急性心肌梗死ST段抬高形态和诊断误区
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急性⼼肌梗死ST段抬⾼形态和诊断误区
急性⼼肌梗死ST段抬⾼形态和诊断误区
以往临床上根据⼼电图出现病理性Q波，ST段移位及T波改变，将⼼肌梗死分为急性期、亚急性
期和阵旧性⼼肌梗死三个时期，但近年来发现，在本病早期多不能显⽰⼼肌梗死的典型⼼电图
变化，往往只有ST-T改变，其中ST段抬⾼是急性⼼肌梗死（AMI）的最早期⼼电图表现之
⼀，ST段抬⾼特性和呈规律性演变过程是诊断AMI的重要标准。为此，本⽂论述AMI时各种形态ST段抬⾼特性和易发⽣诊断的误区，以冀提⾼急性⼼肌梗死⼼电图识别能⼒，使之及时诊断，
早期治疗。
急性⼼肌梗死时，⼼电图上出现ST段抬⾼可呈不同形态异常，如新⽉形
（scoopeappearance），⼸背形（domeshaped）、斜直形（obliquestraighteningpatterns）
及墓碑形（tombstoning）和巨R波形（giantRwaves）。在具体判断时应注意抬⾼幅度、形态
并结合T波的改变综合分析。
⼀、新⽉形ST段抬⾼
（⼀）⼼电图表现特性
新⽉形ST段抬⾼，亦称ST段凹⾯向上形抬⾼（upwardconcaveSTelevation）。此型⼼电图改
变可持续数⼩时⾄数周，抬⾼幅度1mm~10mm，常伴有对应导联的ST段下移，尤以在急性下壁
⼼肌梗死时更多见。其原因与引起ST段抬⾼的损伤电流有关，为⼀种⼼电现象，即是真正的对
应性改变。但近年来经冠脉造影和放射核素扫描研究发现在对应性变化的区域存在着⼼肌缺
⾎，如急性下壁⼼肌梗死患者伴有前侧壁对应性ST段下移者，2周内冠脉造影发现梗死⾯积⼤，
多数患者伴有左前降⽀病变和前壁缺⾎。前壁梗死患者伴有下壁导联ST段下移者半数以上梗死
⾯积较⼤和多⽀⾎管病变，死亡率⾼。
（⼆）判断误区
此型ST段抬⾼是急性⼼肌梗死最常见⼼电图改变，敏感性很⾼，但特异性不强，有许多情况可
呈现此型⼼电图变化，诸如急性⼼包炎，早期复极综合征，机体低温，电击复律术后，颅内出
⾎，⾼钾⾎症。此外，左室肥厚及左束⽀阻滞可见右胸导联ST段抬⾼。急性⼼肌炎（右胸导
联）、原发性肥厚性⼼肌病（胸前导联）、肺原性疾患（右胸导联和下壁）的ST段抬⾼，偶见
完全性右束⽀阻滞的终末R波酷似ST段抬⾼。在具体判断ST段抬⾼的病理意义时，尚需排除⼼
电图描记基线不稳定及电极接触不良所致的⼈⼯伪差。
此型⼼电图表现最容易与急性⼼包炎和早期复极综合征混淆，应特别注意鉴别
⼆、⼸背形ST段抬⾼
（⼀）⼼电图表现特性
⼸背形ST段抬⾼是AMI早期常见的⼀种类型，系指ST段上凸升⾼形似⼸背形（图1-B），抬⾼
的ST段下⾏时⼜平滑移⾏于T波，两者⽆明确界限，构成⼀条凸起在基线以上的⼸状曲线故⼜
称为单向曲线（monophasic
curve）。
（⼆）判断误区
此型ST段改变易误判为变异型⼼绞痛时的暂时性ST抬⾼、室壁活动障碍时的持续性ST抬⾼及
偶见⾼⾎钾时右胸导联ST段⼸背形抬⾼等。
1．变异性⼼绞痛（prinzmetalsvariantangina）
变异性⼼绞痛是⼼绞痛⼀种变异，可表现为ST段抬⾼酷似AMI。然⽽，ST段抬⾼持续时间短
暂，⼀般于⼼绞痛发作消失后，ECG很快地恢复正常，罕见超过⼀⼩时者，且不出现病理性Q
波及T波变化，⾎清酶正常。倘若⼼绞痛发作后数⼩时仍有持续性T波⾼耸伴ST段抬⾼，则应考
虑演变为AMI的有⼒佐证。变异变⼼绞痛⼀过性ST段抬⾼系反映着可逆性⾮梗死性穿壁性⼼肌
缺⾎，冠脉造影证实为冠脉痉挛所致。冠脉痉挛可累及单⽀或多⽀⾎管，ECG表现能估测受累
