中风康复治疗病历
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中风病中医病历书写规范范文# 中风病中医病历。
一、基本信息。
姓名:张三。
性别:男。
年龄:65岁。
民族:汉。
职业:退休工人。
婚姻状况:已婚。
住址:[详细住址]联系方式:[电话号码]二、主诉。
右侧肢体突然无力、言语不利1天。
三、现病史。
患者昨天上午像往常一样在小区里遛弯儿呢,正走着走着,突然就觉得右边的胳膊和腿就跟不是自己的似的,一下子就没劲儿了,走路就开始歪歪斜斜的。
同时啊,嘴巴也不利索了,想说话呢,但是舌头就像打了结一样,只能发出一些含含糊糊的声音,可把自己给吓坏了。
家里人赶紧就把他送到咱们医院来了。
这一路啊,患者右侧肢体的无力感也没有减轻,而且还感觉有点头晕乎乎的。
从发病到现在,患者没有呕吐,没有大小便失禁,意识一直还算是比较清楚的,就是心里头特别着急,也不知道自己这是咋啦。
四、既往史。
患者有高血压病史10多年了,平时就吃着降压药呢,但是血压控制得不是特别好,经常忽高忽低的,就跟调皮的小孩似的。
还曾经被诊断过冠心病,不过症状不是很严重,也没怎么系统治疗过。
否认糖尿病、肾病等其他慢性病史。
以前做过阑尾炎手术,那都是好多年前的事儿了,术后恢复得还不错。
没有药物过敏史,预防接种史按计划进行。
五、个人史。
患者出生并生长在本地,抽烟有40多年了,每天差不多能抽一包烟,烟瘾可不小。
喝酒也喝了几十年了,每天晚饭的时候都得喝上二两白酒,他还说这是他的小乐趣呢。
饮食方面啊,口味比较重,爱吃咸的、油腻的东西,像什么红烧肉、咸鱼之类的都是他的最爱。
平时运动量比较少,就是在小区里溜达溜达,也没有什么特别的爱好,就爱跟老伙计们唠唠嗑。
六、家族史。
家族中父亲有高血压病史,母亲患冠心病去世。
否认家族中有遗传性疾病史。
七、体格检查。
1. 体温:36.8℃。
2. 脉搏:80次/分。
3. 呼吸:18次/分。
4. 血压:160/100 mmHg。
5. 神志清楚,精神欠佳,表情焦虑。
体型偏胖,面色红润。
双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)中风入院病历怎么写范文第1篇(1)气虚血瘀型症状:肢体缓纵不举,或见挛卷,或见疼痛,舌质淡或紫暗,舌有瘀斑,舌苔薄白,脉沉细或涩。
方药:补阳还五汤:生黄芪30g,当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。
(2)风中经络型症状:半身不遂,口眼弯斜,肌肤不仁,发热恶寒,舌质淡红,舌苔薄白,脉滑或弦。
方药:肉桂6g,炮附子5g,麻黄5g,防风、防己、当归各12g,人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g,生姜5片。
(3)腑气不通型症状:半身不遂,口眼弯斜,脘腹满闷,大便秘结,小便赤黄,或见头晕烦躁,舌红,舌苔黄或腻,脉滑或弦。
方药:厚朴、大黄、枳实、甘草各10g(4)气虚痰阻型症状:半身不遂,口眼弯斜,面色萎黄,语言骞色,痰稀而白,或见头晕目眩,舌质淡有齿痕,舌苔白滑或腻,脉滑或弦。
方药:六君子汤加减:人参、甘草各10g,茯苓、白术、陈皮各15g,半夏、竹茹、胆南星各15g。
(5)邪热壅盛型症状:半身不遂,口眼弯斜,面色潮红,口渴喜冷饮,小便赤黄,舌红苔黄,脉数有力。
方药:川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g,当归、石膏各15g,砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。
(6)气滞经络型症状:肢体瘫痪或口眼弯斜,胸胁胀满,叹息为快,脘腹满闷,舌质淡红,舌苔薄白,脉弦。
方药:八味顺气散:人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g,茯苓、陈皮各15g,甘草8g。
