较差。

另外，干扰素的副反应较明显，患者耐受性较差此类药物具有直接抗病毒及增强免疫双重作用。

聚乙二醇干扰素a-2a：180ug/次，每周1次，皮下注射，疗程1年。

聚乙二醇干扰素a-2b：1.0-1.5ug/kg/次，每周1次，皮下注射，疗程1年。

IFN-a治疗的禁忌证：IFN-a治疗的绝对禁忌证妊娠或短期内有妊娠计划、精神病史（具有精神分裂症或严重抑郁症等病史）、未能控制的癫痫、失代偿性肝硬化、未控制的自身免疫性疾病、伴有严重感染，视网膜疾病，心力衰竭和慢性阻塞性肺部等基础疾病。

!()*+!ＤＯＩ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０２３．０１．００３扩大慢性乙型肝炎抗病毒治疗适应证：利大于弊韩　超，窦晓光中国医科大学附属盛京医院感染科，沈阳１１００２２通信作者：窦晓光，ｇｕａｎｇ４０＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－０６９４－７１２６）摘要：慢性乙型肝炎（ＣＨＢ）是由乙型肝炎病毒（ＨＢＶ）引起的慢性进展性疾病，如果没有得到及时有效的抗病毒治疗，最终都将发展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌（ＨＣＣ）等。

尽早开始抗病毒治疗，可以阻止或延缓疾病进展，大大降低肝硬化、肝衰竭和ＨＣＣ等发生。

受目前抗病毒药物疗效的限制，抗病毒治疗适应证主要适用于ＨＢＶＤＮＡ阳性且ＡＬＴ持续异常患者及ＨＢＶ感染的一些特殊人群。

然而部分未达到抗病毒治疗标准的患者疾病隐匿进展，导致不良临床结局。

因此，国内外指南和共识都在不断扩大ＣＨＢ抗病毒治疗适应证，使更多患者获益。

关键词：慢性乙型肝炎；治疗学；适应证基金项目：国家科技重大专项课题（２０１７ＺＸ１０２０１２０１，２０１７ＺＸ１０２０２２０２）；辽宁省科技厅应用基础研究计划项目（２０２２ＪＨ２／１０１５００００９）ＥｘｐａｎｄｉｎｇｔｈｅｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ：ＡｄｖａｎｔａｇｅｓａｎｄｄｉｓａｄｖａｎｔａｇｅｓＨＡＮＣｈａｏ，ＤＯＵＸｉａｏｇｕａｎｇ．（ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＳｈｅｎｇｊｉｎｇＨｏｓｐｉｔａｌｏｆＣｈｉｎａＭｅｄｉｃａｌＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈｅｎｙａｎｇ１１００２２，Ｃｈｉｎａ）Ｃｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＤＯＵＸｉａｏｇｕａｎｇ，ｇｕａｎｇ４０＠１６３．ｃｏｍ（ＯＲＣＩＤ：００００－０００３－０６９４－７１２６）Ａｂｓｔｒａｃｔ：ＣｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ（ＣＨＢ）ｉｓａｃｈｒｏｎｉｃｐｒｏｇｒｅｓｓｉｖｅｄｉｓｅａｓｅｃａｕｓｅｄｂｙｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓ（ＨＢＶ），ａｎｄｗｉｔｈｏｕｔｔｉｍｅｌｙａｎｄｅｆｆｅｃｔｉｖｅａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙ，ｉｔｗｉｌｌｅｖｅｎｔｕａｌｌｙｄｅｖｅｌｏｐｉｎｔｏｌｉｖｅｒｃｉｒｒｈｏｓｉｓ，ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅｏｒｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ（ＨＣＣ）．Ｅａｒｌｙｉｎｉｔｉａｔｉｏｎｏｆａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙｃａｎｐｒｅｖｅｎｔｏｒｄｅｌａｙｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎａｎｄｇｒｅａｔｌｙｒｅｄｕｃｅｔｈｅｉｎｃｉｄｅｎｃｅｒａｔｅｓｏｆｌｉｖｅｒｃｉｒ ｒｈｏｓｉｓ，ｌｉｖｅｒｆａｉｌｕｒｅ，ａｎｄＨＣＣ．Ｄｕｅｔｏｔｈｅｌｉｍｉｔｅｄｅｆｆｉｃａｃｙｏｆｃｕｒｒｅｎｔａｎｔｉｖｉｒａｌｄｒｕｇｓ，ｔｈｅｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙａｒｅｍａｉｎｌｙａｐｐｌｉｃａｂｌｅｔｏｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｐｏｓｉｔｉｖｅＨＢＶＤＮＡａｎｄｐｅｒｓｉｓｔｅｎｔＡＬＴａｂｎｏｒｍａｌｉｔｙａｎｄｓｏｍｅｓｐｅｃｉａｌｐｏｐｕｌａｔｉｏｎｓｗｉｔｈＨＢＶｉｎｆｅｃｔｉｏｎ．Ｈｏｗｅｖｅｒ，ｓｏｍｅｐａｔｉｅｎｔｓｗｈｏｃａｎｎｏｔｒｅａｃｈｔｈｅｃｒｉｔｅｒｉａｆｏｒａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙｍａｙｈａｖｅｉｎｓｉｄｉｏｕｓｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ，ｌｅａｄｉｎｇｔｏａｄｖｅｒｓｅｃｌｉｎｉｃａｌｏｕｔｃｏｍｅｓ．Ｔｈｅｒｅｆｏｒｅ，ｔｈｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｎｄｃｏｎｓｅｎｓｕｓｓｔａｔｅｍｅｎｔｓｉｎＣｈｉｎａａｎｄｇｌｏｂａｌｌｙａｒｅｃｏｎｓｔａｎｔｌｙｅｘｐａｎｄｉｎｇｔｈｅｉｎｄｉｃａｔｉｏｎｓｆｏｒａｎｔｉｖｉｒａｌｔｈｅｒａｐｙｆｏｒＣＨＢ，ｓｏａｓｔｏｂｒｉｎｇｂｅｎｅｆｉｔｓｔｏｍｏｒｅｐａｔｉｅｎｔｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ＨｅｐａｔｉｔｉｓＢ，Ｃｈｒｏｎｉｃ；Ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ＩｎｄｉｃａｔｉｏｎＲｅｓｅａｒｃｈｆｕｎｄｉｎｇ：ＮａｔｉｏｎａｌＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＭａｊｏｒＰｒｏｊｅｃｔ（２０１７ＺＸ１０２０１２０１，２０１７ＺＸ１０２０２２０２）；ＡｐｐｌｉｅｄＢａｓｉｃＲｅｓｅａｒｃｈＰｒｏｇｒａｍｏｆＬｉａｏｎｉｎｇＳｃｉｅｎｃｅａｎｄＴｅｃｈｎｏｌｏｇｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ（２０２２ＪＨ２／１０１５００００９） 慢性乙型肝炎（ＣＨＢ）是由ＨＢＶ引起的、以肝脏受累为主的乙类传染性疾病。