的冠状动脉，如V2~V3导联ST段抬⾼，⾼度预测左前降⽀冠脉痉挛；Ⅱ、Ⅲ和aVF导联ST段抬
⾼，显⽰右冠状动脉或左旋⽀冠脉痉挛，⽽V5~V6导联ST段抬⾼则缺乏特征性定位能⼒，三条
主要冠脉的分⽀痉挛均可有此表现。
2．室壁运动障碍（ventricularwallmotionabmormalities）
⼼肌梗死后持续性ST段抬⾼意味着室壁运动异常或室壁瘤形成，特别易见于前壁⼼肌梗死。据
统计在左室壁活动严重障碍者约40%~65%出现持续性ST段抬⾼。⼼肌梗死后持续性ST段抬⾼
预测左室壁瘤形成具有⾼度特异性，但敏感性不⾼，有时，胸前导联电极位置轻微改变可显⽰
出明显ST段抬⾼，如在常规电极位置描记V5导联ST段⼏乎处在等电位线，⽽⾼⼀肋间描记V5
导联则出现ST段抬⾼，显⽰室壁瘤⼼电图表现。
3．偶见，⾼⾎钾时右胸导联ST段呈⼸背形抬⾼易误诊为前间壁⼼肌梗死，但其他导联T波⾼尖
有利于⾼⾎钾诊断，可资鉴别。
三、斜直形ST段抬⾼
（⼀）⼼电图表现特性
1975年，Schamroth根据⼼肌梗死的电病学改变将它分为早期超急性损伤期
（eatlyhyperacrteinjuryphase）、充分发展期（fullyevolvephase）和慢性稳定期
（chronicstabilizedphase）。超急性期典型⼼电图表现：T波⾼耸、ST段斜直形抬⾼和急性损
伤性阻滞。
ST段斜直形抬⾼最早迹象是正常凹⾯向上的ST段变直烫平（ironingout）、ST段与T波正常连
接⾓消失，难以察觉地移⾏到T波近肢，以致⼆者不易区分，此时ST段可⽆明显移位，但间接
地使T波变宽。继之，变直的ST段显著升⾼，T波仍然直⽴，因⽽T波显得较前更为宽⼤。
（⼆）判断误区
有时，此型⼼电图改变，ST段上移程度很轻，Ｔ波微⼩，仅ＳＴ段呈斜直状，这种改变多见于Ⅱ、Ⅲ和aVF导联极易漏诊，但往往在相对应的导联上可呈显明显反向改变，可资鉴别。因此，
在具体判断ST段斜直形抬⾼时应着重注意ST段呈斜直状，⾄于ST段抬⾼与否并⾮必备条件。
四、墓碑形ST段抬⾼
（⼀）⼼电图表现特性
急性⼼肌梗死早期可见⼀种特殊⼼电图表现，其ST段向上凸起并快速上升⾼达8mm~16mm之
间，凸起ST段顶峰⾼于其前的R波，R波矮⼩。时限狭窄通常<0.04s，抬⾼ST段与其后T的升肢
相融合，因此难以辨认单独T波，且T波常⽆倒置。1993年，由Wimalaratma⾸次报道，并称此
特殊ST段抬⾼形式为墓碑形（tombstoning）。
墓碑形ST段抬⾼是AMI早期或超急性期严重⼼肌损伤的表现形式，以⽼年⼈发⽣率⾼。经临床
观察呈墓碑形ST段抬⾼者均发⽣透壁性⼼肌梗死，⼊院1周内并发症多、泵衰竭、严重⼼律失
常、完全性房室传导阻滞/束⽀阻滞、⼼梗后⼼绞痛及⼼肌梗死扩展明显增多，死亡率显著增
⾼。提⽰此种⼼电图改变可作为判断AMI预后的⼀个独⽴指标。如Wimalaratma报道63例AMI中
呈墓碑形者6例，呈普遍性ST-T改变者57例，前者住院头七天内4例死亡，⽽后者仅2例死亡，
经Fisher精确试验评定两者差异显著（P=0.001），Huang
J等回顾性分析605例⼼肌梗死并随访1~7年，其中71例（11%）呈墓碑形者，左⼼衰竭、严重
⼼律失常增多、⼼率变异性（HRV）降低、运动试验ST段抬⾼发⽣率⾼，头2年内11%死亡，与Wimalauatma报道⼀致。GuoXH等报道124例AMI24⼩时内⼼电图表现及后来进⾏冠脉造影
研究，其中24例呈墓碑形与100例⾮墓碑形ST段抬⾼进⾏⽐较分析，结果显⽰：①所有呈墓碑
形的病例（包括下壁梗死在内）前降⽀冠脉完全性或部分性闭塞；②左前降⽀病变严重且多半发
⽣在冠脉近端；③显⽰三⽀冠脉闭塞发⽣率明显增多；④强烈提⽰前壁⼼肌梗死发⽣率⾼。作者