猜您感兴趣:中风入院病历怎么写范文第2篇主诉:反复头晕、头昏3年,再发7天现病史:患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏,呈反复发作,当时行头颅CT提示“脑梗塞”,遂住院治疗,好转后出院。
3年来,上述症状反复发作,平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转,能进行正常日常生活。
7天前,无明显诱因下,上述症状再发,无恶心,无呕吐,视物不旋转,经自服上述药物(具体剂量不详)后无明显好转,未经特殊处理,为求诊治,前来我院,门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级(极高危)”收住入院。
新建县xxxxx院入院记录姓名:xxxxx 出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉:右侧肢体活动不利二月现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗,病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就诊。
既往史:高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史,否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况:出生于原籍,无不良生活史,无疫水接触史及疫区生活史。
22岁结婚,爱人及子女体健,家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T :℃ P :85次/分 R: 21次/分 BP:140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清,精神软。
舌淡,苔白腻,脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。
辅助检查:暂缺初步诊断:中医诊断:中风气虚血滞,脉络瘀阻新建县xxxxx院姓名:xxxxx 性别:男年龄:68岁科别:中医科床号:八床住院号:2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx,男,68岁,农民,江西新建人,右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
新建县xxxxx院入院记录姓名:xxxxx出生地:江西省新建县性别:男入院日期:2012年03月21日9时年龄:68岁记录日期:2012年03月21日11时婚姻:已婚发病节气:春分第二天职业:无病史陈述者:本人可靠民族:汉住址:新建县xxxxx主诉:右侧肢体活动不利二月现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利,伴头晕,无视物旋转,无恶心呕吐,送当地医院,当时测血压:200/100mmHg,查头颅CT示:脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。
住院经活血溶栓、降压等治疗,病情好转后出院。
现仍有右侧肢体活动不利,为求进一步康复,故来本院就诊。
既往史:高血压病史10余年。
无吸烟史。
否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史,否认药物过敏及其他过敏史。
预防接种史不详。
其他情况:出生于原籍,无不良生活史,无疫水接触史及疫区生活史。
22岁结婚,爱人及子女体健,家族遗传病史及先天性疾病史。
体格检查T :36.5℃ P :85次/分 R: 21次/分 BP:140/80mmHg发育正常,营养良好,神清,精神软。
舌淡,苔白腻,脉弦。
全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血,双侧扁桃体不大,颈软,居中,甲状腺无肿大,胸廓对称,无畸形,双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。
