中医完整病历 中风2

中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。

一、基本信息。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：65岁。

民族：汉。

职业：退休工人。

婚姻状况：已婚。

住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。

右侧肢体突然无力、言语不利1天。

三、现病史。

患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢，正走着走着，突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的，一下子就没劲儿了，走路就开始歪歪斜斜的。

同时啊，嘴巴也不利索了，想说话呢，但是舌头就像打了结一样，只能发出一些含含糊糊的声音，可把自己给吓坏了。

家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。

这一路啊，患者右侧肢体的无力感也没有减轻，而且还感觉有点头晕乎乎的。

从发病到现在，患者没有呕吐，没有大小便失禁，意识一直还算是比较清楚的，就是心里头特别着急，也不知道自己这是咋啦。

四、既往史。

患者有高血压病史10多年了，平时就吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，经常忽高忽低的，就跟调皮的小孩似的。

还曾经被诊断过冠心病，不过症状不是很严重，也没怎么系统治疗过。

否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。

以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。

没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。

五、个人史。

患者出生并生长在本地，抽烟有40多年了，每天差不多能抽一包烟，烟瘾可不小。

喝酒也喝了几十年了，每天晚饭的时候都得喝上二两白酒，他还说这是他的小乐趣呢。

饮食方面啊，口味比较重，爱吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。

平时运动量比较少，就是在小区里溜达溜达，也没有什么特别的爱好，就爱跟老伙计们唠唠嗑。

六、家族史。

家族中父亲有高血压病史，母亲患冠心病去世。

否认家族中有遗传性疾病史。

七、体格检查。

1. 体温：36.8℃。

2. 脉搏：80次/分。

3. 呼吸：18次/分。

4. 血压：160/100 mmHg。

5. 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑。

体型偏胖，面色红润。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

入院记录姓名：吴永红出生地：江西九江性别：女入院日期：2006年8月25日9时年龄：62岁记录日期：2006年8月25日11时婚姻：已婚发病季节：春分职业：退休公人病史陈述者：本人名族：汉住址：九江市主诉：左侧肢体活动受限2个月现病史：2月前患者突发昏迷，急到九江市第一人民医院医院就诊，查头部CT示：脑溢血，经住院治疗10天（具体药物及剂量不详）后，症状好转出院，但仍感觉左侧肢体活动受限。

现患者为求得中医中药及针灸理疗的康复治疗，遂来我科住院治疗，以“中风后遗症”收住。

病程中，精神食欲可，二便尚能自理。

既往史：既往体健；无“高血压、糖尿病、心脏病”病史；否认有“肝炎、结核”等传染病史，预防接种随当地进行，无外伤、输血及献血史，无药物及食物过敏史。

个人史：生于原籍，无疫区居住史，无疫水疫源接触史，无外地长期居住史，无烟酒及其他不良嗜好。

婚育史：爱人体健，子女健康家族史：否认有家族遗传病史中医望、闻、切诊：神志清，精神差，面色苍白。

舌质暗红，苔薄白，脉细涩。

体格检查T：36.6℃P：80次/分R：20次/分BP：140/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，扶入病房，平卧位，查体合作。

舌质暗红，苔薄白，脉细涩。

全身皮肤粘膜无黄染、皮疹、出血点及蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

耳廓无畸形，外耳道无溢脓及出血。

鼻无畸形，各鼻窦无压痛。

口唇苍白，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度对等，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音粗，未闻及干、湿性啰音。

心尖搏动于左锁骨中线第4肋间，心率80次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及肿大，墨菲氏征阴性。