结论：⼼肌梗死呈墓碑形改变者经冠脉造影结果，显⽰左前降⽀近端严重狭窄，往往伴有多⽀
冠脉病变，以前壁梗死多见。
（⼆）判断误区
基碑形ST段抬⾼的判断，主要在于对图形认识，现引证1993年Wimalaratma⾸次报道墓碑形ST
段原始图形，可从两个⾓度理解这个刺激性名词。1、ST段向上凸起并快速上升⾼达8-16mm，r
波矮⼩，r波时限通常<0.04s，表⽰⼼肌损伤严重；巨⼤Q波表⽰部份⼼肌已有坏死性病理改
变；终末T波未倒置表⽰⼼肌梗死时间处在早期。综上⼼电图表现，是⼀种急性⼼肌梗死超急性
期严重⼼肌损伤的特殊表现形式，提⽰冠脉多⽀病变，梗死⾯积较⼤，易导致各种室性⼼律失
常，预后不良，故命名为墓碑形。2、⼼电图表现轮廓酷似墓碑状。从作者原始含义巨⼤病理性Q波是坟墓的墓碑，⽽r波微⼩，甚⾄看不清，不属墓碑。但国内杂志已发表资料中，往往以R波
作为墓碑，⽽误判为急性⼼肌梗死墓碑形ST段抬⾼。故对此型的判断应深刻理解图形各波段含
义，全⾯综合分析，既不要过左，也不能过右，要恰如其分做出正确结论，有利于拟定积极有
效的治疗措施。
五、“巨R波形”ST段抬⾼
（⼀）⼼电图表现特性
1993年Madias⾸次提出“巨R波形”（giantRwaves,GRWS）ST段抬⾼的概念。“巨R波形”ST段
抬⾼的⼼电图表现：（1）QRS波与ST-T融合在⼀起，ST段呈尖峰状抬⾼或下斜，J点消失，R
波下降⽀与ST-T融合浑然成⼀斜线下降，致使QRS波、ST段与T波形成单个三⾓形，呈峰尖边
直底宽的宽波，难以辨认各波段的交界，酷似“巨R波形”。Madias称之为“巨R波形⼼电图综合
征”（GRWSECGsyndrome）。（2）GRWS常出现在ST段抬⾼最明显的导联，这与ST向量的
⽅向不同有关，ST向量指向缺⾎坏死区域的导联ST段抬得最⾼，最易出现GRWS，⽽与⼼肌缺
⾎坏死垂直描记的导联，ST段偏移最⼩，R波振幅变化亦⼩甚或正常。（3）急性⼼肌缺⾎损伤
时，R波增⾼的幅度变化范围很⼤，可以是轻中度增⾼，亦可形成GRWS，需有缺⾎发作前⼼电
图对照分析，才能准确判断增⾼幅度。（4）出现GRWS时，S波减⼩，且ST段抬⾼与S波减⼩
呈正⽐，凡ST段抬⾼最显著导联S波减⼩也最明显甚或消失，但在⼀系列⼼电图改变中，QRS
波起始向量不变，振幅变化不⼤。（5）QRS波本⾝时限可略增宽，QT间期亦可相应轻微延
长。
（⼆）判断误区
“巨R波形”ST段抬⾼常见于⼼肌梗死超急性期，尤其是前壁⼼肌梗死，偶见于下壁⼼肌梗死，此
外，还可见于⼼肌急性严重缺⾎时如不稳定型⼼绞痛、变异型⼼绞痛、运动负荷试验、⼼房起
搏及PTCA术中。
出现GRWS时需与其他⼼电图异常鉴别，规则的GRWS连续出现时，特别当⼼率增快，P波融
合于前⾯T波中不易辨认，易误诊为室性⼼动过速或室上性⼼动过速伴束⽀阻滞或室内差异性传
导，需要加以鉴别。如能同步描记12导联⼼电图并仔细分析不难判断，凡是室速或室上速者各
个导联均见异常快速激动，⽽GRWS仅见于病变受累导联，如在某⼀导联能辨认出P波或可见R
波ST-T融合的切迹和⼀定弧度，则有利于GRWS的诊断。
临床意义
临床医师若能及时地识别和认识超急性损伤期⼼肌梗死的这些⼼电图改变，对早期诊断AMI和降
低死亡率具有⾮常重要的临床意义，其重要性有：
1．动物实验证明，超急性AMI，此时如给闭塞的冠状动脉⾏急诊经⽪冠状动脉介⼊术使相应⼼
肌组织尽早恢复⾎流灌注，可以免除⼼肌坏死。临床上亦可观察到⼀部分不稳定型⼼绞痛患者
具有超急期⼼电图改变，经积极治疗后可不发展为⼼肌梗死。
2．对极早期⼼肌梗死患者及时治疗即使发⽣了⼼肌梗死，也可使梗死范围缩⼩，晚近研究认
为，⼼肌梗死的缺⾎区与正常⼼肌之间存在着边缘区，即使是缺⾎区缺⾎程度也不均匀，此时
