中风康复治疗病历

中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。

一、基本信息。

姓名：张三。

性别：男。

年龄：65岁。

民族：汉。

职业：退休工人。

婚姻状况：已婚。

住址：[详细住址]联系方式：[电话号码]二、主诉。

右侧肢体突然无力、言语不利1天。

三、现病史。

患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢，正走着走着，突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的，一下子就没劲儿了，走路就开始歪歪斜斜的。

同时啊，嘴巴也不利索了，想说话呢，但是舌头就像打了结一样，只能发出一些含含糊糊的声音，可把自己给吓坏了。

家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。

这一路啊，患者右侧肢体的无力感也没有减轻，而且还感觉有点头晕乎乎的。

从发病到现在，患者没有呕吐，没有大小便失禁，意识一直还算是比较清楚的，就是心里头特别着急，也不知道自己这是咋啦。

四、既往史。

患者有高血压病史10多年了，平时就吃着降压药呢，但是血压控制得不是特别好，经常忽高忽低的，就跟调皮的小孩似的。

还曾经被诊断过冠心病，不过症状不是很严重，也没怎么系统治疗过。

否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。

以前做过阑尾炎手术，那都是好多年前的事儿了，术后恢复得还不错。

没有药物过敏史，预防接种史按计划进行。

五、个人史。

患者出生并生长在本地，抽烟有40多年了，每天差不多能抽一包烟，烟瘾可不小。

喝酒也喝了几十年了，每天晚饭的时候都得喝上二两白酒，他还说这是他的小乐趣呢。

饮食方面啊，口味比较重，爱吃咸的、油腻的东西，像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。

平时运动量比较少，就是在小区里溜达溜达，也没有什么特别的爱好，就爱跟老伙计们唠唠嗑。

六、家族史。

家族中父亲有高血压病史，母亲患冠心病去世。

否认家族中有遗传性疾病史。

七、体格检查。

1. 体温：36.8℃。

2. 脉搏：80次/分。

3. 呼吸：18次/分。

4. 血压：160/100 mmHg。

5. 神志清楚，精神欠佳，表情焦虑。

体型偏胖，面色红润。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

中风入院病历怎么写范文(通用4篇)中风入院病历怎么写范文第1篇(1)气虚血瘀型症状：肢体缓纵不举，或见挛卷，或见疼痛，舌质淡或紫暗，舌有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或涩。

方药：补阳还五汤：生黄芪30g，当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。

(2)风中经络型症状：半身不遂，口眼弯斜，肌肤不仁，发热恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑或弦。

方药：肉桂6g，炮附子5g，麻黄5g，防风、防己、当归各12g，人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g，生姜5片。

(3)腑气不通型症状：半身不遂，口眼弯斜，脘腹满闷，大便秘结，小便赤黄，或见头晕烦躁，舌红，舌苔黄或腻，脉滑或弦。

方药：厚朴、大黄、枳实、甘草各10g(4)气虚痰阻型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色萎黄，语言骞色，痰稀而白，或见头晕目眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或腻，脉滑或弦。

方药：六君子汤加减：人参、甘草各10g，茯苓、白术、陈皮各15g，半夏、竹茹、胆南星各15g。

(5)邪热壅盛型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色潮红，口渴喜冷饮，小便赤黄，舌红苔黄，脉数有力。

方药：川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g，当归、石膏各15g，砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。

(6)气滞经络型症状：肢体瘫痪或口眼弯斜，胸胁胀满，叹息为快，脘腹满闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。

方药：八味顺气散：人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g，茯苓、陈皮各15g，甘草8g。

猜您感兴趣：中风入院病历怎么写范文第2篇主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。

3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。

7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。

新建县xxxxx院入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。

现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查T ：℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。

舌淡，苔白腻，脉弦。

全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。

伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻新建县xxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

新建县xxxxx院入院记录姓名:xxxxx出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。

住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。

现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。

既往史：高血压病史10余年。

无吸烟史。

否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。

预防接种史不详。

其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。

22岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。

体格检查T ：36.5℃ P ：85次/分 R： 21次/分 BP：140/80mmHg发育正常,营养良好,神清，精神软。

舌淡，苔白腻，脉弦。

全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。

伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力Ⅴ级，右侧上肢肌力Ⅱ级，右侧下肢肌力Ⅳ-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski征阳性。

辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻新建县xxxxx院姓名：xxxxx 性别：男年龄：68岁科别：中医科床号：八床住院号：2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx，男，68岁,农民，江西新建人，右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。

中风后遗症病历
中风后遗症是指在中风发病后，经过一段时间治疗，患者的功能仍未得到满意恢复的情况。

后遗症可能包括神志障碍、语言障碍、视觉听觉障碍、肢体麻木、肢体无力、偏瘫以及其他表现。

以下是一个中风后遗症病历的示例：
患者男性，60岁，主因“突发左侧肢体无力3个月”就诊。

患者3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，无法站立和行走，同时伴有言语不清。

患者被紧急送往医院，经过检查诊断为“脑梗死”。

经过积极治疗，患者的病情稳定，但左侧肢体无力和言语不清的症状仍然存在。

现患者神志清楚，但精神状态一般，情绪较抑郁。

查体发现患者左侧肢体肌力3级，肌张力正常。

左侧巴氏征阳性。

辅助检查包括头颅CT和MRI，结果显示脑梗死病灶。

根据患者的症状和体征，诊断为中风后遗症。

治疗上采取药物治疗、康复训练和心理疏导相结合的方式。

药物治疗包括抗血小板聚集药物、改善脑循环药物等。

康复训练包括物理治疗、言语治疗和作业治疗等，以帮助患者恢复肢体功能和言语能力。

心理疏导则有助于患者调整心态，积极面对疾病。

在治疗过程中，患者和家属需要密切关注病情变化，配合医生的治疗方案，并积极参与康复训练。

同时，预防并发症的发生，如压疮、肺部感染等。

在日常生活中，患者需要保持良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，控制血压和血糖，以降低中风复发的风险。

中风患者康复病例范例1
该病例描述了一位中风患者的康复情况及治疗方案。

患者信息：男性，65岁
既往病史：高血压，糖尿病
发病情况：突发性头痛、晕倒
诊断：脑出血型中风
入院时间：2020年1月1日
康复开始时间：2020年1月10日
1.身体功能康复
物理治疗：针对肢体无力和肌肉僵硬进行物理康复训练，包括
肌肉按摩、热敷和体操等，旨在增加患者肌肉力量和柔韧性。

言语治疗：针对患者的语言障碍进行言语康复训练，包括发音练、语言理解训练和口腔肌肉训练等，旨在改善患者的语言表达能力。

吞咽治疗：针对患者的吞咽困难进行吞咽康复训练，包括肌肉
训练和饮食调整等，旨在提高患者的吞咽功能。

心理辅导：通过心理咨询和支持，帮助患者调整情绪，缓解焦
虑和抑郁情绪，提高康复效果。

家庭康复指导：提供患者和家人的康复教育，包括康复锻炼指导、饮食指导和药物管理等，旨在帮助患者家人更好地照料和支持
患者的康复过程。

通过身体功能康复、心理康复和家庭支持的综合治疗，该中风患者在短时间内取得了较好的康复效果。

康
复治疗的关键在于个体化和全面化，针对患者的具体病
情和康复需求，制定合理的治疗方案。

此病例为中风康
复提供了一个范例，可为类似病例的康复治疗提供参考。

以上病例仅作为范例参考，具体康复治疗方案应根据医生的诊断和专业意见进行调整。

中风患者大病历患者信息- 姓名：张三- 年龄：60岁- 性别：男性- 职业：退休- 所在地：北京市就诊历史- 就诊日期：2021年1月1日- 就诊医院：北京市人民医院主诉患者主诉头晕、乏力、偏瘫伴言语不清已有一周。