无肠型及胃肠蠕动波。

肠鸣音正常。

肝区及双肾区无叩击痛。

脊柱四肢无畸形。

关节无红肿及压痛。

双下肢无水肿。

中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。

姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[X]岁。

民族：[民族]职业：[职业]婚姻状况：[婚姻状况]住址：[详细住址]联系电话：[电话号码]一、问诊。

1. 发病情况。

患者家属代诉，患者在[发病时间]，突然就感觉半边身子不利索了，左边的胳膊和腿就像不是自己的似的，软绵绵的，还不听使唤。

当时把一家人都吓了一跳，这好端端的，咋就突然这样了呢。

2. 诱因。

家属寻思着，发病前这几天啊，患者可没少生气。

就因为家里那点琐事，和老伴儿吵了好几架。

而且啊，患者平时就喜欢吃那些个油腻的东西，像红烧肉啥的，一顿能吃不少，还不爱运动，整天就坐在沙发上看电视。

3. 既往史。

患者以前身体就不咋好，有高血压病史，都好几年了。

那血压就像调皮的孩子，时高时低的，也没太规律吃降压药。

还得过糖尿病，甜的东西也没太忌口，血糖也是控制得马马虎虎。

4. 家族史。

患者他爸以前也有高血压，后来也是因为脑中风走的。

家里人都担心他也走上这条老路，没想到还是没躲过去。

5. 现病史。

从发病到现在啊，患者左边的肢体还是不能动，话也说不利索，只能含糊地蹦出几个字。

嘴角还歪向右边，口水止不住地流。

这几天吃饭也费劲，只能喝点流食，像米汤之类的。

大小便还失禁了几次，可把家属愁坏了。

患者这精神状态也不好，整天迷迷糊糊的，就想睡觉。

6. 刻下症状。

除了上面说的那些，我再仔细一瞧，患者面色有点红，舌头伸出来啊，偏向左边，舌苔又黄又腻的，就像刚从油锅里捞出来似的。

脉象呢，滑数有力。

患者还老是觉得口苦，嘴里有股怪味，心里头烦热得很，像有团火在烧。

二、望诊。

一进病房，就看到患者躺在病床上，左边肢体瘫软无力。

头发有点乱，眼神也比较呆滞。

面部呢，如前面所述，右侧口角下垂，流着口水。

整体气色看起来比较差，但是面色泛红，就像喝多了酒似的。

再看舌象，舌头红，舌苔黄腻厚浊，伸舌偏左，这一看就是体内有湿热，而且经络气血不通畅的表现。

三、闻诊。

走近患者，能闻到一股口中浊气，估计是因为这几天吃不好、消化不好，再加上体内有热，浊气上泛。

中风入院病历怎么写范文(通用4篇)中风入院病历怎么写范文第1篇(1)气虚血瘀型症状：肢体缓纵不举，或见挛卷，或见疼痛，舌质淡或紫暗，舌有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或涩。

方药：补阳还五汤：生黄芪30g，当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。

(2)风中经络型症状：半身不遂，口眼弯斜，肌肤不仁，发热恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑或弦。

方药：肉桂6g，炮附子5g，麻黄5g，防风、防己、当归各12g，人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g，生姜5片。

(3)腑气不通型症状：半身不遂，口眼弯斜，脘腹满闷，大便秘结，小便赤黄，或见头晕烦躁，舌红，舌苔黄或腻，脉滑或弦。

方药：厚朴、大黄、枳实、甘草各10g(4)气虚痰阻型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色萎黄，语言骞色，痰稀而白，或见头晕目眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或腻，脉滑或弦。

方药：六君子汤加减：人参、甘草各10g，茯苓、白术、陈皮各15g，半夏、竹茹、胆南星各15g。

(5)邪热壅盛型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色潮红，口渴喜冷饮，小便赤黄，舌红苔黄，脉数有力。

方药：川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g，当归、石膏各15g，砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。

(6)气滞经络型症状：肢体瘫痪或口眼弯斜，胸胁胀满，叹息为快，脘腹满闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。

方药：八味顺气散：人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g，茯苓、陈皮各15g，甘草8g。

猜您感兴趣：中风入院病历怎么写范文第2篇主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。

3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。

7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。

新建县xxxxx院入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。

现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。

舌淡，苔白腻，脉弦。

全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。

伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻新建县xxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

中医中风住院病历标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。

现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg发育正常,营养良好,神清，精神软。

舌淡，苔白腻，脉弦。

全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。

伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

中风后中医护理病案范文受理医院：XXX医院患者姓名：李某年龄：65岁性别：男住院号：XXXXX科室：中医科病案号：XXXXX主诉：患者因头晕、失语、右侧肢体无力、步态不稳等症状，于XXXX年XX月XX日入院。

