急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径
（一）适用对象
第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。
（二）诊断依据
根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）。
血清心肌损伤标志物（主要是肌钙蛋白）升高（至少超过99%参考上限），并至少伴有以下1项临床指标。
1.急性心肌缺血：STEMI典型的缺血性胸痛为胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛（通常超过10～20分钟），可向左上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等，部分患者可发生晕厥。含服硝酸甘油不能完全缓解。应注意典型缺血性胸痛等同症状和非特异性症状。
2.新的缺血性心电图改变：STEMI的特征性心电图表现为ST段弓背向上型抬高（呈单相曲线）伴或不伴病理性Q波、R波减低（正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显），常伴对应导联镜像性ST段压低。
3.影像学证据显示有新发生的局部室壁运动异常。
4.冠状动脉造影证实冠状动脉内有血栓。 （三）治疗方案的选择及依据
根据《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断及治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2015年），《急性ST段抬高型心肌梗死管理指南》（ESC，2017年）、《冠心病合理用药指南（第2版）》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，人民卫生出版社，2018年），《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会和中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：心电、血压和血氧饱和度监测、有效镇痛等。
2.再灌注治疗：
（1）直接PCI（以下为优先选择指征）：①发病时间在12小时内且有持续性的ST段抬高的患者均推荐再灌注治疗。②在无ST抬高但怀疑有进行性缺血心肌梗死的患者满足以下至少一条均推荐血运重建:血流动力学不稳定或心源性休克；反复或进行性的药物难以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳骤停；MI的机械性并发症；急性心衰；间歇性ST段抬高。③发病时间虽已大于12小时，但患者仍有进行性缺血症状或血流动力学不稳定或危及生命的心律失常推荐进行血运重建。④发病12～48小时患者可以考虑常规急诊PCI。⑤发病超过48小时，无心肌缺血表现、血液动力学和心电稳定的患者不推荐行直接PCI。
常见ST段抬高疾病的鉴别诊断
ST段是自QRS波群的终点至T波起点间的连段，相当于动作电位2相平台期，代表心室缓慢复极过程。正常ST段多为一等电线，有时也有轻微的偏移，但ST段抬高在V1 V2导联不超过0.3mV，V3导联不超过0.5mV，V4 V6及肢体导联不超过0.1mV。J点后60 80ms处ST段抬高大于等于0.1mV，右胸导联大于等于0.25mV，左胸导联大于0.1mV为异常。
1 资料与方法
临床上ST段抬高的疾病很多，是一种症候群，常见的有：急性心肌梗死（AMI）；急性心包炎；变异型心绞痛；早期复极综合征；Brugada综合征；室壁瘤。
1.1 急性心肌梗死
1.1.1 病因和发病机制 是心肌缺血性坏死。在冠脉病变(冠状动脉粥样硬化和痉挛)的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持续的急性缺血。
1.1.2 临床特征 ①心肌梗死多见于中老年人，多有动脉硬化的危险因素， 多有胸痛发作史，疼痛剧烈，持续时间长，可达数小时或数天，休息或含硝酸甘油多无缓解，部分患者上腹部、下颌部、颈部、肩背部疼痛，极少数无疼痛(糖尿病患者和老年人)； ②疼痛发生后24 48h出现发热（38℃以下）； ③常伴有心律失常、低血压、休克、心衰；④心肌酶谱和肌钙蛋白升高；⑤冠脉造影可明确病变部位和程度。
