慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎

慢性肾小球肾炎

●概述

西医

慢性肾小球肾炎（chronicglomerulonephritis）是由多种病因引起，通过不同的发病机理、具有不同病理改变、原发于肾小球的一组疾病。其临床特点为病程长（超过1年），多为缓慢进行性。尿常规检查、沉渣检查常可见红细胞，除蛋白外，大多数患者有不同程度的高血压及肾功能损害。

本病是内科常见病、多发病，本病可以发生于不同年龄，以青壮年为多见。虽然急性肾炎可以发展成慢性肾炎，但大多数慢性肾炎并非由急性肾炎转变而来，而是一开始就是慢性肾炎的过程。临床表现多种多样。有的毫无症状，有的可有明显水肿、尿检异常（蛋白尿、血尿及管型尿）和高血压等症状，有的甚至出现尿毒症才被发现。本病预后较差，因此应早期诊断，积极治疗。

诊断标准

1.起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退。贫血、电解质紊乱等情况出现。

2.可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一种（如血尿或蛋白尿）或数种，临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。

3.病程中可有肾炎急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发，发作时类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例可病情加重。

中医

根据本病的临床表现，似属于中医"水肿"、"虚劳"、"腰痛"、"血尿"等范畴。

●中西医结合治疗的原则与方法：

自80年代以来国内广泛开展了肾穿刺活检工作，许多中医、中西医结合工作者通过肾穿刺活检病理与中医辨证的相关性研究，发现治疗慢性肾炎要注意以下几点：

①不同病理类型的肾炎临床表现各异，中医辨证分型也有所不同，如膜性肾病与IgA肾病就有很大的差异。

②临床应根据不同病理类型选择不同的治疗方案。如微小病变对激素及免疫抑制剂疗效较好，但容易复发，长期使用又有明显的副作用。若同时配合中医药治疗，不但可以提高疗效，减少复发，还可能减轻其毒副作用。特别是对IgA肾病、局灶节段性肾小球硬化、膜增生性肾炎等西医治疗较为棘手的慢性肾炎，滋阴益肾，益气健脾、清利湿热、活血化瘀等治则的中医药治疗可获一定的疗效。

③不同病理类型的慢性肾炎，不但影响其治疗效果，而且影响其预后。膜增生性肾炎不仅疗效较差，而且预后也不佳。

④采用中医辨证分型时，只有将本证和标证联系起来，方能对疾病病机有更完善的认识。

●中西医综合治疗

一般措施

对有水肿、大量蛋白尿和（或）血尿、高血压、肾功能受损者，应强调适当的休息。对有水肿、高血压及肾功能差者，注意限制食盐入量，液体入量亦不宜过多。肾功能不良的慢性肾炎患者，蛋白质入量不宜过高。

西医治疗

（1）利尿：有水肿的慢性肾炎患者，常应用利尿药物以减轻症状，常用的利尿药有噻嗪类利尿药，口双氢克尿噻，亦可与保钾利尿药安体舒通或氨苯蝶啶合用。水肿重者可用强利尿剂如速尿等。如水肿严重，血浆白蛋白明显下降＜15g/L（1.5g/dl）者，可给以血浆、血浆白蛋白等以提高血浆胶体渗透压后加用利尿剂以加强利尿效果。

（2）降压：有高血压的慢性肾炎患者，往往病情恶化较快。所以控制血压对这些患者是非常重要的治疗措施。但降压不宜过快或过低，以防血流量迅速减少，加重肾功能损害，常用的降压药物可以联合使用。噻嗪类利尿药或速尿等，对贮水贮钠导致血容量扩张引起的高血压有效，还有降低外周血管阻力的作用。血压较高者可选用利血平、肼苯达嗪、甲基多巴、可乐宁等。低压唑及硝普钠作用快而猛，故应慎用。在肾功能差的患者，因硝普钠排出困难易蓄积中毒，更要慎用。大剂量受体阻滞剂（如心得安可逐渐加量至100mg/日对肾素依赖型高血压有效，顽固难治的高血压，可用琉甲丙脯酸（captopril）12.5～25mg，一日3次，降压效果明显。