现病史：患者于XXXX年XX月XX日发病，突然出现剧烈头痛、右侧肢体无力、步态不稳等症状。

被家属紧急送往本院急诊科就诊，经CT检查确诊为左侧脑出血。

患者紧急手术治疗后，病情逐渐稳定。

体检及辅助检查：1. 一般情况：患者神志清楚，表情淡漠，语言困难，右侧肢体无力，步态不稳。

2. 体温：37℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80mmHg。

3. 头颅CT：显示左侧脑出血，脑组织受损。

4. 中医诊断：（1）内方证：气滞血瘀，痰浊阻络。

（2）外方证：右肢阳性病理反射，右侧皮肤温度低于对侧。

治疗方案：1. 中药治疗：（1）主方：大活血化瘀汤组成：赤芍、桃仁、川芎、没药、红花、蒲黄、艾叶、丹参、当归、地龙、生地、黄草跳。

功能：活血化瘀，散瘀止痛。

用法：煎服，每日3次。

（2）辅方：理气活血汤组成：枳壳、郁金、青皮、山楂、木香、佩兰、白芍、川芎、防风、川牛膝、延胡索。

功能：疏肝理气，活血化瘀。

用法：煎服，每日3次。

2. 针灸治疗：（1）主穴：四神聪、百会、印堂、太阳穴、内关、合谷、阳陵泉、足三里、曲池、内庭、中衝。

方法：针刺，每次20分钟，每日1次。

（2）点刺穴：阳白、合谷、足三里、翳风、风市、白虎丘。

方法：点刺，每次10分钟，每日1次。

护理观察与护理措施：1. 观察指导：（1）观察患者呼吸、血压、心率、体温等生命体征。

（2）观察患者神志、语言表达能力、肢体运动情况。

2. 督促患者进行康复训练：（1）积极引导患者进行康复训练，包括肢体功能训练、语言恢复训练、平衡训练等。

（2）帮助患者进行被动关节活动和肢体康复按摩。

3. 管理好患者饮食：（1）根据患者的病情与中医饮食原则，为患者提供易于消化吸收的饮食。

患者，男性，岁，因"左侧肢体乏力天"由门诊拟"中医：中风病；西医：脑梗塞恢复期"于2013年02月24日14:05:00时轮椅入院。

病例特点：1、患者，男性，岁，因"左侧肢体乏力天"入院。

既往2、入院时症见：神清，精神一般，面色晄白，气短乏力，自汗出，口舌歪斜，言语蹇涩或不语，饮食稍呛咳，左侧肢体乏力，偏身麻木，无法站立行走，无恶心呕吐或四肢抽搐，胃纳可，二便调，睡眠欠佳，无寒热汗出。

舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

3、查体：生命体征平稳，两侧额纹对称，闭目有力，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，侧鼻唇沟变浅，口角向歪斜，两耳听力正常，两软腭上抬有力，悬壅垂居中，吞咽稍发呛，咽反射减弱，转颈、耸肩有力，伸舌稍偏，未见舌肌萎缩及舌肌震颤。

左侧颜面部及上、下肢肢体浅、深感觉较对侧减弱，左侧肢体肌张力稍高，上肢近端肌力级，远端肌力级，下肢近端肌力级，远端肌力级，右侧肢体肌力、肌张力基本正常。

左侧肢体肱二头肌腱、肱三头肌腱、桡骨膜及膝腱反射、跟腱反射均活跃，右侧肢体腱反射正常，左侧霍夫曼征、巴彬斯基征及征阳性，右侧肢体病理征未引出。

Brunnstrom运动功能评定左上肢级，左手级，左下肢级。

ADL评分：40分。

4、实验室检查：待返。

初步诊断：中医诊断：中风病－中经络气虚血瘀西医诊断：脑梗塞恢复期四诊摘要：患者性，岁，神清，精神一般，面色晄白，气短乏力，左侧肢体乏力，偏身麻木，胃纳可，二便调，睡眠欠佳，无寒热汗出。

舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细。

辨病依据：患者以"左侧肢体乏力"为主诉，无神昏现象，四诊合参，属于中医"中风病－中经络"的范畴。

舌质暗淡，舌苔白腻，有齿痕，脉沉细，故证属“气虚血瘀”。

辩证依据：患者年老体弱，体内正气不足，血行不畅，瘀滞脑脉，上扰清窍，故口舌歪斜、言语蹇涩；正气不足，经络不畅，肢体失养，故见肢体乏力。