1.1.3 心电图 急性期ST段抬高处于损伤性改变。ST段抬高机制有2种解释：①损伤电流学说；②除极受阻学说。其心电图特征为有定位性、特征性、动态演变。主要为急性期：此期开始于梗塞后数小时或数日，可持续到数周，是一个演变过程。在高耸的T波开始降低后即可出现异常Q波；ST段弓背向上抬高，与直立的T波连续，形成单相曲线。继之，直立的T波开始倒置，并逐渐加深。坏死性的Q波，损伤型的ST段抬高和缺血型T波倒置可并存。另外Q-T间期正常或延长，常伴有心律失常。
２４６・临床研究・ 时性急性缺血缺氧所致的。患者的临床表现为胸闷、心绞痛、心悸等 症状，患者如果得不到及时的治疗，容易引发心肌梗死，情况严重可 导致患者死亡 】。心绞痛严重危害老年人的身体健康及生命安全。临床 上对心绞痛患者治疗的关键是改善患者冠状动脉供血不足的情况 Ｊ。 曲美他嗪适用于冠脉功能不全、心绞痛及心肌梗死，同时能有 效保护心肌细胞，能有效减少细胞内ｃａ”、Ｎａ＋超载的现象，同时能 有效抑制细胞缺氧的状态。曲美他嗪能有效改善心肌细胞的收缩能 力，抑制细胞内ｐＨ值和ＡＴＰ的水平，可有效缩小细胞梗死的面积。 能有效减少中性粒细胞的堆积，从而保护心肌细胞免受自由基的损 害，增加心肌细胞耐低氧的能力。但曲美他嗪在服用的过程中会对 患者产生一定的副作用，不适用于新近心肌梗死，从而影响患者服 药效果。本研究采用曲美他嗪联合甘草汤对患者进行共同的治疗， 在中药药理中，甘草清热解毒，缓急止痛，调和诸药；炙甘草具有 治疗脾胃虚弱，倦怠乏力，心动悸的作用；麦门冬具有滋阴润肺、 益胃生津、清心除烦的功效；丹参、红花具有活血化瘀的功效；麻 仁具有补中益气的作用，桂枝具有散寒解表，温通经脉，通阳化气 的功效，多种中药配伍人药具有补脾益气，缓急止痛，调和药物， Ａｐｒｉｌ ２０１３，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．１０ 活血通络、通阳复脉作用。可用于倦怠乏力，心悸气短，脾胃虚 弱，胸痹心痛。解药物毒性、烈性、四肢挛急疼痛，痈肿疮毒，甘 草汤配合曲美他嗪进行治疗既能减轻曲美他嗪的毒副作用，也能加 快心绞痛的缓解，起到标本同治的功效。 参考文献 ［１］戚晓栋，杨兴义．曲美他嗪联合舒降之治疗不稳定型心绞痛的临 床疗效评估［Ｊ】．现代中西医结合杂志，２０１１，１７（４）：３６９． 【２］潘跃章．曲美他嗪联合舒降之治疗不稳定型心绞痛的疗效观察 ［Ｊ］＿临床合理用药杂志，２０１１，３５（２）：４５８． ［３］戚晓栋，杨兴义．曲美他嗪联合舒降之治疗不稳定型心绞痛的临 床疗效评估［Ｊ］．现代中西医结合杂志，２０１１，１７（２）：３４８． ［４］程亚敏孙建辉．曲美他嗪治疗不稳定型心绞痛的疗效观察【Ｊ】．１临 床和实验医学杂志，２００７，９（５）：３１０． ［５］ 阳远舟．曲美他嗪联合血塞通注射液治疗不稳定型心绞痛５８例 疗效分析【Ｊ］吉林医学，２０１０，１９（５）：２２９． ［６］邓名珉．曲美他嗪联合辛伐他汀治疗不稳定型心绞痛临床观察 ［Ｊ］．中国医药导报，２０１０，２０（２）：３８７． 心电图ＳＴ段抬高的临床意义及其鉴别诊断 张云华 （大连金州区第一人民医院心电图室，辽宁大连１１６１００） 【摘要】目的本文将对前来住院治疗的患者进行临床资料回顾性分析，从而探讨心电图ｓＴ段抬高的临床意义及相关疾病的鉴别诊断， 为，ｌ盏床利用心电图ＳＴ段抬高表现诊断疾病提供可靠依据。方法对５６例患者分别进行心电图检查。检查时所使用的心电图机型号为 ＭＡＣ一５０００，等电位线使用ＰＱ段，对患者进行三个心动周期的ＳＴ段水平连续测量，并将三次测量结果记录，计算其平均值。结果发生 心电图ＳＴ段抬高的患者与其自身疾病密切相关，因此对患者进行心电图检查可为临床诊断与治疗疾病提供可靠依据。结论在对患者进 行病情诊断时应根据患者心电图检查结果，结合患者实际情况以及实验室检查结果，给予综合性的病情判断，从而尽快准确的确诊病情， 寺０定合适的治疗方案，提高惠者治疗有效率与生存率。 【关键词】心电图；ＳＴ段抬高；鉴别；诊断 中图分类号：Ｒ５４１．