（3）特殊治疗：糖皮质激素及细胞毒类药物仍为目前治疗慢性肾炎的主要药物。可采用强的松40～60mg/日，顿服或分次服用，6～8周，有效者渐减少用量，每2周减原用量的10％～20％，减量到15～20mg/日时，可改为隔日服1次的办法或原量维持一段时间，以防止反跳，全疗程不应少于1年。或与盐酸氮芥静脉注射合用（1疗程总量为1.5～2mg/kg体重，肾功能差者慎用），或强的松40～60mg/日与环磷酞胺100～200mg/日（口服或静脉注射，1疗程总量为6～8g，肝功不良者禁用）合用。亦可根据病性及用药后的反应，先用硫哩瞟吟、长春新碱或苯丁酸氮芥，抗凝及抗血小板凝集药物如肝素、潘生丁、阿斯匹林等亦可联合应用。

中医治疗

辨证治疗

（1）水肿期：此期病因病机有虚实两方面，实为风邪外侵，水湿内停，气滞血瘀，虚则主在脾肾，可表现为气阴两虚，脾肾阳虚等。

①风水相搏：

本型多见于慢性肾炎急性发作者。由于体虚感受风邪，邪客肌表内舍于肺，肺失宣肃，水道不通，乃致风水相搏，风遏水阻，泛滥肌肤而发为水肿。

证候：头面部先肿，继而遍及全身，水肿按之凹陷，但恢复较快，水便不利，并伴有恶寒发热，骨节酸沉，咳嗽胸闷，或咽痛，舌淡苔薄，脉浮紧或浮数。体检呈肾炎面容，血压大多数升高，尿检有蛋白、血尿、管型尿等。

治法：宣肺利水。

方药：越婢加术汤合五皮饮加减。药用陈皮、茯苓皮、桑白皮、大腹皮、生姜皮、牛膝、车前子、麻黄、石膏、白术。外感风寒者和（或）素体阳虚者，可用麻黄附子细辛汤合五皮饮，以温阳解表散寒。外感风热者，加连翘、菊花、荆芥以清热解表。此为急则治之法，表证去则应因证治之。

②脾虚湿困：

本型多见于慢性肾炎患者病程较长者，由于水湿内停，湿邪困脾，脾气被遏，则气伤而运化呆滞，由此导致水肿日久不消。

证候：面色萎黄或苍白，腹大胫肿，脘闷腹胀，甚或上泛清水，纳少，少气懒言，神疲乏力，体胖，苔白，脉儒缓。体检双下肢指凹性浮肿，甚者伴有腹水。尿检有大量蛋白尿。血浆白蛋白降低。

治法：健脾利水。

方药：防己黄芪汤合春泽汤加减。汉防己、生黄芪、白术、茯苓、猪苓、泽泻、党参、桂枝、生姜、大枣。方中以黄芪益气固表，防己利水湿；白术、甘草培土胜湿，生姜、大枣调和营卫。通过临床观察，慢性肾炎普通型和肾病综合征属脾虚之证者较为多见，因而应用本方的机会也较多，据我们临床观察，药后患者不仅症状改善，部分患者还可见尿蛋白逐渐减少。我们应用本方时，黄芪量一般小于30g，不宜大量。个别病例由于黄芪量大，反见尿量减少，水肿加重。对于肾炎水肿患者，由于肺脾气虚，表气不固常自汗出而易感风寒者，我们常以本方合玉屏风散，即本方加防风。为加强防己黄芪汤的利水消肿作用，我们常于本方加车前子、怀牛膝。春泽汤是在五苓散化气利水的基础上，再加人参以增益气之力，本方气味平淡，无壅中之弊，药后常使尿量增加，而水肿消退。由于本方益气活血、化气利水并进，故可恢复正常的水液代谢，正如《素问·经脉别论》所云："饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀恍。水精四布，五经并行"。小便利则有害之水邪得以排除，正常的津液得以敷布则口渴自止。

③脾肾阳虚：

本型多见于慢性肾炎病程日久水肿不退的患者。由于脾阳不足，不能制水，肾阳虚衰，不能主水，以致水湿泛滥，泛溢肌肤，甚至全身漫肿。

证候：全身高度浮肿，甚至胸腹水并见，面色光（白光）白，皮肤发亮，按之之凹陷恢复较慢，伴畏寒肢冷，腰酸腿痛，倦怠肢软，腹胀纳差，大便搪薄，舌体胖大而润，苔白滑或腻，脉沉迟无力。