伸舌基本居中,右侧鼻唇沟变浅,口角无偏斜,悬雍垂基本居中,偏瘫步态,言语无明显障碍,左侧肌力Ⅴ级,右侧上肢肌力Ⅱ级,右侧下肢肌力Ⅳ-级,右上肢屈肌张力增高,右下肢伸肌张力增高,右膝腱反射亢进,双侧肢体浅感觉存在,右Babiski征阳性。
辅助检查:暂缺初步诊断:中医诊断:中风气虚血滞,脉络瘀阻新建县xxxxx院姓名:xxxxx 性别:男年龄:68岁科别:中医科床号:八床住院号:2035首次病程记录2012-03-21 09:00Am 患者xxxxx,男,68岁,农民,江西新建人,右侧肢体活动不利二月2012年03月21日9时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。
中风后遗症病历
中风后遗症是指在中风发病后,经过一段时间治疗,患者的功能仍未得到满意恢复的情况。
后遗症可能包括神志障碍、语言障碍、视觉听觉障碍、肢体麻木、肢体无力、偏瘫以及其他表现。
以下是一个中风后遗症病历的示例:
患者男性,60岁,主因“突发左侧肢体无力3个月”就诊。
患者3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体无力,无法站立和行走,同时伴有言语不清。
患者被紧急送往医院,经过检查诊断为“脑梗死”。
经过积极治疗,患者的病情稳定,但左侧肢体无力和言语不清的症状仍然存在。
现患者神志清楚,但精神状态一般,情绪较抑郁。
查体发现患者左侧肢体肌力3级,肌张力正常。
左侧巴氏征阳性。
辅助检查包括头颅CT和MRI,结果显示脑梗死病灶。
根据患者的症状和体征,诊断为中风后遗症。
治疗上采取药物治疗、康复训练和心理疏导相结合的方式。
药物治疗包括抗血小板聚集药物、改善脑循环药物等。
康复训练包括物理治疗、言语治疗和作业治疗等,以帮助患者恢复肢体功能和言语能力。
心理疏导则有助于患者调整心态,积极面对疾病。
在治疗过程中,患者和家属需要密切关注病情变化,配合医生的治疗方案,并积极参与康复训练。
同时,预防并发症的发生,如压疮、肺部感染等。
在日常生活中,患者需要保持良好的生活习惯,戒烟限酒,合理饮食,控制血压和血糖,以降低中风复发的风险。
中风患者康复病例范例1
该病例描述了一位中风患者的康复情况及治疗方案。
患者信息:男性,65岁
既往病史:高血压,糖尿病
发病情况:突发性头痛、晕倒
诊断:脑出血型中风
入院时间:2020年1月1日
康复开始时间:2020年1月10日
1.身体功能康复
物理治疗:针对肢体无力和肌肉僵硬进行物理康复训练,包括
肌肉按摩、热敷和体操等,旨在增加患者肌肉力量和柔韧性。
言语治疗:针对患者的语言障碍进行言语康复训练,包括发音练、语言理解训练和口腔肌肉训练等,旨在改善患者的语言表达能力。
吞咽治疗:针对患者的吞咽困难进行吞咽康复训练,包括肌肉
训练和饮食调整等,旨在提高患者的吞咽功能。
心理辅导:通过心理咨询和支持,帮助患者调整情绪,缓解焦
虑和抑郁情绪,提高康复效果。
家庭康复指导:提供患者和家人的康复教育,包括康复锻炼指导、饮食指导和药物管理等,旨在帮助患者家人更好地照料和支持
患者的康复过程。
通过身体功能康复、心理康复和家庭支持的综合治疗,该中风患者在短时间内取得了较好的康复效果。
康
复治疗的关键在于个体化和全面化,针对患者的具体病
情和康复需求,制定合理的治疗方案。
此病例为中风康
复提供了一个范例,可为类似病例的康复治疗提供参考。
以上病例仅作为范例参考,具体康复治疗方案应根据医生的诊断和专业意见进行调整。
中风患者大病历患者信息- 姓名:张三- 年龄:60岁- 性别:男性- 职业:退休- 所在地:北京市就诊历史- 就诊日期:2021年1月1日- 就诊医院:北京市人民医院主诉患者主诉头晕、乏力、偏瘫伴言语不清已有一周。
病史患者过去健康状况良好,无长期药物治疗史。
最近一年血压一直偏高,未积极控制。