４ 文献标识码：Ｂ 文章编号：１６７１－８１９４（２０１３）１０－０２４６—０２ 在临床诊断疾病过程中，应用心电图检查方法已经得到广泛应 用，涉及急诊、心内、老年等多科室。心电图ＱＲＳ波群终点至Ｔ波起 点的线段称为心电图ＳＴ段，这部分线段能够将患者心室早期复极的 电位变化显示出来 ），为临床诊断某些疾病提供可靠依据。本文将对 我院自２０１１年１月１日至２０１１年１２月３１ １３前来住院治疗的５６例患者进行 临床资料回顾性分析，从而探讨心电图ｓＴ段抬高的临床意义及相关疾 病的鉴别诊断，为临床利用心电图ｓＴ段抬高表现诊断疾病提供可靠依 据，现结果如下。 １资料与方法 １．１一般资料 本文将对我院自２０１１年ｌＹｌ １日至２０１１年１２月３１ １３前来住院治疗的 ５６例患者进行临床资料回顾性分析，其中男性患者为３６例、女性患者 为２Ｏ例，年龄在３２～７３岁之间，平均年龄为（５４．８±１．３）岁。 １．２方法 １．２．１纳入标准 ①患者Ｖ１—３导联ｓＴ段抬高幅度不小于０．２ｍＶ；②患者Ｖ４—６导联以 及肢体导联ｓＴ段抬高不小于０．１ｍＶ，ａＶＲ除外；③排除患者由于血液 系统、内分泌代谢等疾病造成的心力衰竭症状；④所有患者均对本次 研究知情并签署知情同意书。 １．２．２检查方法 对５６例患者分别进行心电图检查。检查时所使用的心电图机型号为 ＭＡＣ－５０００，等电位线使用Ｉ＇Ｑ段，对患者进行三个心动周期的ｓＴ段水平 连续测量，并将三次测量结果记录，计算其平均值。指定一至两位具 有丰富临床经验以及专业知识的医师对所有患者进行心电图检查，并 严格按照相关操作规定进行。记录患者主要临床症状、各项生命体征 变化情况以及实验室阳性检查结果，将临床诊断结果进行分类统计。 ２结果 ２．１急性心肌梗死 － 发生急性心肌梗死患者为３２例，患者临床表现为心前区疼痛，且疼 痛程度剧烈，对患者进行心电图检查可知，心电图呈现出坏死型Ｑ波， ｓＴ－Ｔ呈抬高状态，且为单项曲线抬高，抬高幅度为（０．３３士０．２６）ｍＶ， 患者体内出现升高的心肌酶现象，患者心电图ＳＴ段抬高检查结果与患 者疴｝青改善密切相关，且同时与患者体内心肌酶呈正相关。 ２．２室壁瘤 发生室壁瘤患者为１２例，患者经心电图检查可知，ｓＴ段发生抬高 现象，且抬高幅度为（０Ｉ２０±０．１１）ｍＶ，患者体内具有正常心肌酶水 平，进行超声心动图检查可知，患者体内出现局部室璧变薄现象，呈
心电图对ST段抬高型心肌梗死罪犯血管的定位诊断
作者：王斌[1] 张梅静[2]
单位：汕头大学医学院第一附属医院[1]
[2]
急性心肌梗死（AMI）是由于冠状动脉急性阻塞所致的心肌缺血、坏死，其诊断主要依据临床资料、心肌酶学和心电图，而心电图是心肌梗死诊断以及预后判定的 重要依据。AMI早期可根据ST段有无抬高分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。ST段抬高型心肌梗死以损伤型ST段抬高为主要心电图特 征，可伴随T波高尖或倒置、R波减低或病理性Q波出现。新的分类方法对治疗具有指导意义，ST段抬高型心肌梗死反映冠状动脉血栓性闭塞，发病时间短于12 小时者应予以再灌注治疗，包括溶栓治疗和介入治疗[1]。此外，根据ST段抬高的心电图导联，可以对梗死罪犯血管进行判断。
1 冠状动脉与心电图导联
心电图的各个导联与冠状动脉分布具有一定的对应关系，因此可以判断心肌梗死是由哪一支血管病变引起，即“梗死相关血管”或“罪犯血管”。冠状动脉分两支，
左冠状动脉和右冠状动脉。左冠状动脉从主动脉发出后为左主干（LM），随后又分为左前降支（LAD）和左回旋支（LCX）。左前降支、左回旋支与右冠状动 脉（RCA）重要性相当。另外，根据左心室后间隔和下壁的血供，可分为左优势型（由左回旋支供血，占10％～20％）和右优势型（由右冠状动脉供血，占 60％～70％）。
心电图上的前间壁、前壁、前侧壁由左前降支供血，高侧壁、后侧壁和后壁由左回旋支供血，右室由右冠状动脉供血，而下壁供血比较复杂：通常是由右冠状动脉供 血，少部分由左冠状动脉回旋支供血。多数人的前降支远端跨过心尖部支配少部分下壁（靠近心尖）。因此，下壁可以由右冠状动脉、回旋支和左前降支供血。（图 1）
图1 冠状动脉血管树解剖示意图
2 体表心电图预测冠状动脉病变的价值
2.1 心肌梗死基本图形
①病理性Q波（时限≥0.04s，振幅≥1/4R波）或QS波； ②ST段弓背向上抬高；