治法：温肾健脾，通阳利水。

方药：偏脾阳虚者，用实脾饮。制附片、干姜、茯苓、白术、大腹皮、川朴，广大香、大瓜、甘草、白寇仁。偏肾阳虚者，用真武汤合五皮饮。制附片、干姜、茯苓、白术、白芍、桑白皮、陈皮、大腹皮、牛膝、车前子。实脾饮与武汤同为温阳利水之剂，二方相较，实脾饮重在温运脾阳，真武汤主要温补肾阳而利水，临床运用时当细为分辨，但需注意的是，临床脾肾阳虚往往并存，再者，脾阳虚，肾阳虚，两者相互影响。临床治脾不宜忘肾，温先天以暖后天，治肾不宜忘脾，温后天以暖先夭。故两方临床上需结合化裁，以治脾肾阳虚水肿症。两方皆为辛温助阳散寒利水之剂，水肿消其大半，则应易真武汤为济生肾气丸法，以阴阳双补，阴中求阳，化气行水，勿致辛温劫伤真元。

④气滞水停：

盖因水停三焦日久，阻塞气机，或因肝郁气滞，肝失疏泄，皆使气机不畅，水道不通，终致气滞水停而成水肿。

证候：除水肿外，必有胀满较著如膺胀膨大，胸腹满闷，呼吸急促，四肢肿胀紧迫光亮，小便不利，或有胁痛，舌质暗苔白，脉沉弦。

治法：行气利水。

方药：导水茯苓汤加减。茯苓、泽泻、麦冬、白术、桑白皮、紫苏叶、槟榔、木瓜、大腹皮、陈皮、砂仁、木香、灯芯草。本方是行气利水的代表方剂，主要用于肾炎水肿证属气滞壅塞不通，水道因之不利。宗"气行则水行"之旨，本方行气与利水并进，行气之中又重在宣降肺气及疏理脾气，俾肺得清肃，脾能健运，则水湿自去。方中桑白皮清肃肺气，大腹皮、槟榔宽中导滞；陈皮、砂仁、木香、紫苏叶，斡旋中焦气机；茯苓、泽泻，灯草淡渗利水；白术、木瓜燥湿醒脾；麦冬清热养阴，以防利水伤阴。通过临床观察，气滞水肿者运用本方后常使尿量骤增，水肿迅速退。

⑤湿热蕴结：

由于土壅木郁，三焦气化不利，水湿内蕴，积久化热，热蒸湿郁，湿热搏结，水肿乃成。

证候：头面与下肢浮肿，甚至全身浮肿，皮肤或黄，身热汗出，口渴不欲饮水，脘腹痞满，食少纳呆，尿黄或呈茶色，淋漓涩涌，大便不爽，舌红苔黄腻，脉滑数。

治法：清热利水。

方药：三仁汤加减。淡竹叶、川朴、滑石、通草、法半夏、白寇仁、苡煎仁，杏仁、车前子、白茅根。本方以杏仁升宣肺气，寇仁芳香化湿畅口，苡仁渗湿导下；配以半夏、川朴苦温除湿；通草、滑石、竹叶清利湿热。共奏宣化畅中，清热利湿之效。临床药理研究证实：淡竹叶虽利尿作用弱，但增加尿中氯化物的作用较猪苓、黄芪、木通还强、滑石、通草有明显的利水作用。此处不用疏凿饮子、八正散清热利水者，缘慢性肾炎，正气多虚，不耐损害也，此处取三仁汤芳香清化、使气清湿去，而无苦寒伤阴败胃之弊。

⑥血瘀停滞：

慢性水肿日久不消，邪入络脉，以致络脉瘀阻，盖因血能病水，水能病血之故，长此以往则瘀水互结互化，从而导致本病的发生。

证候：一病程较长，水肿皮肤有赤缕血痕，尿血，皮色苍黯粗糙，舌质紫暗或有瘀点、瘀斑，或见爪甲青紫，脉涩等。

治法：活血利水。

方药：当归芍药散加减。当归、川穹、赤芍、茯苓、泽泻、白术、怀牛膝、车前子。当归芍药散出自《金匾要略》，是治疗瘀血水肿的代表方剂。本方用于肾炎水肿有如下两种情况：一是水肿患者有瘀血的指征，如面唇发黯、舌暗或有瘀斑等；二是女性肾炎水肿者，常有痛经及月经不调史，如月经后期，量少色暗有块等。且水肿常于经前加重。运用本方时临床常将赤、白芍合用。众所周知，血与水的关系甚为密切，血不利则为水，而水停又可加重血瘀。因此凡遇血瘀水停者，活血利水实为关键的一环。本方以当归、赤芍、川穹养血调肝活