病史患者过去健康状况良好，无长期药物治疗史。

最近一年血压一直偏高，未积极控制。

体格检查- 血压：160/100 mmHg- 心率：80次/分钟- 神经系统检查：- 意识状态：清醒- 头部：无明显外伤- 眼睑：对光反射正常- 眼球运动：双眼活动受限- 语言：言语不清- 牵引：右上肢无力，下肢偏瘫实验室检查- 血常规：- 白细胞计数：正常- 血红蛋白：正常- 血小板计数：正常- 生化指标：- 血糖：正常- 肝功能：正常- 肾功能：正常- 影像学检查：- 脑CT：右侧中大脑动脉梗塞诊断- 主要诊断：右侧中大脑动脉梗塞- 次要诊断：高血压治疗计划- 药物治疗：- 抗血小板药物：阿司匹林，每日口服- 降压药物：卡托普利，每日口服- 改善脑循环药物：曲美他嗪，每日口服- 康复治疗：- 物理治疗：肢体功能恢复训练- 言语治疗：言语康复训练随访计划- 定期复诊：每月一次，评估病情变化和治疗效果- 生活指导：控制血压，改善饮食惯，适量运动，戒烟限酒其他注意事项- 建议患者家人监测血压，并按时服药- 建议患者遵守医嘱，按时接受康复治疗以上为患者大病历，仅供参考。

具体治疗方案还需根据医生的进一步评估和指导进行调整。

入院记录姓名：XXXX 职业：XX性别：XX 入院时间：XXXX年XXX月XX日XX时年龄：XX岁记录时间：XXXX年XXX月XX日XX时民族：汉发病节气：XX婚况：X婚病史陈述者：患者本人出生地：XXX 可靠程度：基本可靠主诉：头晕伴X侧肢体乏力X个月。

现病史：患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，当时于XXX治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。

入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。

既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。

青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。

个人史：出生、居住于韶关市，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。

无烟酒嗜好，性情平和。

婚育史：已婚已育，配偶及儿子身体健康。

家族史：无家族遗传病史。

体格检查T：XXX°C P：XXX次/分 R：XXX次/分 BP：XXXmmHg发育正常，营养良好，体形肥胖，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。

全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常。

双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

颈软无抵抗，甲状腺无肿大。

口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。

气管居中，颈静脉无怒张。

胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。

心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。

前后二阴未查，排泄物未见。

生理反射正常，病理反射未引出。

舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。

（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。

（气虚血瘀型）专科情况：X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。

辅助检查：XXX。

入院诊断：中医：中风后遗症XXXXXX西医：脑梗塞恢复期住院医师：陈轶飞主治医师：科主任：Welcome !!! 欢迎您的下载，资料仅供参考！。

中风门诊病历书写范文姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]主诉：左侧肢体无力[X]小时（或表述为突发左侧肢体活动不利等具体时长和表现），伴言语不清。

现病史：患者于今日上午[具体时间]在安静状态下（或描述当时正在做某事如起床时等）突然出现左侧肢体无力，上肢不能抬举，手握物不能，下肢行走拖曳，同时伴有言语含糊不清，吐字困难，但能理解他人话语。

无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无大小便失禁。

发病后由家属急送我院就诊，急诊行头颅CT检查（结果未回报或已回报未见出血等情况）。

发病以来，患者精神稍紧张，未进食，小便正常，未解大便。

既往史：高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，规律服用[降压药物名称]，血压控制情况[良好/一般/不佳]；糖尿病病史[X]年，口服[降糖药物名称]或皮下注射胰岛素（具体剂型和剂量），血糖控制情况[描述控制水平]；否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。

否认药物过敏史。

个人史：有吸烟史[X]年，平均[X]支/日；饮酒史[X]年，平均[饮酒量，如白酒X两/日]。

婚育史：[已婚/未婚，育有子女情况]。

家族史：家族中否认类似疾病患者，否认遗传性疾病家族史。

体格检查：体温：[T]℃，脉搏：[P]次/分，呼吸：[R]次/分，血压：[BP]mmHg。

神志清楚，精神稍差，言语欠流利。

双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。

左侧肢体肌力Ⅲ级（上肢、下肢分别描述具体检查情况，如上肢不能抵抗阻力，下肢可在床上平移等），右侧肢体肌力Ⅴ级，肌张力正常。

左侧巴氏征阳性，右侧巴氏征阴性。

感觉系统检查：左侧肢体浅感觉（痛觉、触觉、温度觉）减退（具体描述减退范围和程度），右侧肢体感觉正常。

辅助检查：1. 头颅CT（[检查时间]）：[描述检查结果，如未见明显出血灶，建议进一步完善头颅MRI检查]。

初步诊断：1. 急性脑梗死（右侧大脑半球可能性大）2. 高血压病（[分级]）3. 2型糖尿病。