体格检查- 血压:160/100 mmHg- 心率:80次/分钟- 神经系统检查:- 意识状态:清醒- 头部:无明显外伤- 眼睑:对光反射正常- 眼球运动:双眼活动受限- 语言:言语不清- 牵引:右上肢无力,下肢偏瘫实验室检查- 血常规:- 白细胞计数:正常- 血红蛋白:正常- 血小板计数:正常- 生化指标:- 血糖:正常- 肝功能:正常- 肾功能:正常- 影像学检查:- 脑CT:右侧中大脑动脉梗塞诊断- 主要诊断:右侧中大脑动脉梗塞- 次要诊断:高血压治疗计划- 药物治疗:- 抗血小板药物:阿司匹林,每日口服- 降压药物:卡托普利,每日口服- 改善脑循环药物:曲美他嗪,每日口服- 康复治疗:- 物理治疗:肢体功能恢复训练- 言语治疗:言语康复训练随访计划- 定期复诊:每月一次,评估病情变化和治疗效果- 生活指导:控制血压,改善饮食惯,适量运动,戒烟限酒其他注意事项- 建议患者家人监测血压,并按时服药- 建议患者遵守医嘱,按时接受康复治疗以上为患者大病历,仅供参考。
具体治疗方案还需根据医生的进一步评估和指导进行调整。
入院记录姓名:XXXX 职业:XX性别:XX 入院时间:XXXX年XXX月XX日XX时年龄:XX岁记录时间:XXXX年XXX月XX日XX时民族:汉发病节气:XX婚况:X婚病史陈述者:患者本人出生地:XXX 可靠程度:基本可靠主诉:头晕伴X侧肢体乏力X个月。
现病史:患者于X个前无明显诱因下头晕,伴X侧肢体乏力,吞咽乏力,当时于XXX治疗,诊断为“脑梗塞急性期”,经治疗后症状缓解,现患者仍偶有头晕,伴X侧肢体乏力,吞咽乏力。
入院症见:头晕,伴X侧肢体乏力,吞咽乏力,神清,纳眠可,二便调。
既往史:否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史,否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。
青霉素过敏,否认其他药物、食物过敏史。
个人史:出生、居住于韶关市,居住环境好,无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好,性情平和。
婚育史:已婚已育,配偶及儿子身体健康。
家族史:无家族遗传病史。
体格检查T:XXX°C P:XXX次/分 R:XXX次/分 BP:XXXmmHg发育正常,营养良好,体形肥胖,精神一般,面容正常,查体合作,对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染,全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏。
颈软无抵抗,甲状腺无肿大。
口唇无紫绀,咽部不红,双侧扁桃体无肿大。
气管居中,颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形,双侧呼吸运动度一致,语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音。
心前区无隆起,无震颤,心率:XX次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软,全腹无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,肾区无叩击痛,肠鸣音正常。
前后二阴未查,排泄物未见。
生理反射正常,病理反射未引出。
舌红干或胖嫩,苔白,脉沉细。
(心肾阳虚)舌质淡或有瘀点,苔薄白,脉沉细或弦细。
(气虚血瘀型)专科情况:X侧肢体活动受限,X侧肢体肌力约X级,X侧肢体肤温感觉XX,肱二头肌肌腱反射XX,膝、跟腱反射XX。
辅助检查:XXX。
入院诊断:中医:中风后遗症XXXXXX西医:脑梗塞恢复期住院医师:陈轶飞主治医师:科主任:Welcome !!! 欢迎您的下载,资料仅供参考!。
中风门诊病历书写范文姓名:[患者姓名]性别:[男/女]年龄:[X]岁。
职业:[具体职业]就诊日期:[年/月/日]主诉:左侧肢体无力[X]小时(或表述为突发左侧肢体活动不利等具体时长和表现),伴言语不清。
现病史:患者于今日上午[具体时间]在安静状态下(或描述当时正在做某事如起床时等)突然出现左侧肢体无力,上肢不能抬举,手握物不能,下肢行走拖曳,同时伴有言语含糊不清,吐字困难,但能理解他人话语。