慢性乙型肝炎防治指南2012年更新版解读大致看了一下慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版，与2005年指南比较，还是有诸多变化，先写下来，权当读后感，期待起草者的经典解读。

附件是慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版PPT，其中红色和蓝色标识的是更新版与2005年指南的区别之处。

一、总体印象：与2005年指南比较，2010年更新版表达更简洁，条理更清晰，对抗病毒治疗和核苷（酸）类似物耐药更重视，对特殊情况的处理更具临床操作性。

尽管也有缺点，但瑕不掩瑜。

二、大致内容：2010年更新版目录共有19章节，2005年指南为21章节。

绝大部分章节编排沿用了2005年指南的顺序，前10章节完全相同。

删除了原来的第11章节“抗病毒治疗应答”，改为附件2“抗病毒治疗应答相关名词解释”。

删除了原来的第16章节“关于联合治疗”。

删除了原来的第20章节“抗病毒治疗的药物选择和流程”，并修改了附件3“慢性乙型肝炎治疗一般流程图”予以替代。

将原来第17章节“抗病毒治疗的推荐意见”中的第8条“其他特殊情况的处理”独立成章为2010年更新版的第16章节“特殊情况的处理”。

三、细节变动（以2010年更新版章节为序）：1.病原学：2010更新版更为简洁，删除了2005年指南中“HBV含４个部分重叠的开放读码框(ORF)”、“前C区和基本核心启动子(BCP)的变异”“P基因变异”等描述，尤其是P基因变异的描述，与现在的认识相距甚远，删除比较合适。

关于基因型，2010年更新版指出HBV已发现有A~I9个基因型，2005年指南中是8个基因型。

并指出“在我国以C型和B型为主。

HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关”。

2.流行病学：2010更新版的亮点是加入了2006年我国乙型肝炎流行病学调查的结果，“我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。

据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例”，2005年指南中广为传播的“一般人群的HBsAg阳性率为9.09%”就此成为历史。

《2023 EASL 乙肝诊治指南》欧洲肝脏争论学会〔EASL〕于今年 2 月推出版乙肝防治指南。

《指南》登载于其官方杂志《肝脏病学杂志》〔J Hepatol〕2023 年第 2 期。

版指南在乙肝治疗终点、治疗选择以及疗效推想等方面均有所更。

我们特别邀请吉林大学第一医院金清龙教授摘译《指南》中的重要内容，吉林大学第一医院牛俊奇教授进行审校，并请两位教授对《指南》内容进展简要点评。

我们将分期摘登《指南》主要内容，敬请关注。

慢性乙肝的发病率和死亡率与病毒持续复制和疾病进展为肝硬化或肝癌亲热相关。

对慢性乙肝患者的纵向争论说明，患者被确诊后，肝硬化累积5 年发生率为 8%～20%，肝脏失代偿 5 年累积发生率约为 20%。

代偿性肝硬化患者 5 年生存率约为 80％～86%，失代偿性肝硬化患者预后不好，5 年生存率为 14％～35%。

在慢性乙肝患者中，每年 HBV 相关肝细胞癌的发生率较高，在已经确定的肝硬化患者中其发生率为2%～5%，不过，HBV 相关肝细胞癌的发生率与地域以及肝病分期均相关。

版指南阐述了慢性乙肝诊治中的10 个重要问题：1.治疗前如何对肝病进展评价？2.治疗目标和治疗终点是什么？3.如何定义治疗应答？4.一线治疗的最抱负选择是什么？5.疗效的推想因素是什么？6.耐药相关的定义是什么，如何处理耐药？7.如何进展治疗监测？8.何时停药？9.特别人群如何治疗？10.目前尚未解决的问题是什么？1 治疗前评估首要一步，应确定肝病与HBV 感染的的因果关系并评价肝病的严峻性。

并非全部的慢性乙型肝炎患者丙氨酸氨基转移酶〔ALT〕都持续增高。

免疫耐受期患者ALT 可持续正常，一局部HBeAg 阴性的慢性乙肝患者 ALT 可连续正常。

因此，适当的、纵向长期随访是重要的。

（1）对肝病严峻性进展评估的生化指标包括：天冬氨酸氨基转移酶〔AST〕和 ALT、γ谷氨酰胺转移酶〔GGT〕、碱性磷酸酶〔ALP〕、凝血酶原时间〔PT〕、血清白蛋白、血细胞计数。