无头痛、头晕,无恶心、呕吐,无大小便失禁。
发病后由家属急送我院就诊,急诊行头颅CT检查(结果未回报或已回报未见出血等情况)。
发病以来,患者精神稍紧张,未进食,小便正常,未解大便。
既往史:高血压病史[X]年,最高血压达[具体血压值]mmHg,规律服用[降压药物名称],血压控制情况[良好/一般/不佳];糖尿病病史[X]年,口服[降糖药物名称]或皮下注射胰岛素(具体剂型和剂量),血糖控制情况[描述控制水平];否认冠心病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病史。
否认药物过敏史。
个人史:有吸烟史[X]年,平均[X]支/日;饮酒史[X]年,平均[饮酒量,如白酒X两/日]。
婚育史:[已婚/未婚,育有子女情况]。
家族史:家族中否认类似疾病患者,否认遗传性疾病家族史。
体格检查:体温:[T]℃,脉搏:[P]次/分,呼吸:[R]次/分,血压:[BP]mmHg。
神志清楚,精神稍差,言语欠流利。
双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏。
左侧鼻唇沟变浅,伸舌左偏。
左侧肢体肌力Ⅲ级(上肢、下肢分别描述具体检查情况,如上肢不能抵抗阻力,下肢可在床上平移等),右侧肢体肌力Ⅴ级,肌张力正常。
左侧巴氏征阳性,右侧巴氏征阴性。
感觉系统检查:左侧肢体浅感觉(痛觉、触觉、温度觉)减退(具体描述减退范围和程度),右侧肢体感觉正常。
辅助检查:1. 头颅CT([检查时间]):[描述检查结果,如未见明显出血灶,建议进一步完善头颅MRI检查]。
初步诊断:1. 急性脑梗死(右侧大脑半球可能性大)2. 高血压病([分级])3. 2型糖尿病。
中风康复治疗病历
患者信息
- 姓名:XXX
- 年龄:XX岁
- 性别:XX
- 诊断日期:XXXX年XX月XX日
主诉
患者主诉是因突发性头痛、右半身无力、言语不清来院就诊。
现病史
患者突发性头痛、右半身无力、言语不清,持续时间超过2小时,家属发现后立即送往医院。
患者基本平日无任何相关疾病史,没有高血压、糖尿病等常见患病史。
既往史
患者除突发性头痛、右半身无力、言语不清的症状外,无其他
明显疾病史。
体格检查
患者入院时,神志清楚,面色苍白,卧位,语言表达异常困难。
生命体征稳定,血压为XXX/XX mmHg,心率为XX次/分钟。
神
经系统检查发现右半身肢体活动受限,肌力约为3/5,口舌活动困难。
辅助检查
1. 头颅CT(计算机断层扫描)
床旋片显示脑卒中病灶,位于左侧大脑半球的中动脉供血区,
存在脑缺血区域。
没有出血征象。
2. 脑电图(EEG)
脑电图显示脑电活动在左大脑半球受损处存在异常放电。
诊断
根据患者的病史、体格检查和辅助检查结果,我们得出以下诊断:
- 中风(脑卒中)
- 血液循环障碍引起的左侧大脑半球脑缺血区域
- 右侧肢体活动受限、言语障碍
治疗方案
针对患者中风导致的脑缺血,我们制定了以下治疗方案:
1. 药物治疗
- 抗凝治疗:使用华法林进行抗凝治疗,预防血栓的形成。
- 血管扩张剂:使用尼莫地平,有助于改善脑血流灌注。
- 营养支持:添加B族维生素、维生素C等,促进神经修复和康复。
2. 康复治疗
- 物理治疗:包括肢体康复训练、平衡锻炼和口腔康复训练,以促进患者肢体活动恢复、恢复言语能力。
- 言语治疗:通过言语训练、语音复制等方式,帮助患者恢复言语表达能力。
- 心理支持:提供心理辅导和支持,帮助患者应对康复过程中的挑战和心理压力。
随访计划
针对患者的康复治疗,我们制定了以下随访计划:
1. 一个月后:复查头颅CT,评估脑缺血情况。
2. 三个月后:复查脑电图,评估脑电活动恢复情况。
3. 六个月后:进行康复评估,评估肢体活动和言语表达能力的恢复情况。
结论
中风是导致脑缺血的常见疾病,对个体的健康产生严重影响。
针对本病例的患者,我们制定了药物治疗和康复治疗方案,并制定
了相应的随访计划,希望能够促进患者的康复恢复,提高生活质量。
以上是本次中风康复治疗病历的主要内容,供参考。